不同体位对COPD联合Ⅱ型呼吸衰竭患者经鼻高流量湿化氧疗预后的影响

施晓伟

[摘要] 目的 探討不同体位对慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）合并Ⅱ型呼吸衰竭患者经鼻高流量湿化氧疗预后的影响。方法 选取2018年1月至2021年12月于浙江省舟山医院住院治疗的COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者55例。在对症治疗的基础上，所有患者的体位依次采用仰卧位1h、侧卧位1h、恢复仰卧位1h。记录不同体位时患者的动脉血氧分压（arterial partial pressure of oxygen，PaO2）、动脉血二氧化碳分压（arterial partial pressure of carbon dioxide，PaCO2）、氧合指数（PaO2/FiO2）、经皮动脉血氧饱和度（percutaneous arterial oxygen saturation，SpO2）、平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）、心率情况。结果 侧卧位辅助通气后PaO2/FiO2、PaO2、PaCO2、SpO2均显著改善，具有统计学意义（P<0.001），恢复仰卧位后PaO2/FiO2、PaO2、SpO2改善略有下降，但差异无统计学意义（P>0.05）。患者实施侧卧位后，心率及MAP有轻微波动，但差异均无统计学意义（P>0.05）。结论 COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者给予经鼻高流量湿化氧疗时取侧卧位，能加强气体交换，缓解患者的临床症状，改善氧合，且对血流动力学无明显影响。

[关键词] 慢性阻塞性肺疾病；急性呼吸衰竭；侧卧位；经鼻高流量湿化氧疗

[中图分类号] R472      [文献标识码] A      [DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2023.16.026

Effect of different body position on prognosis of COPD patients with type Ⅱ respiratory failure treated with high flow nasal cannula oxygen

SHI Xiaowei

Department of Critical Care Medicine， Zhoushan Hospital of Zhejiang Province， Zhoushan 316000， Zhejiang， China

[Abstract] Objective To investigate the effect of different body positions on the prognosis of chronic obstructive pulmonary disease （COPD） patients with type Ⅱ respiratory failure treated with high flow nasal cannula oxygen （HFNC）. Methods A total of 55 COPD patients with type Ⅱ respiratory failure hospitalized in Zhoushan Hospital of Zhejiang Province from January 2018 to December 2021 were selected. On the basis of symptomatic treatment， all patients were placed in the supine position for 1 hour， lateral position for 1 hour， and supine position for 1 hour. Arterial partial pressure of oxygen （PaO2）， arterial partial pressure of carbon dioxide （PaCO2）， oxygenation index （PaO2/FiO2）， percutaneous arterial oxygen saturation （SpO2）， mean arterial pressure （MAP）， heart rate of patients in different body positions was recorded. Results PaO2/FiO2， PaO2， PaCO2， and SpO2 were significantly improved after assisted ventilation in the lateral position， with statistical significance （P<0.001）， and PaO2/FiO2， PaO2， and SpO2 decreased slightly after returning to the supine position， but the difference was not statistically significant （P>0.05）. The heart rate and MAP fluctuated slightly after the patient was placed in the lateral position， but the difference was not statistically significant （P>0.05）. Conclusion COPD patients with type Ⅱ respiratory failure who receive HFNC in the lateral position can enhance gas exchange， relieve clinical symptoms， and improve oxygenation without significantly affecting hemodynamics.

[Key words] Chronic obstructive pulmonary disease; Acute respiratory failure; Lateral position; High flow nasal cannula oxygen

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一种常见的以持续气流受限为临床特征的慢性疾病，常并发Ⅱ型呼吸衰竭，严重危害中老年人群的健康[1]。经鼻高流量湿化氧疗（high flow nasal cannula oxygen，HFNC）是一种新型氧疗方式，其通过鼻导管系统和空氧混合器，经过湿化和加温的气体以改善患者呼吸情况。目前，HFNC已广泛应用于急性呼吸衰竭、COPD、重症肺炎等患者，取得良好效果[2-4]。国内外指南均推荐使用HFNC[5-6]。HFNC已逐渐替代其他氧疗技术，受到重症监护病房（intensive care unit，ICU）医护人员的喜爱。但HFNC应用的舒适效果在临床上褒贬不一，使用时的舒适度受患者的病情、体位、设备等多重因素影响[6-7]。本研究通过对COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者采用不同体位氧疗，观察其各项相关指标变化，以寻求最佳体位的氧疗方式，现将结果报道如下。

1  资料与方法

1.1  研究对象

选取2018年1月至2021年12月于浙江省舟山医院住院治疗的COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者55例。其中男44例，女11例；年龄（73.56±5.54）岁。纳入标准：①符合《慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2013年修订版）》[1]中COPD的诊断标准；②患者动脉血氧分压（arterial partial pressure of oxygen，PaO2）<60mmHg（1mmHg=0.133kPa）、动脉血二氧化碳分压（arterial partial pressure of carbon dioxide，PaCO2）>50mmHg；③符合Ⅱ型呼吸衰竭诊断标准；④患者肢体健全，无偏瘫或半身瘫痪，可参与研究。排除标准：①颅内压>30mmHg或脑灌注压<60mmHg，大咯血、支气管胸膜瘘，或过去15d内进行过气管手术或胸骨切开术的患者；②平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）<65mmHg（含或不含升压药）；③深静脉血栓/静脉血栓患者；④48h内植入心脏起搏器患者；⑤骨折患者；⑥呼吸道分泌物多的患者；⑦精神障礙不能配合研究者；⑧严重心、肝、肾损害患者。本研究经浙江省舟山医院伦理委员会批准同意[伦理审批号：（2020）伦审第（286）号]。所有患者均签署知情同意书。

1.2  研究方法

1.2.1  医疗仪器  应用飞利浦Intellivue MP50多功能监护仪持续监测患者的心率、经皮动脉血氧饱和度（percutaneous arterial oxygen saturation，SpO2）、血压等；应用丹麦雷度ABL90睿逸血气分析仪进行血气分析；应用迈思高流量呼吸湿化治疗仪（型号：HUMID-BHR）进行高流量通气。

1.2.2  方法  患者均给予常规呼吸内科治疗，包括吸入支气管扩张剂及糖皮质激素、抗生素抗感染、止咳、化痰祛痰、监测生命体征等。在此基础上给予HFNC，设置初始流量为20～40L/min，温度37℃，吸入气氧浓度（fractional concentration of inspired oxygen，FiO2）30%～60%，并逐步调整，目标为修正SpO2>90%。

体位改善方案：患者先行仰卧位通气，在肢体约束和严格镇静1h后开始改变体位。根据CT扫描结果决定采用何种方式进行侧卧位通气，如双侧肺部渗出均等患者，侧卧位方向根据抛硬币正反面随机决定。若一侧渗出较多，则向渗出较少一侧侧卧，同时抬高床头15°，保持该体位，1h后恢复仰卧位通气。侧卧位通气时采用软枕托起患者臀部和腰背部，背部与床面成70°～90°。若治疗期间患者出现任何血流不稳定、烦躁、心率加快等情况，立刻恢复仰卧位通气。

1.3  评价指标

主要观察体位改变前后PaO2、PaCO2、氧合指数（PaO2/FiO2）、血流动力学指标（MAP、心率）变化。

1.4  统计学方法

采用SPSS 26.0统计软件对数据进行处理分析。计量资料服从正态分布的采用均数±标准差（）表示，两组间比较采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2  結果

2.1  不同体位通气对气体交换指标的影响

侧卧位辅助通气后PaO2/FiO2、PaO2、PaCO2、SpO2均显著改善，具有统计学意义（P<0.001），恢复仰卧位后PaO2/FiO2、PaO2、SpO2改善略有下降，但差异无统计学意义（P>0.05），恢复仰卧位后PaCO2显著低于侧卧位（P<0.05），见表1。

2.2  不同体位通气对血流动力学的影响

患者实施侧卧位后，心率及MAP有轻微波动，但差异均无统计学意义（P>0.05），见表2。

3  讨论

目前，俯卧位通气对临床的疗效已得到广泛证实，呼吸系统疾病的最新临床指南中已明确将俯卧位作为改善呼吸衰竭通气情况的一种策略[8]。但由于俯卧位通气在实际临床工作中实施较复杂，增加护理工作量和难度，在一定程度上降低实施效率。20世纪80年代早期，Remolina等[9]提出单侧肺部病变的患者可采用侧卧位改善氧合，且其效果等同于俯卧位。同时兼有护理方便、容易操作等特点。李全业等[10]将侧卧位辅助通气用于重症患者，取得良好效果。本研究结果显示，侧卧位1h后PaO2/FiO2、PaO2、PaCO2及SpO2较之前明显改善；恢复仰卧位后略有波动，但差异无统计学意义。说明侧卧位能有效改善高流量通气患者的气体交换。这与杜玲玲等[11]研究结果类似。这可能是因为体位的改变影响胸腔内压力变化，使纵隔位置发生变化。侧卧位是一种主动的自然体位，当患者处于侧卧位时，其纵隔压力全部转移到病变较轻或没有病变的肺叶，而病变较重的肺组织则较少承受压力，可使肺泡打开增加通气，同时健侧部分因压力导致部分肺泡通气减少，患者总体呈现通气增加，可改善氧合[12]。此外，重力的改变也有利于改善血液循环，进而增加通气血流比，从而改善氧合。但仍需注意的是侧卧位时间不应过长，防止纵隔过偏导致患者血压下降。

本研究结果显示，患者在改变体位前后，血流动力学指标心率和MAP均无较大变化。究其原因：重力的改变使全身血液重新分布，各个脏器血液重新灌注，再灌注过程中，心率和MAP虽有波动，但均在正常范围内，可认为实施侧卧位通气时患者是处于安全状态的[13]。

综上所述，COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者给予HFNC时，取侧卧位，能加强气体交换，缓解患者的临床症状，改善氧合，且侧卧位对血流动力学无明显影响，值得临床推广使用。

[参考文献][1] 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组. 慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2013年修订版）[J]. 中华结核和呼吸杂志， 2013， 36（4）： 255–264.

[7] HUGHES J， DOOLABH A. Heated， humidified， high-flow nasal oxygen usage in the adult emergency department[J]. Australas Emerg Nurs J， 2016， 19（4）： 173–178.