窄带成像技术指导声门型喉鳞状细胞癌内镜手术切缘范围的意义

孙贵虎 李大伟 郭爽 张冬梅 崔世会

[摘要] 目的 探討窄带成像技术（narrow-band imaging，NBI）指导声门型喉鳞状细胞癌内镜手术切缘范围的临床意义。方法 选取2018年2月至2020年2月于大连市第三人民医院就诊的喉鳞状细胞癌患者66例，所有患者术前均分别应用NBI模式与白光模式评估黏膜病变范围及病变周围细微血管形态，并确定手术切除范围；术中分别应用两种不同模式指导切除肿瘤，比较两种模式对应的冰冻病理结果，记录肿瘤复发率及并发症。结果 NBI模式的诊断符合率、敏感度、特异性、阳性预测值及切缘阴性率分别为96.9%、85.7%、97.5%、66.7%、94.5%；白光模式的诊断符合率、敏感度、特异性、阳性预测值及切缘阴性率分别为82.8%、61.5%、88.2%、57.1%、79.7%。所有患者均未出现术中或术后出血、血肿、涎腺瘘等严重并发症。1年内术后复发3例，复发率4.5%。结论 NBI模式可更准确地判断声门型喉鳞状细胞癌的手术切除范围，降低因肿瘤不完全切除而导致的局部复发风险。

[关键词] 声门型喉鳞状细胞癌；窄带成像技术；安全切缘

[中图分类号] R762      [文献标识码] A      [DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2023.16.013

Clinical significance of narrow-band imaging in guiding safe surgical margin in glottic laryngeal squamous cell carcinoma

SUN Guihu， LI Dawei， GUO Shuang， ZHANG Dongmei， CUI Shihui

Department of Otolaryngology， Dalian Third Peoples Hospital， Dalian 116000， Liaoning， China

[Abstract] Objective To investigate the clinical significance of narrow-band imaging （NBI） in guiding safe surgical margin in glottic laryngeal squamous cell carcinoma. Methods A total of 66 patients with laryngeal squamous cell carcinoma admitted to Dalian Third Peoples Hospital from February 2018 to February 2020 were selected. All patients were evaluated by NBI mode and white light mode before surgery to determine the scope of mucosal lesions and peripheral vascular morphology， and to determine the scope of surgical resection. During the operation， two different modes were used to guide tumor resection. The corresponding frozen pathological results of the two modes were compared， and the recurrence rate and complications of the tumor were recorded. Results The diagnostic coincidence rate， sensitivity， specificity， positive predictive value and negative margin of NBI mode were 96.9%， 85.7%， 97.5%， 66.7% and 94.5%， respectively. The diagnostic coincidence rate， sensitivity， specificity， positive predictive value and negative margin rate of white light mode were 82.8%， 61.5%， 88.2%， 57.1% and 79.7%， respectively. No serious complications such as intraoperative or postoperative hemorrhage， hematoma， salivary gland fistula were found in all patients. Three cases recurred within one year， and the recurrence rate was 4.5%. Conclusion NBI model can more accurately determine the scope of surgical resection of glottic laryngeal squamous cell carcinoma and reduce the risk of local recurrence due to incomplete tumor resection.

[Key words] Glottic laryngeal squamous cell carcinoma; Narrow-band imaging; Safety cut edge

喉鳞状细胞癌是常见的头颈部恶性肿瘤，其中以声门型最为常见[1]。手术是治疗喉鳞状细胞癌的重要手段，而决定手术成败的关键因素在于手术切缘的阴性率，因此，精确评估肿瘤病变范围、选取安全的肿瘤切缘成为当代耳鼻喉医生面临的重要问题[2-3]。随着医学技术的不断发展，窄带成像技术（narrow-band imaging，NBI）在检测口腔和咽部的浅表黏膜病变方面的有效性已得到证实[4]。本文探讨NBI在耳鼻喉内镜手术中对提高喉鳞状细胞癌病变切缘阴性率的价值，现将结果报道如下。

1  资料与方法

1.1  研究对象

选取2018年2月至2020年2月于大连市第三人民医院就诊的喉鳞状细胞癌患者为研究对象。纳入标准：①年龄35～80岁，不限性别；②首次发病并经病理诊断为早期声门型喉鳞状细胞癌（分期为T1N0M0期）；③同意进行手术治疗；④就诊前未进行放化疗等其他辅助治疗。排除标准：①病理诊断为其他類型的喉部恶性肿瘤、中晚期声门型喉鳞状细胞癌；②基础疾病多，身体状况较差，不能配合检查、无法耐受手术的患者。本研究共纳入患者66例，其中男40例，女26例；吸烟者56例，不吸烟者10例。本研究经大连市第三人民医院伦理委员会批准（伦理审批号：2018-KT-008），所有患者均自愿参与本研究并签署知情同意书。

1.2  方法

1.2.1  试验设备  低温等离子射频系统（EC8001-1型，哥斯达黎加ArthroCare），CO2激光系统，喉显微器械，Storz 0°及30°鼻内镜及显像系统，支撑喉镜。

1.2.2  实施方法  ①术前评估：患者仰卧头低位实施麻醉，气管插管，将支撑喉镜沿插管置入暴露声门裂，吸引器吸净咽喉腔内分泌物。开始进行内镜检查，首先应用白光模式对恶性病变部位的浅表黏膜进行观察评估，通过正常与异常的黏膜交界处微血管的不同形态确定浅表黏膜病变范围，以此定位病变的安全切除边缘大小，采集图像并记录相关临床资料；之后更换NBI模式，再次评估恶性病变部位的浅表黏膜，当发现扩张、交叉、扭曲、延伸、点状的线条状或高度破坏的血管即为正常与异常黏膜交界处的上皮内乳头状毛细血管袢（intraepithelial papillary capillary loop，IPCL），确定NBI内镜下黏膜安全切除边缘大小，采集图像并记录相关资料。②术中冰冻切取切缘：在白光模式内镜下切除肿瘤，术中冰冻切片分析手术切缘的组织学状态[5]。对即刻术中冰冻结果为切缘阳性或切缘中、重度不典型增生者，立即转换NBI模式，切除NBI模式定位下的病灶，再次送术中快速冰冻，直至切缘肿瘤细胞阴性或中、重度不典型增生细胞完全清除。术后给予抗生素4～5d，布地奈德混悬液雾化吸入7d，视情况要求患者禁声休息14d。③切缘的评定标准：切除后，黏膜切缘以最终病理结果为诊断金标准。研究所涉及切缘的病理组织学评估由2～3名病理科医生完成，阳性切缘评定标准：存在不同程度（中度/重度）异型增生或发现肿瘤细胞；阴性切缘评定标准：存在轻度异型增生或未见肿瘤细胞[6]。

1.3  观察指标

比较患者在NBI内镜与白光模式内镜指导下的手术切缘与冰冻病理结果之间的诊断符合率、特异性、敏感度、阳性预测值、切缘阴性率。

1.4  统计学方法

应用SPSS 24.0软件对数据进行统计学分析。计量资料以均数±标准差（）表示，比较采用t检验；计数资料以例数（百分率）[n（%）]表示，比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  镜下所见

内镜白光模式下可见早期声门型喉癌呈团簇样、结节样、菜花样黏膜增生性改变；NBI模式下可见病变边界黏膜表面表浅血管排列紊乱、形态迂曲及清晰的棕色斑点血管袢，见图1。

2.2  术中冰冻切片分析结果

共计冰冻病理切片128片。NBI模式的诊断符合率、敏感度、特异性、阳性预测值及切缘阴性率分别为96.9%、85.7%、97.5%、66.7%及94.5%；白光模式的诊断符合率、敏感度、特异性、阳性预测值及切缘阴性率分别为82.8%、61.5%、88.2%、57.1%及79.7%。

2.3  术后及复发情况

尽管进行了更大的切除，但患者未发生术中或术后出血、血肿、涎腺瘘等严重并发症。平均住院时间（8.1±2.3）d；没有患者因饲管或气管切开术而再入院。术后跟踪随访，所有患者戒烟戒酒，1年内术后复发3例，复发率4.5%。

3  讨论

喉癌是头颈部常见恶性肿瘤之一，由喉黏膜上皮组织病变所引起，具有较高的致残率、致死率，其中鳞状细胞癌占96%～98%[7-9]。酗酒与长期大量吸烟是本病的主要危险因素，吸烟还对术后复发率有一定影响，本研究在随访过程中严格要求患者戒烟戒酒，以保证结果准确性。

随着现代医学模式的不断进步，喉鳞状细胞癌的治疗方式不再局限于单一固定的外科手术方案，而是提倡开展既可根治肿瘤又保证患者术后生存质量的个体化手术治疗方案。研究表明，患者术后复发率与手术切缘阳性相关[10]。由此可见，合理、安全、精准切除肿物对耳鼻喉科医生是一大挑战。

普通白光纤维内镜中包括红光、蓝光和绿光3种不同波长的照明光，NBI的基本原理是通过在内镜光源前端加上窄谱滤光片，过滤掉波长最长的红光，而只释放波长相对较短的绿光（波长540nm）和蓝光（波长415nm）进行观察。绿光和蓝光的波长相对较短，穿透组织的能力较差，只能穿透黏膜表层毛细血管，但反射的光线较多，生成的图像更加清晰。蓝光和绿光恰好在血红蛋白吸收峰（400～440nm和540～570nm）吸收，从而增强NBI对黏膜表层微血管的细微观察。NBI作为一种新兴的内镜技术，早期多用于消化道疾病的临床研究，对早期食管癌、胃癌等疾病的诊断具有显著优势[11-15]。近年来，NBI逐渐应用于耳鼻喉科疾病的临床诊断[16-18]。早期的喉部恶性病变通常表现为黏膜上皮的微血管膨胀、迂回等异常，逐渐发展为IPCL。倪晓光[19]采用NBI进行临床研究，根据IPCL在NBI模式下的形态变化将喉部病变分为5种类型。吴俊华等[20]研究提示NBI模式较白光模式能更早、更准确地检出病灶所在。岳振忠等[21]研究进一步证实NBI在喉部肿瘤诊断中的优越性，对早期喉癌的诊断具有重要意义。

本研究发现，NBI模式下肿瘤边界明显，这是因为NBI可过滤掉红光干扰，减少组织反光，清晰显示表面微小毛细血管形态及肿物周围血管形态的变化，并对肿物周围血管变异范围进行评估，精准定位肿瘤，达到切缘阴性的效果。与白光模式相比，NBI模式在判断病变范围方面更具优势。本研究结果显示NBI模式的手术切缘阴性率高于白光模式，大大提高手术全切率，且NBI模式可提升细微病变的检出率，使肿物的切除更干净、更精准，达到降低术后复发率的目的。

综上所述，NBI模式可更准确地判断声门型喉鳞状细胞癌的手术切除范围，降低因肿瘤不完全切除而导致的局部复发风险。

[参考文献][1] LIN H W， BHATTACHARYYA N. Staging and survival analysis for nonsquamous cell carcinomas of the larynx[J]. Laryngoscope， 2008， 118（6）： 1003–1013.

[7] 张翔， 庄瑞. 个体化选择治疗对晚期喉癌患者远期生存率影响的临床研究[J]. 癌症进展， 2018， 16（2）： 202–205， 229.