超声极速成像技术对IgA肾病患者不同中医证型颈动脉脉搏波的比较分析

留碧丽 单悦 姚春 夏文霞 李敏

[摘要] 目的 探討IgA肾病患者不同中医证型颈动脉脉搏波的差异。方法 选取2019年7月至2022年4月于浙江中医药大学附属杭州市中医院就诊的IgA肾病患者160例及同期健康体检者50例为研究对象，测定其颈动脉内膜中层厚度（intima-media thickness，IMT）、收缩期开始时脉搏波传导速度（beginning of the systole-pulse wave velocity，BS-PWV）、收缩期结束时脉搏波传导速度（end of the systole-pulse wave velocity，ES-PWV）及实验室相关生化指标，比较各组间的差异。结果 IgA肾病患者的中医证候以肾虚证最常见；各组研究对象的年龄、体质量、体质量指数（body mass index，BMI）、吸烟、收缩压、舒张压、血红蛋白、低密度脂蛋白、血肌酐、尿素氮、血尿酸、估算肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）比较，差异均有统计学意义（P<0.05）；各中医证型组患者的IMT、BS-PWV、ES-PWV均显著高于对照组（P<0.05）；Pearson相关性分析结果显示，BS-PWV与年龄、BMI、收缩压、超敏C反应蛋白、血肌酐、尿素氮、血尿酸均呈正相关（P<0.05），与eGFR呈负相关（P<0.05）；ES-PWV与年龄、BMI、收缩压、超敏C反应蛋白、血肌酐、尿素氮、血尿酸均呈正相关（P<0.05），与血红蛋白、eGFR均呈负相关（P<0.05）。结论 超声极速成像技术能够早期、简便、准确地反映IgA肾病患者血管弹性功能变化，溺毒证患者发生动脉硬化的危险更大。

[关键词] IgA肾病；中医证型；脉搏波；动脉硬化；相关性

[中图分类号] R445.1      [文献标识码] A      [DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2023.16.010

Comparative analysis of carotid pulse wave between different TCM syndrome types in patients with IgA nephropathy by ultrafast ultrasound

LIU Bili， SHAN Yue， YAO Chun， XIA Wenxia， LI Min

Department of Ultrasound， Hangzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine Affiliated to Zhejiang Chinese Medical University， Hangzhou  310007， Zhejiang， China

[Abstract] Objective To investigate the difference of carotid pulse wave among different TCM syndrome types in IgA nephropathy patients. Methods A total of 160 patients with IgA nephropathy who received treatment in Hangzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine Affiliated to Zhejiang Chinese Medical University from July 2019 to April 2022 and 50 healthy subjects who underwent physical examination during the same period were selected as the study objects. Intima-media thickness （IMT）， beginning of the systole-pulse wave velocity （BS-PWV）， end of the systole-pulse wave velocity （ES-PWV） and laboratory biochemical indexes were compared. Results Kidney deficiency syndrome was the most common TCM syndrome in IgA nephropathy patients. There were statistically significant differences in age， body weight， body mass index （BMI）， smoking， systolic blood pressure， diastolic blood pressure， hemoglobin， low density lipoprotein， serum creatinine， urea nitrogen， blood uric acid and estimated glomerular filtration rate （eGFR） in each group （P<0.05）. The IMT， BS-PWV and ES-PWV of all TCM syndrome groups were significantly higher than those of control group （P<0.05）. Pearson correlation analysis showed that BS-PWV was positively correlated with age， BMI， systolic blood pressure， hypersensitive C-reactive protein， serum creatinine， urea nitrogen and serum uric acid （P<0.05）， and negatively correlated with eGFR （P<0.05）. ES-PWV was positively correlated with age， BMI， systolic blood pressure， hypersensitive C-reactive protein， serum creatinine， urea nitrogen and serum uric acid （P<0.05）， and negatively correlated with hemoglobin and eGFR （P<0.05）. Conclusion Ultrafast ultrasound technology can reflect the changes of vascular elastic function in IgA nephropathy patients in an early， simple and accurate manner， and patients with urinary poison syndrome have a greater risk of arteriosclerosis.

[Key words] IgA nephropathy; TCM syndrome type; Pulse wave; Arteriosclerosis; Correlation

IgA肾病指肾小球系膜区以IgA为主的免疫球蛋白沉积为病理特征的一类肾小球疾病，是导致终末期肾病最常见的原因之一[1]。研究表明，IgA肾病患者发生心血管疾病的概率是普通人群的5～8倍，中晚期心血管损害是IgA肾病患者高致死率的主要原因之一[2]。代谢异常和微炎症状态是IgA肾病的常见病理变化，IgA肾病常伴随血管内皮功能障碍，导致血管弹性改变，进一步加速动脉粥样硬化发展[3]。中医学“心肾相交”理论也说明IgA肾病与动脉硬化密切相关[4]。因此，尽早发现IgA肾病患者颈动脉弹性的变化有利于减缓血管损害进程。中医药在治疗IgA肾病方面具有显著效果，其辨证论治是治疗的核心理念，治疗方案随中医分型而有所区别[5]。目前IgA肾病分型主要依靠有经验的中医师根据望闻问切确定，缺乏标准化和客观化的分型数据。脉搏波传导速度是反映动脉弹性的金标准，超声极速成像技术是近年快速发展的一种新技术，可准确检测颈动脉脉搏波传导速度，早期评价动脉的弹性程度[6]。本研究基于超声极速成像技術，探索其相关指标与IgA肾病中医分型的相关性，为临床诊疗提供客观化依据。

1  资料与方法

1.1  一般资料

选取2019年7月至2022年4月于浙江中医药大学附属杭州市中医院就诊的IgA肾病患者160例，其中男74例，女86例，年龄20～81岁，平均（49.5±16.2）岁。纳入标准：①行肾脏穿刺确诊为IgA肾病；②原发性IgA肾病，排除继发性因素，且中医辨证分型明确者。排除标准：①合并严重的心血管疾病，包括冠心病、心力衰竭、重度瓣膜关闭不全及狭窄、外周动脉管腔重度狭窄等；②严重肝脏疾病、恶性肿瘤、类风湿疾病患者；③意识不清不能配合检查者；④颈动脉走形扭曲、颈动脉斑块形成者。另选取同期健康体检者50例纳入对照组，其中男22例，女28例，年龄24～79岁，平均（46.1±16.7）岁。所有研究对象均自愿参与并签署知情同意书。本研究获浙江中医药大学附属杭州市中医院医学伦理委员会批准（伦理审批号：2020KY119）。

1.2  仪器与方法

1.2.1  超声检查方法  采用具有超声极速成像技术的彩色多普勒超声诊断仪（法国声科SuperSonic Imagine Aixplorer），配备SL10-2探头，探头频率2～10MHz。受检者平卧位，头部居中，根据《血管超声检查指南》[7]行双侧颈动脉常规超声检查，选取颈总动脉管壁清晰平直段测量颈总动脉内膜中层厚度（intima-media thickness，IMT）。取样框选定后系统自动跟踪，用两条虚线表示颈动脉内膜和中膜线，并计算该区域的平均IMT，重复3次，取平均值。选取上述感兴趣区，嘱患者屏气5s，图像稳定后切换至超声极速成像模式，系统自动描线并计算颈动脉收缩期开始时脉搏波传导速度（beginning of the systole-pulse wave velocity，BS-PWV）和收缩期结束时脉搏波传导速度（end of the systole-pulse wave velocity，ES-PWV），标准差≤1.0m/s的数据合格可用。同一颈总动脉重复测量至少3次，分别记录并取平均值作为最终值。

1.2.2  资料收集  ①收集研究对象的一般资料：性别、年龄、身高、体质量、体质量指数（body mass index，BMI）、收缩压、舒张压；②实验室资料：血红蛋白、血糖、超敏C反应蛋白、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、总胆固醇、三酰甘油、估算肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）、血肌酐、血尿酸、尿素氮；③超声资料：颈动脉平均IMT、BS-PWV、ES-PWV等。

1.2.3  中医辨证分型  参照文献[8]进行辨证分型：分为肾气阴两虚证（肾虚组），肾络瘀痹证（瘀痹组），风湿扰肾证（风湿组），肝风内动证（肝风组），溺毒内留证（溺毒组）五型。

1.3  统计学方法

使用SPSS 23.0软件对数据进行统计分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，比较采用独立样本ｔ检验；计数资料以例数（百分率）[n（%）]表示，比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。计量资料相关性采用Pearson或Spearman相关性分析。

2  结果

2.1  各组研究对象的一般资料比较

160例IgA肾病患者根据证型不同分为肾虚组51例，风湿组34例，肝风组34例，瘀痹组23例，溺毒组18例。各组研究对象的年龄、体质量、BMI、吸烟、收缩压、舒张压等一般资料比较，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2  各组研究对象的实验室指标比较

各组研究对象的血红蛋白、低密度脂蛋白、血肌酐、尿素氮、血尿酸、eGFR比较，差异均有统计学意义（P<0.05）；而超敏C反应蛋白、空腹血糖、三酰甘油、总胆固醇、高密度脂蛋白比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表2。

2.3  各组研究对象的颈总动脉IMT、BS-PWV、ES-PWV比较

各证型组患者的IMT、BS-PWV、ES-PWV均显著高于对照组（P<0.05），各组间IMT比较，溺毒组>瘀痹组>肝风组>风湿组>肾虚组；各组间BS-PWV比较，溺毒组>风湿组>瘀痹组>肾虚组>肝风组；各组间ES-PWV比较，溺毒组>瘀痹组>肝风组>风湿组>肾虚组，见表3。

2.4  BS-PWV、ES-PWV与各因素的Pearson相关分析

Pearson相关性分析结果显示，BS-PWV与年龄、BMI、收缩压、超敏C反应蛋白、血肌酐、尿素氮、血尿酸均呈正相关（P<0.05），与eGFR呈负相关（P<0.05）；ES-PWV与年龄、BMI、收缩压、超敏C反应蛋白、血肌酐、尿素氮、血尿酸均呈正相关（P<0.05），与血红蛋白、eGFR均呈负相关（P<0.05），见表4。

3  讨论

IgA肾病是亚太地区人群常见的原发性肾小球肾炎，通常病情呈慢性进行性发展，约30%的患者经过10～20年可进展为终末期肾病，并伴发一系列心血管疾病并发症，最终导致死亡[9]。动脉粥样硬化是心脑血管疾病的病理生理学基础，而动脉弹性功能下降是动脉粥样硬化的前期变化，可作为动脉粥样硬化早期的检测指标[10]。超声极速成像是最新的无创检测动脉弹性功能的技术，可在血管发生形态结构改变之前早期评价血管动脉硬化的程度[11]。

本研究发现IgA肾病的中医证候以肾虚证最常见，其次为风湿证、肝风证，这与繆建霞等[12]研究一致。中医各证型组与对照组在年龄、体质量、BMI、吸烟、收缩压、舒张压、血红蛋白、低密度脂蛋白、血肌酐、尿素氮、血尿酸、eGFR比较，差异均有统计学意义，且BS-PWV、ES-PWV与年龄、BMI、收缩压、超敏C反应蛋白、血肌酐、尿素氮、尿酸均呈正相关，与eGFR呈负相关。其中吸烟、年龄是影响脉搏波传导速度的独立相关因素，吸烟可引起血管内皮活性物质失调，促进动脉硬化的发生发展。随着IgA肾病患者年龄的增大，机体血管弹性组织发生退行性改变并逐渐消失，最终为胶原组织所取代，从而导致动脉顺应性下降[13]。肥胖与高血压相互联系，两者可相互作用，在加重IgA肾病患者肾脏损害中扮演重要角色。血压过高增加血流对血管壁的冲击，损伤血管内膜，内皮功能受损后，血液中的脂质更加容易在血管壁沉积，促进动脉硬化。本研究结果与李宏波等[14]研究结果相一致。低密度脂蛋白是血清总胆固醇的主要载体，当血浆低密度脂蛋白水平升高时，可向动脉内膜迁移，动脉内膜处的低密度脂蛋白受动脉内膜细胞产生的氧自由基及代谢中间产物的影响，极易发生氧化而形成氧化低密度脂蛋白，促进动脉硬化的发生[15]。研究显示高尿酸血症是动脉硬化导致动脉僵硬度增加的重要危险因素[16]。本研究发现血尿酸水平与BS-PWV、ES-PWV呈正相关，提示血尿酸水平与动脉僵硬度关系密切，当出现高尿酸血症时，尿酸盐结晶易析出沉积于血管壁，促进白细胞对内皮细胞的黏附，激活体内单核细胞趋化蛋白等一系列炎症因子，损伤血管内膜，促进和加重动脉硬化。本研究发现eGFR与BS-PWV、ES-PWV呈负相关，随着eGFR水平的降低，酸碱平衡失调、电解质代谢紊乱等损害动脉弹性，使其扩张性降低，僵硬度增大，这与沈碧潇等[17]研究一致。

本研究结果显示，各中医证型组患者的颈动脉IMT、BS-PWV、ES-PWV均高于对照组，溺毒组最显著，其次为瘀痹组、肝风组。分析原因：溺毒组患者的肾脏病理活动性指标较高，往往出现在疾病后期并伴随其他证候，肝风组和溺毒组患者的瘀浊证候更为严重，血压更高、肾功能下降更明显，且肾间质血管动脉硬化及纤维素样坏死发生率也更高。血管结构发生明显变化之前，血管壁顺应性已降低，管壁弹性功能下降，即已有动脉硬化的早期结构改变。研究显示IgA肾病患者动脉系统改变主要为动脉扩张，其次是动脉壁增厚，这些变化与动脉弹性密切相关。本研究发现与BS-PWV相比，ES-PWV对血管壁弹性变化更为敏感，是较好的动脉硬化预测因子，与Zhu等[18]研究結果一致。究其原因：在技术方面，区域ES-PWV比BS-PWV估算更准确；ES-PWV代表收缩期动脉僵硬度，对年龄等相关疾病引起的动脉僵硬度变化更敏感。

综上，超声极速成像能快速直接测量颈动脉弹性参数，使动脉硬化辨证论治在微观领域逐渐清晰，为中医学对IgA肾病患者动脉硬化的进一步研究和临床辨证论治打下基础。

[参考文献][1] JIN G， LIANG Y， YAN X， et al. Association between the ACYP2 polymorphisms and IgAN risk in the Chinese Han population[J]. Kidney Blood Press Res， 2019， 44（4）： 810–822.

[2] JARRICK S， LUNDBERG S， SUNDSTR?M J， et al. Immunoglobulin A nephropathy and ischemic heart disease： A nationwide population-based cohort study[J]. BMC Nephrol， 2021， 22（1）： 165.

[13] XIE J， LV J， WANG W， et al. Kidney failure risk prediction equations in IgA nephropathy： A multicenter risk assessment study in Chinese patients[J]. Am J Kidney Dis， 2018， 72（3）： 371–380.