门诊西药房窗口退药问题及对策探讨

□ 颜巧妍YAN Qiao-yan 屈统友QU Tong-you 朱珊珊ZHU Shan-shan

Although it is stipulated in principle that drugs can't be returned after being issued in outpatient pharmacies of medical institutions, the phenomenon of drug return has always existed because of some force majeure factors. The process of drug withdrawal is likely to cause drug quality problems, increase workload and bring inconvenience to patients. This paper analyzes the common causes of drug refund and discusses relevant countermeasures to reduce this phenomenon.

国家食品药品监督管理局2011年10月印发的《医疗机构药品监督管理办法(试行)》规定，医疗机构内的药品必须加强监督管理，健全药品质量保证体系，强化药品质量意识，保障人民群众用药安全[1]。医院在药品管理、养护上制定了相关管理制度，并采取了必要的控温、防潮、避光等保障药品质量等措施。基于对药品质量的要求，对于从门诊药房已配发的药品，原则上不允许患者退费退药，但因为一些特殊原因，退药现象一直存在，而配发后药品储存环境未知，以及退回药品来源的不确定性都会带来药品质量隐患[2]。减少门诊窗口退药，保障用药安全是药品管理的重要内容，同时也能有效减少患者不便，减轻门诊药房工作量，提升窗口服务质量。

资料情况

统计医院HIS系统中2022年第一季度(1—3月)门诊西药房退费药品的记录明细，以及记录的退费原因，对退药情况进行归纳分析，结果见表1。通过1—3月门诊药房退药记录，分析退药原因，找寻相应对策来减少这一现象。

表1 门诊药房退药原因

门诊退药常见原因

1.患者因素

1.1 患者主观不想服用该药品。一些药品比如异维A酸软胶囊，因强致畸性，育龄期妇女或其配偶在开始服用异维A酸治疗前3个月、治疗期间及停药后3个月内应采用有效的避孕措施，在患者无法保证安全性或者有备孕需求的情况下对此类药品进行退药。

1.2 患者因无法完成相关检查需退还药品。通过门诊药房发出的检查辅助用药基本为泻药、造影剂、镇静类药品，患者因时间或其他因素无法完成相关检查如结肠镜、增强CT等检查，需对此类药品进行退药。

1.3 患者家中已有较多该药品。对于一些长期服用多种药品的患者，因每次配药对药品剂量换算后开具的数量都有不同，有时候会因为前几次配药数量仍有多余，家里留有该药品过多而需要退药等。

2.药品因素

2.1 药品错开。一些专科用药如治疗甲状腺功能亢进的药物，患者就诊时希望医生开具续用药品丙硫氧嘧啶片，但医生习惯性根据用药习惯开具了甲巯咪唑片，需要退药重开。还有一少部分因为药名的相似，医生开错药品，诊断与适应症不符，需退药重开。

2.2 换药。有些药品在长期使用过程中需要对一些功能检验指标进行监测，在不利于药品使用的情况下需暂停用药或换药，需要退药。如利伐沙班片，在使用过程中需对肾功能进行监测，针对不同疾病，分情况在CrCl<30mL/min或CrCl<15mL/min的患者中禁用利伐沙班，在患者肾功能情况不佳时需要对利伐沙班停药或换药处理，则需要退还已取药品。

2.3 用药重复。患者当天通过两个或以上不同科室医生就诊，医生均认为需要开具某类药品，如不同医生同时开具了非甾体类抗炎药——艾瑞昔布片跟塞来昔布胶囊，在付费时不同医生所开药品都统一收费，造成用药有重复[3]，需要退药。

2.4 与既往用药存在相互作用。这个原因一直是关注用药安全中的重难点，因为患者不是同时取药，药师容易忽略查看患者既往已有的药品。如多潘立酮片与胺碘酮片都容易导致QT间期延长，若两者合用风险更大，多潘立酮说明书禁忌症中也禁止其与酮康唑口服制剂、红霉素或其他可能会延长QTc间期的CYP3A4酶强效抑制剂(例如：氟康唑、伏立康唑、克拉霉素、胺碘酮、泰利霉素)合用。在药师发药界面能查看患者在本医疗机构内的周期用药，若患者既往长期一直服用胺碘酮片，今天开具一盒多潘立酮片，药师发现后应与临床医生沟通，需更换多潘立酮，退药重开。

2.5 药品不良反应。服用药品后产生了药物相关不良反应，需停用余下药品，通过医生提交不良反应报告后，患者可对余下药品进行退费退药处理。

3.医保因素

3.1 医保违规。因违反医保开药限制[4]，减少因医保违规扣费情况，需退药处理。

3.2 特殊病种。我市目前已增加23种疾病可纳入基本医疗保险门诊特殊病种管理，为方便患者，医院内增设多个自助机，有挂号、缴费、取报告单等多个功能方便患者就近使用，但因自助机系统存在一定的局限性以及系统的漏洞，经常会出现特殊病种患者医药费未报销成功或报销比例失误现象。医生开具处方时漏选特殊病种等原因也会导致报销费用错误，患者需先退药再重新开具。

3.3 自费转医保。与特殊病种类似，需要自费转医保的药品均需要患者先退药再重新开具。

减少退药的对策措施

通过对以上患者退药常见原因的分析，医院药学部提出了针对性的改进对策。

1.检查辅助用药统一领取。患者检查用药中，除泻药需带回家提前服用，其他造影、镇静类等辅助药品均无需患者领取，直接在相应科室设置科室备药三级库房，科室人员根据收费凭条在患者使用后统一至药房申领。水合氯醛镇静类药品，则由药房发放用药说明单，由护士根据用药说明单按剂量使用备药，减少患者直接领取高危辅助类药品的风险，既方便患者又保障安全，且可以减少检查类药品退药问题。

2.窗口药师加强发药沟通。针对一些特殊的药品，需要特别关注的，窗口发药药师应向患者或家属交代用药注意事项，特别是妊娠哺乳妇女、备孕人群、儿童、老年患者等，有特殊储存要求的药品应与患者交代清楚。发药沟通过程中若患者认为有存在与实际情况不符的情况，可先与开药医生进行沟通，对药品进行确认，并明确是否需要更换药品，异议药品可先暂存药房，减少后续退药。

3.对患者有疑义的药品，暂缓取药，沟通协调无误后再发放。对于续用或长期用药患者，在看到药盒时有时会发现与家中所服用药品不同或者开药数量存在错误，存在疑义时，为避免窗口拥堵，可引导患者至用药咨询窗口，由咨询药师询问后，电话联系医生沟通相关情况，确定最佳以及对患者最方便的方案。若结果与之前医嘱不同，则药品无需发放，减少退药问题，也体现了以病人为中心的服务理念，增加用药咨询窗口也可以在高峰期减轻窗口压力，提升窗口服务满意度。

4.信息化前置审方系统的医嘱审核。有些患者取完药回医生处咨询的时候才发现问题而需要退药，风险是比较大的。医院通过前置审方系统对处方进行收费前的审核，可以在极大程度上拦截一些不合理处方，进行提前干预。如药品与诊断不符、重复开药、用药禁忌、肝肾功能问题等都可以通过审方系统规则库进行提醒。医院审方为机审加人工审核的模式，机审依赖于审方系统的功能规则库，针对出现较多的问题，还可以不断对其进行升级完善，力求满足处方审核需要。如肝肾功能指标分级管理，针对检验结果中肝肾功能指标的数值，设置不同的级别提示，对长期使用需要监测肝肾功能情况来调整剂量或停药的药物开具可带来极大的帮助。从以往只能针对单张处方判断用药合理性，到可以判断同一医生不同处方间的合理用药问题，再到现在能关联不同医生开药之间的相互作用与重复用药，极大地改善了药品审核质量。医生在工作站开具药品时，若有规则触发，能直接提醒医生注意，在保障患者合理用药的基础上，也进一步减少了因药品相关错误所造成的退费。如患者当日在医院开具了帕罗西汀片，第二天或后续过来问诊时医生需开具司来吉兰片，在保存司来吉兰医嘱时，审方系统规则会直接提醒医生：帕罗西汀禁止与单胺氧化酶抑制剂合用，来提醒医生进行药物的更换。通过规则设置，可以将因帕罗西汀的使用时效设置为治疗结束后14天，使医生为患者开具单胺氧化酶抑制剂时得到提醒，减少退药风险。

5.医生工作站加入医保警示信息。在医生工作站加入医保信息警示插件，由医保办人员进行医保付费政策设置，在医生开具医保药品时，给予医生提示，如成人开具儿童剂型药品、为30岁成人开具孟鲁司特钠咀嚼片时会给予弹框提醒，有效减少医保目录药品违规开具造成的退药问题。同时在开药数量上提醒医生，减少因超过医保用药天数造成的退药。

6.简化自费转医保流程。之前自费药品转医保需要将所取药品全部退回药房再重新开具一样的处方，后将流程简化，患者至窗口表明退药原因是转医保时，由药房工作人员电话联系收费处，让患者在窗口等候，确认药品名称和数量后，收费处联系医生重新开具处方，将之前处方费用退回患者卡内，再重新医保付费程序，药房重新打印取药单后送至窗口，再次核对患者手中的药品名称和数量后，告知患者，减少了因医保报销引发的退药。

讨论

实施改进后的减少退药对策，在很大程度上减少了西药房窗口的退药现象，退药数量从2022年1—3月的1330人次下降到7—9月的752人次，退药情况得到了明显改善。对于对储存环境有极高要求的药品，如需要冷藏、遮光等药品，医院制定了相关政策禁止退药[5]，因为在药品发出后到退回的这段时间，无法保证药品是否在符合储存环境的情况下储存，对药品质量能以保证，大多数患者在沟通协调下也能对医院的工作表示理解。

虽然通过以上措施减少了门诊退药，但依然不能完全避免，退药问题尚需要医院持续关注。在必须退药的情况下，医院采取了改进措施以方便患者和药房后续工作，如医院之前发放药品时是将用药说明卡标签贴在药盒上，之后改为纸质用药说明单随药品发放，不仅用药信息提醒更加完善，在发生退药时也不会存在标签黏连药盒影响二次销售的情况。此外，门诊药房增设了退药窗口，退药的药品由专人负责处理，核对、查看药品包装是否完整，药品外观、性状是否改变等，一定程度上保证了退药药品的质量。

通过对门诊药房退药问题的分析，医院制定了针对性的改进策略，最大限度地保证了患者用药安全。