孕产妇分级诊疗制度对孕妇首诊选择及影响因素

□ 刘杨LIU Yang 翟洪波ZHAI Hong-bo

Objective To analyze the influencing factors of pregnant women's choice of first visit under the graded diagnosis and treatment system. Methods A total of 14,253 pregnant women from 2017 to 2021 in Lin 'an District, Hangzhou were selected,and a questionnaire was used to investigate the choice of first visit and its influencing factors. Results The level of medical technology was the most important for pregnant women to choose their first visit. Univariate analysis showed that pregnant women under the age of 35, with a bachelor's degree or above, new rural cooperative medical insurance, no basic diseases,and knowledge of graded diagnosis and treatment were more willing to choose secondary medical institutions than tertiary medical institutions.(p<0.05)Multivariate analysis showed that age, education level, medical insurance category, whether or not having the basic diseases, and the knowledge of graded diagnosis and treatment were the factors influencing the choice of first visit for pregnant women (OR=5.068, 4.491, 4.446, 5.028, 3.543, p<0.05). Conclusion The level of medical technology is the most important choice for pregnant women's first visit. Age, education level, medical insurance category, whether or not having basic diseases and the knowledge of graded diagnosis and treatment have significant influence on the choice of first visit for pregnant women.

分级诊疗制度首先按照病情的轻重缓急和治疗的难易程度对患者进行分级，然后由不同级别和服务能力的医疗机构按照疾病种类及病情变化进行诊疗和转诊，达到合理利用医疗资源的目的，同时引导患者合理就医，使其享受更加充分的治疗[1-2]。了解患者对首诊医疗机构的选择及其影响因素，不仅有利于分级诊疗制度的完善，还有利于医疗机构为患者提供针对性的医疗服务[3-4]。随着生育政策的放开，我国高龄孕产妇比例有所增加，孕妇对分娩就医的需求呈多元化发展，对医疗机构来说，住院分娩、危重孕产妇的救治等任务进一步加重，给妇幼健康服务带来了新的挑战[5-6]。由于孕妇生理和心理上的特点，在选择首诊医疗机构时，易受到主客观多方面因素的影响，而医疗机构的选择对于母婴安全具有重要意义[7]。目前，国内尚无研究深入分析孕妇首诊选择的影响因素，为了解分级诊疗制度对孕妇首诊选择的影响，以合理配置助产机构医疗资源，本研究以杭州市临安区2017—2021年就诊的14253例孕产妇为研究对象，重点分析了孕妇首诊选择的影响因素。

资料和方法

1.一般资料。选取杭州市临安区2017—2021年就诊的14253例孕产妇为研究对象，采用问卷调查孕妇首诊选择医疗机构情况及影响因素。纳入标准：(1)所有孕妇均经B超检查确诊；(2)孕12周及以上者；(3)具备认知能力，能配合完成研究者。排除标准：(1)因辅助生殖技术怀孕的孕妇；(2)患有精神类疾病者；(3)存在认知障碍或言语、听力障碍者。

2.方法。本研究采用问卷调查形式对14253例孕妇进行评估，调查人员将调查的形式、内容以及研究目的提前告知孕妇，待孕妇同意后，向其发放问卷，调查完毕后由调查人员统一收回。实际发放问卷14253份，回收14066份，有效回收率为98.69%。

问卷内容包括：(1)孕妇首诊选择时考虑因素的重要性，主要是对距离远近、交通便利、就医环境、医院等级、医护服务态度、医疗技术水平、医保报销的考虑。(2)孕妇首诊选择医疗机构的等级，分为二级和三级。(3)孕妇基本情况，包括年龄、居住地、婚姻状况、受教育程度、月收入、医保类别、是否合并基础疾病、分级诊疗知晓情况。

3.统计学方法。使用SPSS 24.0软件分析处理数据，p<0.05表示差异有统计学意义。用[n(%)]表示计数资料，进行χ2检验。

结果

1.孕妇首诊选择时考虑因素的重要性。孕妇首诊选择时考虑的最重要因素为医疗技术水平，占比为98.48%，其次为医护服务态度、就医环境，对于距离远近、交通便利、医院等级、医保报销则不太看重，具体分布见表1。

表1 孕妇首诊选择时考虑因素

2.孕妇首诊选择的单因素分析。14066例孕妇中有6302例首诊选择二级医疗机构，占比为44.80%，其余7764例首诊选择三级医疗机构，占比为55.20%。单因素分析结果显示，孕妇首诊选择二级医疗机构中年龄≤35岁、大学本科及以上、新型农村合作医疗保险、未合并基础疾病、了解分级诊疗情况的占比大于三级医疗机构，差异有统计学意义(p<0.05)，见表2。

表2 孕妇首诊选择的单因素分析[n(%)]

3.孕妇首诊选择的多因素Logistic回归分析。多因素Logistic回归分析结果显示，年龄、受教育程度、医保类别、是否合并基础疾病、分级诊疗知晓情况为影响孕妇首诊选择的因素(OR=5.068、4.491、4.446、5.028、3.543，p<0.05)，见表3。

表3 孕妇首诊选择的多因素Logistic回归分析

讨论

随着医药卫生体制改革的不断深入，推行分级诊疗制度成为重中之重，尤其在全面二孩政策的实施下，高龄产妇比例逐年上升，孕妇在妊娠期间易受多种因素的影响而发生高危妊娠，若无法进行及时有效的处理，极易造成母婴死亡，因此，对孕产服务实行分级诊疗管理，对于孕产妇保健及新生儿安全具有重要意义[8-9]。

我国根据医院规模、人才技术力量等将医疗机构分为三级，其中一级医疗机构指卫生院和基层医院，其直接向社区提供预防、医疗、保健、康复服务，其功能主要为在社区管理常见病并对急危重症做好转诊工作，协助高层次医院合理分流患者。二级医疗机构指地区性医院，其可跨社区提供医疗卫生服务，其功能主要为参与指导监测高危人群，接受一级医疗机构的转诊，对一级医疗机构进行业务指导和科研教学等。三级医疗机构指综合性医院，其可跨地区、省、市以及向全国范围提供医疗卫生服务，其功能主要为提供专科医疗服务，解决急危重症和疑难杂症，接受二级医疗机构的转诊，对一级、二级医疗机构进行业务指导和人才培训等[10-11]。

本研究以杭州市临安区2017—2021年就诊的14066例孕产妇为研究对象，对其首诊选择时的考虑因素进行重要性划分发现，医疗技术水平是孕妇首诊选择时最看重的条件，这是因为孕妇怀孕期间较为敏感，压力主要来自于确保母子平安，故其主观上会选择经验丰富、专业技能优质的医疗机构来保障孕产安全[12-13]。在本研究中，6302例孕妇首诊选择二级医疗机构，占比为44.80%，其余7764例首诊选择三级医疗机构，占比为55.20%，相较于苏玉云等[14]研究结果，基层诊疗选择比例明显增加，这可能是分级诊疗制度的实施对孕产妇管理的影响体现。

在本研究中，年龄、受教育程度、医保类别、是否合并基础疾病、分级诊疗知晓情况为影响孕妇首诊选择的因素，对其中原因进行分析发现：(1)孕妇年龄越大，妊娠并发症越多，出现剖宫产指征的可能性也随之增加，基层医疗机构可能无法应对复杂局面，提示应加强孕前保健，避免高龄初产，同时完善高危孕妇的双向转诊体系，充分调动二级医疗机构的产科资源。(2)孕妇受教育程度越高，接受分娩的教育也越多，而受教育程度低的孕妇不能正确认识妊娠的并发症的严重性及危害，对于医疗环境和医师水平有着盲目追求，认为只有到三级医疗机构才能得到更好的救治，提示应加强基层医疗机构宣传，提高医疗水平，改善医疗设施，为孕妇提供更细致的指导及治疗。(3)拥有稳定工作的城镇居民具备一定的经济能力，同时医疗保险可以为其分担一部分医疗费用，因而倾向于寻求高诊疗水平的医疗服务，而乡村居民多需考虑经济负担，更倾向于选择基层医院。(4)合并基础疾病的孕妇较多选择综合性医疗机构，这是因为基层医疗机构设施配备不全，医护人员技术欠缺，而三级医疗机构能够为其提供更精准的医疗服务。(5)对分级诊疗制度有所了解的孕妇倾向于选择基层医院，但目前多数居民只是较为浅显地知晓分级诊疗制度，并不完全相信基层医院能够完美解决自身疾病，一定程度上也说明了当前分级诊疗的宣传力度并不够，居民对该制度的理解也不到位[15-16]。

针对上述问题，今后在分级诊疗制度的实施中应注意以下几方面：(1)地方各级卫生健康行政部门应协调地方政府，加大对基层医疗机构的帮扶力度，三级医院医生下沉业务帮扶。(2)提升基层医务人员的技术水平，增强城乡居民对基层医疗机构诊疗水平的信任。(3)利用互联网等途径加强对健康知识和卫生政策的宣传，使居民深入了解分级诊疗的内涵，引导居民合理利用医疗资源[17-18]。

综上所述，孕妇首诊选择医疗机构时最为看重医疗技术水平，年龄、受教育程度、医保类别、是否合并基础疾病、分级诊疗知晓情况对孕妇首诊选择具有显著影响，今后还应深入落实分级诊疗制度，以促进医疗资源的优化配置，最大程度地保障母婴安全。