透明质酸注射在手部年轻化中的临床观察

贺笑，周劼

（1.杭州连天美医疗美容医院，杭州，310000；2.北京美莱医疗美容医院，北京，100000）

近年来，随着求美者对外观审美的要求的提高，不仅局限于对面部的审美追求，同时也希望拥有一双丰盈柔嫩、光滑亮白的手。因此，手部的年轻化，也逐渐成为求美者的一个重要需求。手也是人体最容易老化的部位之一，随着年龄增长造成的容量丢失以及光化学损害等因素影响，手部老化主要表现为手部皮肤改变和皮下软组织的容量丢失，导致以手的背侧为主的皮肤松弛、干燥粗糙，色斑、皱纹形成，掌骨间隙凹陷加深，骨和肌腱更加突出以及掌指关节变形，静脉凸显等等[1,2]。

手部年轻化的治疗方式有很多，包括透明质酸填充、光电治疗、化学剥脱、微针治疗、自体脂肪移植等。透明质酸注射填充由于效果显著而被广泛应用，透明质酸因其是一种天然的生物物质，能够帮助皮肤保持水分，减少皱纹，改善容量的丢失。透明质酸可以填充手背的皱纹和凹陷部位，改善因容量丢失而加深的掌骨间隙、减少肌腱及血管的突出，进而达到手部的年轻化。而且透明质酸可以被透明质酸酶溶解，安全可逆，更受广大求美者的认可。目前关于使用透明质酸开展手部年轻化治疗的文献较少，本研究结合临床操作体会，连续纳入2020年2月-2023年2月通过对53例患者行透明质酸注射填充时手部年轻化的效果进行总结，希望为该领域的工作提供支持。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组共53例求美者，男性4例，女性49例，年龄35-55岁。纳入标准：（1）手背掌骨间隙凹陷加深，（2）手部皮肤松弛，（3）手部皱纹，（4）手背静脉凸起，（5）骨和肌腱凸出。排除标准：（1）皮肤损伤或感染，（2）妊娠哺乳，（3）凝血功能障碍，（4）自身免疫性疾病，（5）手部神经功能障碍或瘫痪史。治疗前详细按照手部衰老评分量表[3-5]（表1）充分评估求美者手部老化情况，标记手背拟注射区域，并预估每个注射区域的注射量。本组求美者选用的透明质酸产品为ART FILLER UNIVERSAL，1.2ml/支，Laboratoires Fill-Med Manufacturing S.A.菲欧曼实验室公司生产，注册证编号：国械注准20193130526。所有求美者均签署知情同意书。

表1 手部衰老评分量表

1.2 术前准备及进针点的定位

治疗前常规在同样的光源下行手背正位的拍照并存档。进针点：A（第2和第3掌指关节间），B（第3和第4掌指关节间），C（第4和第5掌指关节间）（图1）。

图1 进针点位示意

1.3 注射步骤

受术者取仰卧位，标记笔标记上述各注射点位，术区皮肤采用安尔碘消毒，消毒范围为整个手至腕横纹上10cm，尤其注意掌纹皱褶及指蹼。术区采用局部阻滞麻醉（利多卡因原液），麻醉范围：桡骨茎突上方约 3～5cm（桡神经浅支），尺骨茎突处（尺神经手背支），必要时进针点给予表面麻醉。使用23G锐针于各进针点处破皮，注射针头选用23G钝针于手背部浅层脂肪层与深层脂肪层注射，注意避开动、静脉和神经以及指伸肌腱。先进行深层脂肪层注射，填充明显掌骨间凹陷的深层组织，采用直线注射法，退针时推注材料，注射剂量一般为每个掌骨间凹陷注射0.5-1ml，此层次注射注意轻柔进针避免损伤指伸肌腱。浅层脂肪层注射用于填充皮下脂肪组织，采用扇形注射法，退针时推注材料，注射剂量不宜过大，一般为每个扇形区域注射0.2-0.3ml。

1.4 术后处理

术区注射后轻度按揉，使透明质酸均匀平铺。注射完毕后冰敷30 min，并且保持术区干燥无菌。临床效果的判定：根据手部衰老评分量表（表1）来对求美者术前、术后的照片进行分级来确定手部年轻化的改善效果。术后3～6个月对求美者进行随访调查其满意度，手背形态饱满、轮廓光滑，肌腱血管不显露为非常满意；手背轮廓光滑、不存在明显褶皱、肌腱血管不显露为满意；手背的外观较术前有所改善，存在些许褶皱及血管肌腱的显露为一般满意；手背外观、褶皱及肌腱血管能见度较术前无明显改善为不满意。

2 结果

术后同样于相同光源下行手背正位拍照。本组53例求美者，术前依据表1的分级，20例为4级，18例为3级,8例为2级，7例为1级。注射后求美者手背掌骨间隙凹陷加深、手部皮肤松弛、皱纹、手背静脉凸起以及骨和肌腱凸出均有不同程度改善，术后分级基本可以达到0级。注射区域略有不同程度的肿胀，1～3d后消失，但未见血肿淤青、血管危象、形态欠佳及注射区域不平整等注射相关不良反应。术后常规随访3～6个月，27例求美者（51%）认为非常满意，18例求美者（34%）认为满意，8例求美者（15%）认为一般满意。（图2～3）。

图2 女，51 岁，手背部填充治疗前后，深层脂肪3.5ml（单侧），浅层脂肪1.5ml（单侧）

图3 女，27 岁，手背部填充治疗前后，深层脂肪3.0ml（单侧），浅层脂肪1.0ml（单侧）

3 讨论

手部老化的主要体现在因软组织容量丢失而导致的掌骨间隙加深以及骨骼、静脉和肌腱的凸出。因此，越来越多的求美者开始关注手部的年轻化治疗[6,7]，而改善软组织的容量不足是手部年轻化治疗的首要目标。在手部进行软组织填充的治疗中，熟练掌握手部解剖层次以及恰当的疼痛管理是有效减少不良反应、提高求美者满意度的关键所在。

3.1 手背皮下软组织的解剖以及注射层次的选择

手背皮下由浅至深可分为皮下浅层脂肪、中层脂肪及深层脂肪，这三个层次被筋膜所分隔[8]。浅层脂肪位于浅筋膜上方，无重要的神经血管通过，可能存在穿行的无名神经和血管。中层脂肪中分布着手背静脉网及神经，手背部的感觉神经网由桡神经浅支和尺神经背支组成，紧邻着静脉网且位于其深面。前者支配拇指、示指以及中指的桡侧半的皮肤，后者支配中指的尺侧半、无名指及小指的皮肤。深层脂肪被手背腱膜和骨间背侧筋膜所包绕，其中存在4条指伸肌腱，走向示指至小指[9,10]。

在透明质酸注射治疗的不良事件中，较受广泛关注的主要是透明质酸误入血管导致的血管危象[11,12]，以及填充剂移位、肿胀、及慢性炎症等[13，14]相关并发症。因此，熟悉手背部解剖层次以避免损伤重要的神经血管是保证注射安全的关键所在。首先，手背的浅层脂肪无重要的神经血管，可改善手背血管和肌腱的凸显，属于注射的理想层次[8]。中层脂肪分布着手背静脉网及神经，若在此部位进行注射，极易损伤神经和血管网。因此，注射中应避开中层脂肪。深层脂肪也可以作为一个注射相对安全的层次，但因其中存在肌腱，在注射中使用钝针应轻柔操作，缓慢、均匀地进行填充，以避免肌腱的损伤。

3.2 麻醉方式的选择

在手部年轻化注射中，因注射的范围较大且存在浅层脂肪及深层脂肪两个层次，单纯使用进针点的局部麻醉不足以改善注射过程中的不适感，需联合采用神经阻滞麻醉。手背部的神经支配以桡神经浅支、尺神经手背支以及前臂外侧皮神经为主[15]。手背桡侧半的皮肤主要为桡神经浅支来支配，其分出的5条指背神经支配拇指、示指、中指近端的皮肤。手背尺侧半的皮肤主要由尺神经手背支来支配，其分出的5条指背神经支配中指尺侧、无名指、小指的皮肤。根据腕部神经阻滞麻醉的操作，我们选择在桡骨茎突上方3～5cm处来阻滞桡神经浅支，于尺骨茎突处来阻滞尺神经手背支[16,17]。

3.3 注射材料的选择

流变性是透明质酸本身的特性[18]，在手背部进行透明质酸的填充，需考虑透明质酸的流变特性，以达到最佳的治疗效果。在其流变特性中，弹性模量（G＇）、内聚力、组织融合性以及吸水性是需要着重考虑的因素。在手背部的填充中，需要较好的弹性模量（G＇）来对抗手部肌肉及骨骼活动所产生的剪切力与压力，较低的内聚力以满足填充的可塑性及延展性以避免填充剂不必要的扩散和位移[19]，较好的组织融合性来避免注射后远期手背部的不平整，较低的吸水性来避免注射后因透明质酸的吸水性而造成的手背部肿胀。

4 结论

综上所述，在手背部进行透明质酸填充，在掌握手部解剖层次并合理运用神经阻滞麻醉的前提下，可有效改善手部容量缺失，减少肌腱及静脉的能见度，提高求美者的满意度并减少不良反应的发生，安全有效，值得推广。同时，也应根据透明质酸的流变性来合理地选择填充剂并遵循“宁少勿多”的原则，避免因填充剂选择的不合理以及过量注射而造成的不必要的相关不良反应。