足底静脉穿刺在直接法下肢静脉CTV成像中的可行性研究＊

刘瑞瑞 卢 璐 李笑石 耿纪刚 张崴琪 马永利,

1.陕西省西安大兴医院放射科 (陕西 西安 710016)

2.空军军医大学第一附属医院放射科 (陕西 西安 710032)

双下肢静脉CTV是目前对下肢静脉血栓等血管病变的首选影像学检查方法，检查前的对比剂穿刺注射是获得良好CTV图像的前提[1]。常规双下肢静脉CTV采用足背静脉穿刺法进行对比剂的注射，但双下肢静脉血栓患者往往伴发皮肤溃烂、血管浅淡导致足背静脉穿刺法成功率低，遇到这种情况需要在足部其他部位进行穿刺以进行检查。本研究采用新穿刺手法和技术进行CTV检查前穿刺，通过对两种方法穿刺成功率、穿刺完舒适度和图像质量的评价，探究足底静脉穿刺在双下肢CTV检查中的临床应用价值。

1 资料和方法

1.1 一般资料选取我院2021年1至12月行下肢静脉CTA成像患者共86例，其中男性38例，女性48例，年龄18至86岁，平均年龄48.81±6.79岁，BMI范围17.42至26.75kg/m2，平均BMI为23.31±2.03kg/m2。按照穿刺部位不同分为两组，A组35人，均有足背皮肤溃烂、足背皮肤严重色素沉着、足背皮肤硬化、足背及踝部水肿，血管不易触摸、血管条件差，24小时内反复穿刺，足背血管已破坏。A组35人为足底静脉穿刺组，B组51人为足背静脉穿刺组。

纳入标准：年龄大于18岁且需进行双下肢CTV排查下肢静脉病变的患者。排除标准为：严重心血管疾病患者、恶性肿瘤患者、凝血功能障碍患者、器官衰竭患者，碘造影剂过敏、营养不良或意识不清患者。所有患者均签署实验及增强CT扫描知情同意书。两组患者年龄、性别及BMI均无统计学差异(P＞0.05)，信息统计结果见表1。

表1 患者信息表，n=86

1.2 设备及检查方法所有患者均采用佳能医疗系统320排宽体探测器CT(Aquilion ONE;Canon Medical System,Japan)，参数设置一致：管电压90KV；智能自动管电流，范围100-400mA；球管转速0.5d/s；扫描视野350mm×350mm；重建层厚0.5mm、层间厚0.3mm；对比剂为320mg/L浓度碘克沙醇与生理盐水按1:8配比混合液，总流速3.0mL/s，单侧为1.5mL/s；对比剂经足部注射后45秒触发扫描，扫描方向为足向头，扫描范围为足底至肾静脉层面。

1.3 检查前准备所有病人检查前准备：患者检查前一天晚上用热水泡脚，或检查前让患者多喝热水，使血管充分扩张充盈；检查时着装，穿宽松的衣裤，避免血液回流不畅，导致血管充盈差；护士了解足部血管的解剖位置，穿刺者会更清楚血管分布及走向，从而更容易找到合适的血管。

1.4 穿刺方法两组穿刺部位及方法不同，A组穿刺方法：连接穿刺留置针，核对患者信息；患者取平卧位，足尖向上，穿刺者坐位面向患者足底，可更好的看到足底血管；另一护士用手电筒协助照明，提高穿刺部位皮肤的亮度在踝关节上方5-8cm处扎止血带，揉搓足底30s开始判断血管位置及走向，用左手大拇指滚动按压式触摸，确定穿刺点(可以用指痕法)；安尔碘消毒皮肤2次，范围6-8cm，同时消毒穿刺者的拇指和食指2次；再次核对患者信息，二次排气；静脉穿刺时，留置针针头斜面向上，由于足底多为扁平或弹性差的静脉，为避免将血管壁穿通，采用挑针静脉穿刺法，进针角度为15°，即刺入静脉见回血后，将针柄放平再缓慢进入少许，随后将钢针退出少许，再进软针，由于血管较细，脆性高，最好不要同时进退针头，将针头置入血管后，推药少许使静脉充盈，检查流畅度，做好固定，注意穿刺速度要慢穿刺成功率更高。

B组穿刺方法：连接穿刺留置针，核对患者信息；患者取平卧位，足尖向下压，穿刺者站立位在患者足部方向，可更好的看到足底背血管；踝关节上方5-8cm处扎止血带，揉搓足背30s开始判断血管位置及走向，用左手大拇指滚动按压式触摸，确定穿刺点；安尔碘消毒皮肤2次，范围6-8cm，再次核对患者信息，二次排气；静脉穿刺时，留置针针头斜面向上，与皮肤呈35～45。自静脉上方刺入皮下，再沿静脉走向潜行刺入静脉，见回血后立即压低针柄将针头沿静脉进针少许后，边退钢针边进软针，固定针头。

1.5 观察与评价指标所有患者穿刺后记录穿刺成功率，一次性穿刺成功记录为“成功”，其余情况记录为“不成功”。所有患者均采用视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)对穿刺后的疼痛感进行打分[2-3]，10分为未感觉疼痛，0分为极度疼痛。

扫描后所有患者图像隐藏姓名、分组等信息传送至Canon vetrea 4.0后处理工作站进行静脉重建。两名高年资影像科医师对重建后的图像进行主观质量评分，评分采用5分制法：5分：图像质量优秀，管腔内清晰，狭窄判断良好。4分：图像质量良好，管腔内较清晰，可以判断狭窄。3分：图像质量尚可，部分管腔显示清晰，可以判断管腔狭窄。2分：图像质量较差，管腔内观察不清。1分：血管不可见，扫描失败。4-5分图像质量为优秀。

1.6 统计学方法采用SPSS26.0软件对所有数据均进行统计分析。数据呈正态分布以均值±标准差()表示，互相比较采用独立样本t检验，不符合正态分布采用非参数检验；计量资料以百分率(%)表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 穿刺成功率与VAS疼痛评分结果两组穿刺成功率无统计学差异，A组35例患者中，一次性成功穿刺为32人，成功率91.43%；B组51例患者中，一次性成功穿刺为47人，成功率92.15%，两者相比无统计学差异(P＞0.05)。A组患者VAS平均评分为8.71±0.86分，B组患者平均VAS平均评分为8.43±1.04，无统计学差异(P＞0.05)，详见表2及图1。

表2 A、B两组成功率及VAS评分统计

图1 两组穿刺后患者VAS疼痛评分表，蓝色为B组，红色为A组：分数越低疼痛越重。患者在穿刺完后立马在遮挡了信息的游标卡尺上选择自己的疼痛分数，研究人员再对照卡尺上的信息记录患者选择的分数。A组的评分分布在9分居多，但是B组“没有感觉到疼痛”的患者较A组多。

2.2 图像质量评价结果A组图像达到优秀的有30例(85.71%)，B组图像达到优秀的有44例(86.27%)，无统计学差异(P＞0.05)。两组图像均没有扫描扫描失败，但是各有2例图像质量较差无法评判(5.71%、3.92%)，详见表3及图2～图3。

表3 图像主观质量评价表

图2A～图2C A组患者，男，61岁，图像主观质量评价：5分；VAS疼痛评分8分；双下肢肿胀伴多发静脉曲张。CVT示右侧髂总静脉管腔闭塞，周围多发侧枝静脉血管。双下肢多发静脉曲张。图2A：VR图像，图2B：MIP图像，图2C：CPR管腔分析。图3A～图3C B组患者，男，72岁，图像主观质量评价：5分；VAS疼痛评分8分；左下肢疼痛、肿胀，行走困难。CVT示左侧髂总静脉近端重度狭窄，左下肢多发静脉曲张。图3A：VR图像，图3B：MIP图像，图3C：CPR管腔分析。

3 讨论

下肢深静脉血栓 (deep venous thrombosis,DVT) 是一种临床常见的血液性疾病，常在下肢深静脉内发生[4](如小腿肌间静脉等)。病理上是由于血液在静脉管腔内凝结，从而形成局限性栓子。根据2021年的一项研究表明[5]，大约有85-91%的肺动脉栓塞是由于静脉脱落的血栓，在急性期沿静脉通路逆行向上，异常凝结导致，严重影响患者的生命健康[6-8]。

目前DVT在影像学中主要由超声、DSA和CTV进行筛查[9-12]。超声可以安全、无创进行血管探查，但是对于操作者要求较高，仪器的熟练度直接影响检查结果，尤其是部分血管纤细，走行迂曲，极易造成误诊；DSA是诊断DVT的金标准，但是有创伤大、辐射剂量大等局限性。随着CT技术的不断发展，新扫描技术(例如本研究中使用的可变螺距(Variable helical pitch VHP)技术)可以进行下肢大范围变速扫描，可以用较低的辐射剂量获得清晰的下肢静脉图像[13]。

下肢CTV检查方法主要有直接法及间接法[14-15]，间接法不受患者下肢皮肤肿胀影响，通过造影剂循环进行检查，但是对于下肢静脉血栓的患者往往无法准确评估静脉期相时间，图像质量不能保证。而直接法可以直观了解血管情况，扫描成功率高，图像质量优异，不受下肢动脉干扰，但是操作复杂，病人耐受度差。目前两种方法的优异性评价国内外都有研究，尚无定论。本研究主要结合临床实际需求，探究直接法CTV在不同部位进行静脉穿刺的效果。

足背部进行静脉穿刺是直接法最常用的检查方法[16]，但是部分患者由于病因导致足背皮肤破坏，无法在足背部进行穿刺。有研究选择在下肢趾指处血管进行穿刺，但是CTV检查对比剂流速较快，注射时间较长，趾指处血管纤细，较大压力下可以出现局限性血管肿胀等情况[17]。本次研究对于足背部无法穿刺的患者选用足底静脉穿刺，但足底皮肤较为粗糙，血管较细，部分病人足部肿胀、皮肤发紫，对准确入针产生很大障碍。

本研究自创新型的穿刺手法，通过大拇指滚动式按压法找到血管，可用指痕法做标记，通过挑针穿刺法留置针针头斜面向上，与皮肤呈35～45°，皮肤承受的压力小，与皮下组织摩擦力小，减少疼痛，见回血后放平针头将钢针退出少许后，再进软针，防止患者因疼痛刺激出现病理征时使针尖穿透血管，穿刺成功率与常规方法无显著差异。

足底穿刺方法图像质量与常规足背部相比无显著性差异，造影剂流速在较高状态下也能顺利进入下肢静脉血管通路，而且通过VAS评分评估患者穿刺后的疼痛程度，足底穿刺由于皮肤较为粗糙，对疼痛的敏感度低，反而获得了更好的得分。

本次研究尚有不足之处：首先是样本量较少，由于足背部无法穿刺的患者并不多见，两组之间的患者数量有差异，得到的结果随着数据增多还能进一步精准；其次是评价图像质量中没有加入客观数据测量。将在后续的研究中对上述缺陷进行完善。

4 结论

足底静脉穿刺在直接法下肢静脉CTV检查中，可以保证成功率和舒适度，与常规足背穿刺法图像质量无显著差异，能满足临床诊断，可以在患者足背条件无法达到穿刺要求时进行穿刺，该方法值得在临床推广。