宫颈癌患者的多模态MRI影像学特征及其诊断病情分期和分级的价值探究＊

张 状 王 倩

1.河北省秦皇岛市第二医院医学影像科 (河北 秦皇岛 066600)

2.河北省秦皇岛泰和医院麻醉科 (河北 秦皇岛 066600)

宫颈癌是一种恶性肿瘤，隶属于女性生殖系统疾病，其发病率在女性恶性肿瘤中占据前列，死亡率排第一位[1]。近年来，该病发病率在逐年上升[2]，认为主要与以下因素有关：(1)人们生活习惯以及生活节奏的改变；(2)早婚、早育以及多产等现象的增多。目前，在临床上针对宫颈癌的初诊可能更多依赖妇科检查，而妇科检查更多则是参考医师的一个主观判断和评价，因此仅依靠妇科检测对宫颈癌进行确定，其准确度以及可信度均较低[3]。随着现代影像学在临床上不断深入的研究以及发展，使得一些疾病的检查手段也更加多样化，现如今，盆腔电子计算机断层扫描(CT)、核磁共振成像(MRI)检查等是检查宫颈癌的主要方法，而MRI相比超声以及CT检测则更具有优势，主要因为MRI不仅对软组织具有分辨率高的特点，而且还能对病灶部位进行多方位以及多序列的观察，且无辐射[4-5]。为达到早诊断、早治疗的目的，同时使患者生存率得到提高，因此本研究对宫颈癌多模态的MRI影像表现进行探讨，并对其影像表现规律急性总结，通过分析多模态MRI下宫颈癌的影像学特征，分析其与宫颈癌分期的相关性，取得的结果如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料回顾性分析2019年1月至2020年12月于秦皇岛市第二医院被确诊为宫颈癌并行MRI检查的患者50例作为研究对象。本研究经由秦皇岛市第二医院伦理委员会批准通过。

纳入标准：在进行MRI检查前未进行相关治疗；年龄均在22-75岁之间者；签署知情同意书者。排除标准：存在MRI检查禁忌；MRI成像不清晰；存在宫颈息肉、囊肿者。

1.2 方法所有入选患者均行盆腔MRI平扫、体素内不相干运动扩散加权磁共振(IVIMDWI)和磁共振动态增强(DCE-MRI)扫描，其中所用仪器为西门子公司生产的型号为Magnetom Avanto 1.5T超导性磁共振扫描仪，而体部相控阵表面线圈为8通道。具体检查方法如下：于检查前，要求患者禁食6h，并将消化物排泄完，同时为了使膀胱保持充盈状态，可适当饮水，检查时从头侧先进，取患者仰卧位，其中扫描范围从白髂骨上缘开始至双侧股骨颈水平位置结束，要求患者尽量放松，保持平静的呼吸，必要时可在检查前接受呼吸训练。(1)MRI平扫序列：包括常规T1WI、T2WI矢状面、冠状面以及轴面，其中层间距和层厚分别为0.8mm和4mm，TR与TE比值为3500/85，FOV为(300×300)mm2。(2)IVIM-DWI序列：T1WI翻转角度为2度，TWIST翻转角度为15度，层厚和层间距分别为3.5mm和0.7mm，TR与TE的比值为4.91/1.90，FOV为(260×260)mm2。同时将浓度为0.2mmol/kg扎喷酸葡(Gd-DTPA)置于高压注射器中，以3mL/s的流速进行静脉注射，另外再向管内注入生理盐水20mL，对管进行冲洗，其中注入流速与上述一致。该过程总共采取图像70期，分辨率为5s，扫描时间为375s。(3)DCE-MRI序列：选择SS-EPI序列轴位成像，其中层厚和层间距分别为5mm和1mm，TR与TE的比值为4800/60，FOV为(380×380)mm2，其中采集扩散敏感梯度b值为0～50s/mm2时1次，100～400s/mm2时2次，600～1000s/mm2时3次，扫描时间为312s。

图像分析：所有MRI原始图像均由西门子后处理工作站处理，而后由2名有着丰富经验的放射科医师分别对最终成像进行诊断，2名放射科医师所得结果的平均值为最终测量值，测量指标包括：(1)IVIM-DWI序列指标：表观扩散系数(ADC)、慢扩散系数(D)、快扩散系数(D＊)；(2)DCE-MRI序列指标：容积转运常数(Ktrans)、速率常数(Ksp)、容积分数(Ve)。

1.3 统计学分析本研究所有数据均采用SPSS 20.0软件进行处理，患者基本临床资料以及多模态MRI术前分期及诊断结果等计数资料均以例(%)表示，不同临床分期患者IVIM-DWI序列和DCEMRI序列各参数等计量资料以()显示，组间比较采用独立样本t检验，以P＜0.05为差异具有显著性。

2 结果

2.1 本组50例宫颈癌患者基本临床特征本组50例宫颈癌患者中，绝经前有26例，绝经后有24例；治疗方法：全子宫切除5例，筋膜外扩大子宫切除术7例，广泛子宫切除加盆腔淋巴结清扫22例，综合治疗16例；根据FIGO病理分期，处于Ⅰ期的有23例，处于Ⅱ期的有18例，处于Ⅲ期的有5例，处于Ⅳ期的有4例；根据组织学类型分类，鳞癌有29例，腺癌有13例，腺鳞癌有8例；根据组织学分级，处于高中分化的有39例，处于低分化的11例。具体见表1。

表1 本组50例宫颈癌患者基本临床特征(例，%)

2.2 不同临床分期患者IVIM-DWI序列和DCE-MRI序列各参数比较以Ⅱb期为分界，Ktrans、Kep、Ve、D＊在＜Ⅱb期患者中的数值显著低于≥Ⅱb期患者(P＜0.05)，而ADC和D在两组患者中的数值比较，其差异均无显著性(P＞0.05)，具体见表2。

表2 不同临床分期宫颈癌患者各参数比较

2.3 多模态MRI术前分期结果与病理分期结果比较本组50例宫颈癌中，多模态MRI术前分期结果分别为：20例Ⅰ期(其中5例为Ia期，15例为Ⅰb期)，19例Ⅱ期(其中10例为Ⅱa期，9例为Ⅱb期)，7例Ⅲ期，4例Ⅳ期。多模态MRI术前分期与术后病理分期结果比较，有42例准确判断分期，分别为：4例Ia期，14例Ⅰb期，10例Ⅱa期，9例Ⅱb期，4例Ⅲ期，3例Ⅳ期，其余8例判断错误。本组50例患者中，Ⅰ期所占比例为46.00%(23/50)，多模态MRI判断Ⅰ期的敏感性为78.26%(18/23)、特异性为92.59%(25/27)、准确性为86.00%(43/50)、阳性预测值(PPV)为90.00%(18/20)、阴性预测值(NPV)83.33%(25/30)。Ⅱ期的敏感性、特异性、准确性分别为94.44%(17/18)、90.63%(29/32)、92.00%(46/50)。Ⅲ、Ⅳ期的准确性分别为92.00%(46/50)、96.00%(48/50)，具体见表3。

表3 本组50例宫颈癌患者多模态MRI分期结果与术后病理组织学分期结果比较(例，%)

2.4 典型病例与错误分析本组50例宫颈癌中，多模态MRI准确判断分期42例，错误判断8例(低估4例，高估4例)，其中Ⅰa期1例、Ⅰb期和Ⅱ期均为3例、Ⅲ期1例。在Ⅰa期中1例误判，主要因为该病例患者病灶太小，MRI检查宫颈粘膜，发现仅表现为增厚且间质有些模糊，而术后经过病理学检测发现间质侵润小于3 mm，为镜下侵润癌，因此该例误诊为假阴性。在Ⅰb期中有3例误判，其中有1例低估成Ⅰa期，2例高估成Ⅱa期。1例主要受宫颈多发naboth囊肿影响，因而被低估为Ⅰa期，而另外2例因患者阴道、宫颈区出现积血因而被高估为Ⅱa期。Ⅱ期误判3例(低估Ⅰb期2例，高估Ⅱb期1例)，其中2例低估病例主要因病灶太小且合并盆腔炎和盆腔积液，1例高估病例则主要是由于合并宫体明显侵犯。另外因盆腔出血，误将1例Ⅲ期病例低估为Ⅱb期，具体见表4。

表4 典型病例与错误分析(例)

女，75岁，不规则阴道出血8个月入院，多模态MRI影像学诊断为IIA期，图1A～图1D 可见稍高信号的宫颈软组织肿块，肿块的基质环完整，DWI示高信号；图1E ADC影像结果显示为绿色，表明ADC下降；图1F 手术后病理显示为低分化宫颈鳞癌IIA期，肿瘤超出宫颈，累及阴道上1/3(前后唇)。

3 讨论

目前，关于多模态MRI在临床上的研究相对还较少，该项应用除了可以观察到病变部位MRI成像的结构信息，同时还能反应多种MRI功能信息[6]。由于综合多个方面因素，因此能够更加全面了解解剖部位发生病变的信息，相对于单模态MRI检测，具有更多优势[7]。

宫颈癌患者肿瘤临床分期结果决定对患者所使用的治疗方案，针对症状较轻的Ⅰ～Ⅱa期患者应主要选用手术治疗，以保留其卵巢和阴道；针对症状较重的Ⅱb～Ⅳ期患者，目前临床上主要进行化疗为主的综合治疗，故本研究以Ⅱb期为分界，发现Ktrans、Kep、Ve和D＊在＜Ⅱb期患者中的数值显著低于≥Ⅱb期患者，表明IVIM-DWI和DCE-MRI均有助于宫颈癌的诊断和临床分期的评估。在前期对单模态MRI成像的基础上，采用多模态MRI对50例宫颈癌患者各自影像学特征进行观察，研究结果显示，多模态MRI对I～Ⅳ期宫颈癌分期准确性分别为86.00%(43/50)、92.00%(46/50)、92.00%(46/50)、96.00%%(48/50)。其中多模态MRI术前分期的价值主要体现在对早期(Ⅱa期之前)宫颈癌的判断，因为在早期对宫颈癌的准确判断以及诊断，有利于早治疗。不过在早期对宫颈癌患者进行分期也存在一定的难点，即需要准确判断宫颈间质浸润与否，除了进行病理诊断可判断宫颈间质浸润外，另外采用MRI进行检查不仅可以对宫颈腺体侵犯进行区分，同时还能鉴别具体是属于宫颈息肉还是宫颈内膜增厚[8-9]。若在术前对宫颈间质进行MRI检查显示为发生浸润，则应进一步对病例标本进行活检，以对诊断结果明确，根据早期相关研究[10]结果显示，MRI能准确判断肿瘤对宫颈间质的侵犯，其敏感性、特异性以及准确性分别为：76%～89%、87%～98%和81%～94%。在本组病例中，多模态MRI 评价I期的敏感性为78.26%，特异性为92.59%，准确性为86.00%，符合文献报道结果。因此，多模态MRI的分期结果，在一定程度上能决定Ⅰ期患者的手术方式。不过在本研究中，判断为早期宫颈癌患者共41例，其中6例为Ia期、17例为Ib期、18例为II期，有7例出现误判，具体包括：4例高估、3例低估，在多模态MRI总分期错误中，其所占的比例为87.50%(7/8)，认为可能与以下因素有关：(1)子宫发生萎缩或显示宫颈间质处模糊不清；(2)处在内膜的肿瘤和宫颈肌层区分不明显；(3)患者年龄较长，出现绝经等现象，生殖器官出现萎缩；(4)多发子宫肌瘤压迫等。因此，对宫颈癌患者使用多模态MRI进行诊断时，应考虑上述影响诊断的因素[11]。对于中晚期病例(主要指处于Ⅲ期以上)，因为肿瘤不仅突破宫颈，浸润到宫旁位置，而且有些甚至扩展到骨盆壁并向下累及阴道下1/3处，引发患者产生盆腔炎症和盆腔积液等症状，同时处于该时期的患者较早期患者其治疗以及预后效果均要差一些[12]。因此，在癌症患者早期采取多模态MRI进行检查，明确其分期、范围以及淋巴转移等情况，从而能够为综合治疗(手术、放化疗)提供依据。本研究按FIGO病理分期标准对Ⅲ、Ⅳ期病例进行分期，发现多模态MRI诊断该期患者的准确率较高。认为主要原因可能是处于Ⅲ、Ⅳ期患者的样本量较少，并且没有清楚的分出其具体亚型。

对宫颈癌患者采取多模态MRI进行检查，发现采用MRI术前分期后，其分期准确率达到了84%。认为主要原因可能是多模态MRI同时将功能及结构信息成像进行联合，从而能够从全方面获得影像信息，即不仅能够观察宫颈癌的结构，同时还能对分子运动和功能代谢信息进行识别[13-14]。在高龄绝经患者中，宫颈前壁与直径5cm左右的肿瘤分界不清，但行多模态MRI进行扫描后，在IVIM-DWI和DCE-MRI序列上，发现处于宫颈处的肿瘤也能清晰成像，且其与膀胱壁分界清晰，通过MRI分期以及术后病理诊断均确定为Ⅰb期。多模态MRI动态增强序列中，Ⅱ期患者的明显强化的宫颈粘膜腺体、肌层与中等强化的宫颈问质之间有着显著差异[15]，因此认为多模态MRI分期能准确诊断病情分期。不过，本研究也存在一定不足，由于所选样本量较少且病例相对集中。因此，后续研究还需进行大样本以及更深入的研究。

综上所述，IVIM-DWI和DCE-MRI均有助于宫颈癌的诊断和临床分期的评估，依据FIGO病理分期标准，多模态MRI在宫颈癌分期中具有较高准确性，可用于宫颈癌术前分期，在临床上值得推广。