正念饮食觉察训练对住院精神病病人噎食风险的影响

杨水仙,唐秋碧,郑 涛,黄淑仪

噎食是指食物突然堵塞在咽喉部位或卡在食管狭窄处,不能正常进入胃中,有时甚至误入气管引起呼吸不畅,导致窒息甚至死亡[1],是精神科临床常见的严重不良事件之一。研究表明,精神病病人噎食窒息死亡率远高于正常人群,平均每例精神病病人每住院56.32个月就会发生1次噎食[2];精神分裂症病人噎食导致的死亡占服用抗精神病药物死亡的27.9%[3]。呛食、暴食、咀嚼不充分、进食速度过快、注意力不集中、狼吞虎咽是导致噎食发生的重要原因[4]。因此,本研究特引入正念饮食觉察训练(mindfulness-based eating awareness training,MB-EAT)。MB-EAT是指通过有意识地选择食物,对生理和心理的饥饿及饱腹感的提示产生意识,以及对这些提示做出健康的饮食反应,即在进食时或食物相关环境中产生的对身体和情感的非评判性意识。其基本原则包括觉察身体内部的暗示如饥饿感和饱腹感,以避免过度进食[5-6]。这是由于吞咽机制与食物和营养物质的消化吸收存在时间差导致饱足感被延迟;其次,觉察外部暗示,如减少食物分量和集中注意力,充分咀嚼来降低进食速度[7]。本研究在国内首次报道将MB-EAT应用于精神病病人,对降低精神病病人的噎食风险具有重要意义。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取广州市某三级甲等医院有噎食风险的52例住院精神病病人为研究对象。纳入标准:①根据中国精神病分类与诊断标准第3版(CCMD-3)确诊为精神疾病;②病情稳定,简明精神病评定量表总分<35分[8];③噎食/窒息风险评分≥1分;④无视觉和听觉障碍;⑤病人及监护人充分知情同意。排除标准:①精神发育迟滞;②有沟通障碍、理解障碍;③严重躯体疾病所致的吞咽障碍,如痴呆、脑血管意外等;④入组前已参加过正念训练。按照随机数字表法将52例病人分为观察组、对照组各26例。52例病人年龄28～70(47.40±9.79)岁;男17例,女35例;已婚34例,未婚10例,离异6例,丧偶2例;既往发生过噎食的有6例。

1.2 干预方法 对照组给予常规治疗、护理及康复活动。观察组在对照组的基础上实施MB-EAT,干预频次为每周3次,每次1 h,共10周。每周课程安排见表1。

表1 MB-EAT每周训练安排情况

1.3 效果评价 在干预结束时进行效果评价,并在干预后3个月进行效果跟踪评估。采用噎食/窒息风险评估量表[9]进行评价,包括既往史、药物不良反应、脑器质性疾病、精神症状、生理因素5个方面,共11个条目。既往史(1个条目):既往曾发生噎食情况;药物不良反应(2个条目):药物致锥体外系反应,唾液分泌减少、口干;脑器质性疾病(3个条目):中重度痴呆,脑血管意外后遗症,有癫痫发作史;精神症状(3个条目):极度兴奋、抢食,饿感增加、暴饮暴食,进食速度过快未充分咀嚼;生理因素(2个条目):老年人牙齿脱落影响咀嚼功能;老年人咳嗽、吞咽反射减退。每个条目若无为0分,若有为1分、2分或3分,总分1～6分为危险度Ⅰ级,表明病人有噎食的可能,总分7～14分为危险度Ⅱ级,表明病人容易发生噎食,总分≥15分为危险度Ⅲ级,表明病人极有可能发生噎食。

1.4 统计学方法 采用EpiData 3.1软件建立数据库进行数据录入,使用SPSS 21.0软件进行数据分析。录入时实行双人录入的方法,采用例数、百分比(%)、均数、标准差描述一般资料。符合正态分布的定量资料组间比较采用独立样本t检验,定性资料采用χ2检验,等级资料采用秩和检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 干预前后两组病人噎食风险评分比较 干预后观察组噎食风险总分明显下降(P<0.01),主要体现在“饥饿感增加、暴饮暴食”“进食速度快未充分咀嚼”两个方面,详见表2。

表2 干预前后两组病人噎食风险评分比较 单位:分

2.2 两组病人噎食风险等级比较 干预后观察组风险等级发生明显变化,有1例病人噎食风险消除,8例病人由干预前的Ⅱ级转为Ⅰ级,详见表3。

表3 两组病人干预前后噎食风险等级比较 单位:例

3 讨论

MB-EAT可有效降低住院精神病病人的噎食风险,主要体现在对饥饿感的有效觉察,进食量及进食速度的控制等方面,达到了预期的研究效果。该研究结果与前期学者的研究结果类似,如Allirot等[10]对中年女性进行一项随机分组对照研究,接受正念饮食干预后个体对食物摄入的总量和高能量食物的摄入量均显著减少。Seguias等[11]没有排除性别差异,使用正念进食音频对观察组病人进行定期指导,结果也发现干预后病人对午餐后零食的摄入量显著下降。有学者利用食物选择问卷对一般成人的正念干预效果进行分析,同样支持正念饮食干预能够改善个体食物选择的结论,即正念饮食干预减少高能量食物的摄入,降低冲动性食物选择,增加食物选择相关的自控力[12]。针对严重精神障碍病人有学者进行了一项长期干预研究,通过结合正念饮食及营养教育有效增强自我调节技能和自我效能感,使精神障碍病人在改善饮食模式方面做出了可持续的健康行为改变[13]。本研究中经过MB-EAT干预后病人的进食速度明显减慢,同时咀嚼的时间也进一步延长,病人的噎食风险等级也得到了明显降低。

MB-EAT从进食心理的维度进一步优化了临床噎食风险防范措施[14]。既往的研究总结了噎食的预防主要从病人管理、食物管理、安全提示、进食环境管理及特殊病人的针对性预防等方面着手[4]。①病人管理:将噎食高风险病人进行统一管理,包括床位和餐位安排,一般将具有噎食风险的病人集中在一张餐桌进食,且在进食的过程中必须要有专人看护。②食物管理:对噎食高风险病人不建议自己保管食物,由工作人员统一管理及派发,并且要避免非噎食高风险病人将食物分给他们。③安全提示:对噎食高风险病人做好相关提示,包括手腕带、床头卡、一览表、餐桌等地方,让所有的工作人员都清楚知道病人有噎食的风险。④进食环境管理:确保病人在进食的过程中环境安静,不受打扰,以尽量集中注意力。如不看电视、不聊天等。⑤特殊病人的针对性预防:针对牙齿缺如的病人,除注意进食安全,还应注意食物的选择,粗糙、带骨、黏性、太硬的食物禁吃,视牙齿缺如对进食的影响程度给予流食、半流食、软质饮食。针对大口快速进食的病人,动态观察病人有无食欲亢进或严重饥饿感所致的进食速度过快或吞食,进餐时不断提醒病人缓慢进食,把握进食速度,及时阻止大口仓促进食[15]。注意一次量和一口量的把握,一次量的把握,即限定一次的进食量,先给部分,吃完再给,每次给一汤匙;一口量的把握,即量要合适不可过多,根据病人个体情况而定。必要时更换小勺子甚至喂食。针对呛食的病人,将其安置于单独位置进餐,掌握病人的症状,防止就餐时因受症状支配突然冲动呛食[16]。然而,从噎食风险评分角度,病人既往发生过噎食、中重度痴呆、脑血管意外后遗症、癫痫发作史、牙齿脱落这五方面为病人既往情况,是难以改变的。因此应从症状、药物不良反应和进食行为及心理方面着手干预。前期也有学者提到噎食的因素中进食过快过猛,大块食物,咀嚼不到位是个重要的因素[15,17];同时抗精神病药物副反应也是因素之一,特别是锥体外系副反应导致食管括约肌失常产生吞咽肌肉群的失调反应而易导致噎食的发生[15,17]。临床上为了控制精神病症状,病人不得不长期服用抗精神病药物,因此需要从症状及药物不良反应方面改变病人的噎食风险是有难度的,也是难以权衡的。MB-EAT可以有效提高个体的觉察能力[18],对个体的饥饿感、饱腹感、冲动反应、食物环境和食物特征的敏感度以及对内在的、生理性的暗示进行有意识的察觉[19-20],对情绪及环境诱因做出正确的回应,让病人在进食时放慢速度并保持专注,利用所有的感官体验进食过程,从而在暴饮暴食、进食速度和咀嚼程度方面得到改善[21]。

4 结论

MB-EAT可有效降低住院精神病病人的噎食风险,其效果主要体现在暴饮暴食、进食速度及咀嚼程度方面,进一步丰富了临床噎食防范措施,为降低病人噎食风险、避免噎食事件发生发挥了重要作用。

5 不足与展望

本研究所纳入的研究对象局限于一家精神病专科医院,样本量有限,所纳入的研究对象为精神障碍病人,未聚焦具体的诊断。在将来的研究中可以考虑多中心合作,加大样本量,同时能精确到具体的病种。