椎旁肌间隙入路Dynesys内固定系统置入治疗单节段腰椎间盘突出症患者的短期随访研究

陈 辉,王建法,李志磊

1.河南省郑州阳城医院脊柱外科,河南郑州 452470;2.河南省郑州市中心医院神经脊柱外科,河南郑州 450000

腰椎间盘突出症(LDH)为骨科常见病症,好发于中老年群体,近年来,青壮年LDH发病率亦呈上升态势[1-3]。多数LDH经卧床休息、药物、理疗等保守治疗后可有效缓解病情,但针对治疗效果不理想者,需手术治疗。椎间孔腰椎椎间融合术(TLIF)是临床针对LDH患者常用的治疗术式,具有术中出血少、术后恢复快等优势,但易导致邻近关节退变、假关节形成。椎旁肌间隙(Wiltse)入路Dynesys内固定系统置入属非融合技术型手术,减压效果显著,同时能降低邻近关节退变程度,其疗效得到临床认可[4]。有研究指出,磷脂酶A2(PLA2)、6-酮前列腺素E1α(6-keto-PGE1α)、M型脑钠肽(M-ENK)等因子水平与LDH炎症机制关系密切[5]。而手术对机体带来的组织创伤又可于短时间内加重机体炎症状态。但应用Wiltse入路Dynesys内固定系统置入治疗单节段LDH对患者血清PLA2、6-keto-PGE1α、M-ENK的影响少见报道。基于此,本研究收集郑州阳城医院收治的92例单节段LDH患者进行分析,探讨Wiltse入路Dynesys内固定系统置入治疗的临床应用价值,现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集2020年4月至2021年4月郑州阳城医院收治的92例单节段LDH患者,按手术方案不同分成A组和B组,每组46例。纳入标准:均经影像学(CT、MRI等)检查证实为单节段LDH;临床资料完整;保守治疗至少12周效果欠佳。排除标准:脊柱感染性(脊柱结核、椎间盘炎等)病症;腰椎肿瘤;有腰椎手术史;依从性差;严重器质性(心、肝、肾等)病症;凝血功能不全;腰椎管狭窄、腰椎峡部裂、畸形、滑脱;精神类病症;过敏体质。A组和B组一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性,见表1。本研究经郑州阳城医院医学伦理会批准;所有患者签署知情同意书。

表1 两组基线资料对比[n/n或或n(%)]

1.2方法

1.2.1A组 接受Wiltse入路Dynesys内固定系统置入治疗,俯卧位,垫高腹部外缘,悬空腹部,全身麻醉,X线透视明确手术节段、范围等,并在背部标记,做手术切口于手术节段,切开皮肤及组织,沿椎板剥离(朝外缘方向实施),显露横突及小关节,Wiltse入路下开窗减压,处理突出髓核,探查神经根并减压,止血;取适宜螺钉,置于横突根部与上关节突交汇处,X线下明确螺钉置入满意后,取适宜PCU套管,经PET连接绳连接套管、头侧螺钉及尾侧螺钉,螺帽固定;冲洗创口,止血,负压引流,关闭创口。术后行常规治疗(消肿、抗感染、止痛等)。

1.2.2B组 接受TLIF治疗,手术切口方法同A组,置入螺钉,切除关节突,显露椎间孔并实施减压(以椎板咬骨钳实施,操作同A组),处理软骨终板及软组织(以刮刀实施),自体骨及椎间融合器自椎间隙置入,X线透视明确满意后,加压固定双侧(以钛棒实施),取自体髋骨,处理至小骨块,填充至骨床,完成植骨融合;其余操作同A组。术后行常规治疗(消肿、抗感染、止痛等)。

1.3观察指标 (1)两组手术效果,均于术后3个月依照MacNab标准[6]进行评估。优:无活动受限、腰腿痛,临床症状消失;良:偶有腰腿痛,临床症状明显改善,无间歇性疼痛;可:临床症状有所缓解,但伴间歇性疼痛,可对正常工作、生活产生影响;差:未及上述标准。优良率=(优例数+良例数)/总例数×100%。(2)两组围术期手术指标(术中失血量、术后引流量、手术时长)。(3)两组术前、术后1个月、术后3个月腰腿疼痛视觉模拟评分法(VAS)[7]、腰椎功能(JOA)[8]评分。VAS评分共10分,分值与腰腿疼痛程度呈正相关;JOA评分共29分,分值与腰椎功能呈正相关。(4)术前、术后1个月、术后3个月手术节段及上、下位节段活动度(ROM),过伸位角度-过屈位角度=腰椎ROM。(5)两组术前、术后1 d、术后3 d组织创伤指标(PLA2、6-keto-PGE1α、M-ENK)水平。于术前、术后1 d、术后3 d分别采集所有患者静脉血3 mL,离心(半径8 cm,3 500 r/min离心9 min),取血清,采用双抗体夹心酶联免疫法测定PLA2、6-keto-PGE1α、M-ENK水平。

2 结 果

2.1两组手术效果比较 A组手术优良率为97.83%,高于B组的82.61%(P<0.05)。见表2。

表2 两组手术效果比较[n(%)]

2.2两组围术期手术指标比较 与B组相比,A组术中失血量、术后引流量更少,手术时长更短,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组围术期手术指标比较

2.3两组手术前后VAS、JOA评分比较 与术前相比,术后1、3个月两组腰部、腿部VAS评分均明显降低,JOA评分均明显升高,差异均有统计学意义(P<0.05);与B组相比,术后1、3个月A组腰、腿部VAS评分更低,JOA评分更高,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 手术前后两组VAS、JOA评分比较分)

2.4两组手术前后手术节段及上、下位节段ROM比较 与术前相比,术后1、3个月A组手术节段ROM均明显降低,上、下位节段ROM升高,差异均有统计学意义(P<0.05);与术前相比,术后1、3个月B组上、下位节段ROM明显升高,差异均有统计学意义(P<0.05);与B组相比,术后1、3个月A组上、下位节段ROM降低,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 手术前后两组手术节段及上、下位节段ROM比较

2.5两组手术前后组织创伤指标比较 与术前相比,术后1、3 d 两组血清M-ENK水平均明显降低,血清PLA2、6-keto-PGE1α水平明显升高,差异均有统计学意义(P<0.05);与B组相比,术后1、3 d A组血清M-ENK水平更高,血清PLA2、6-keto-PGE1α水平更低,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表6。

表6 手术前后两组组织创伤指标比较

3 讨 论

LDH属于慢性消耗性疾病,多因机械性压迫和化学性炎症刺激引发,自身免疫、炎症刺激、机械压迫等因素均会致使患者产生剧烈疼痛感[9-11]。目前,临床针对LDH患者多通过TLIF治疗,可保留脊柱后方复合体结构,缓解患者病情,减轻痛苦,但易导致融合器移位,引发假关节形成,给患者术后恢复带来困难[12]。Wiltse入路Dynesys内固定系统置入可保留腰椎后纵韧带、棘突间韧带及棘突,维持脊柱中线结构,在摘除髓核后,无须大规模减压、大范围组织剥离及上下终板处理,极大减少因椎旁肌过度牵拉、剥离所致术后腰背疼痛,同时,减少手术烦琐操作步骤,节约手术时间,减少术中出血;另外,该术式通过结合Wiltse入路,能更好地维持脊柱稳定性,无须植骨融合,可避免因代偿融合节段的邻近节段ROM增加,防止假关节形成,更有助于患者术后恢复,保留固定节段部分功能,进一步提升手术效果。本研究中,与B组相比,A组手术优良率更高,术中失血量、术后引流量更少,手术时长更短,术后腰腿部VAS评分、上、下位节段ROM降低,JOA评分更高,差异均有统计学意义(P<0.05),可见,应用Wiltse入路Dynesys内固定系统置入治疗单节段LDH患者在提升手术效果、优化手术指标、提高腰椎功能、减轻疼痛感方面更具优势,且能有效保留部分ROM。

炎症可参与LDH的发生、发展,而手术对机体带来的二次损伤可在短时间内加剧机体炎症反应,造成PGE2、6-keto-PGE1α、M-ENK等因子紊乱表达。其中PGE2为退行性变髓核组织致炎物质,可加重炎症反应程度,促进血栓素、前列腺素合成;6-keto-PGE1α是PGE2的稳定代谢产物,其水平能反映体内前列腺素水平;而M-ENK属内源性止痛物质,在神经病理性疼痛中占比主导作用[13]。本研究中,与B组相比,术后A组血清M-ENK水平更高,血清PLA2、6-keto-PGE1α水平更低,差异均有统计学意义(P<0.05),由此客观证实,应用Wiltse入路Dynesys内固定系统置入治疗单节段LDH患者更具微创特点。考虑与该术式术中无须大规模减压、大范围组织剥离及上下终板处理,继而能减少组织创伤所致炎症应激有关。

综上所述,应用Wiltse入路Dynesys内固定系统置入治疗单节段LDH患者更具微创优势,且能进一步提升手术效果,优化手术相关指标,提高腰椎功能、减轻疼痛感。