拇指指动脉背侧穿支皮瓣修复拇指指端缺损

庞海涛,刘伟,于铁强

(唐山市第二医院手四科,河北 唐山 063000)

拇指外伤常常造成拇指指端缺损,甚至合并末节骨折,甲床缺损,骨和肌腱外露,在骨外科急诊中很常见。拇指的功能占全手功能的40%,临床上对拇指指端缺损修复时,力求保留长度,恢复指间关节活动度,恢复拇指外观及感觉。修复缺损的方法很多,各有利弊。拇指指动脉背侧穿支皮瓣修复拇指指端缺损,是较为常用的方法,拇指指固有动脉背侧穿支与拇指第1掌背动脉交通血管链为皮瓣血供来源[1],拇指指背神经(桡神经浅支)与拇指指固有神经残端相吻合来重建感觉,具有解剖恒定、手术操作简单、皮瓣供区损伤小、外观感觉恢复良好等优点。2016年8月至2022年1月唐山市第二医院采用拇指指动脉背侧穿支皮瓣修复拇指指端缺损30例35指,恢复良好,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究共纳入30例患者,其中男20例,女10例;年龄18～65岁,平均(40.0±0.3)岁。共35指,其中伴有拇指末节骨折患者15指,伴拇指指间关节皮肤挫伤10指;致伤原因:电锯伤15指,绞轧伤10指,压砸伤10指。

1.2 手术方法 臂丛神经阻滞后,于上臂上气压止血带,首先彻底清创。如果合并末节指骨骨折,先复位骨折用克氏针固定;然后视术中拇指指端损伤情况设计皮瓣切取。如果拇指指间关节皮肤有挫伤,旋转点可以为指固有动脉近节中点背侧穿支,于拇指第1掌骨背侧设计皮瓣;如果拇指指间关节皮肤无明显挫伤,可以选择拇指指间关节处为旋转点(指动脉终末背侧支起点),于拇指近节指背设计皮瓣[2](见图1)。创面近侧缘与旋转点之间距离为血管蒂长度。以拇指指动脉背侧穿支起点与鼻烟窝处连线(指背动脉体表投影)为皮瓣轴线。皮瓣于伸肌腱腱膜浅层切取。皮瓣面积应是创面测量面积的120%。沿皮瓣设计一侧切开,不必特意解剖寻找旋转点(指动脉背侧穿支)。术中拇指指背神经(将桡神经浅支)包含在皮瓣内,尽量多保留浅静脉。蒂部的皮下筋膜组织宽度应大于1.0 cm。皮瓣设计成球拍状,皮瓣远端预留皮条(约0.5 cm宽)。皮瓣切取后,松止血带,充分止血后,观察皮瓣渗血。然后将皮瓣采取明道转位至创面。在显微镜下寻找拇指创面近端指间神经断端,用10-0显微缝合线将皮瓣内的桡神经浅支(拇指指背神经)与拇指指端创面内的指间神经断端吻合。切取拇指指动脉背侧支皮瓣的最大面积约8.0 cm×4.0 cm。皮瓣供区在无张力下缝合缩小创面,然后于同侧上臂内侧取全厚皮片游离移植闭合残留创面。

注:如果指间关节皮肤有挫伤,以A为旋转点;如果指间关节皮肤无挫伤,以B为旋转点

1.3 评价指标 参考中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准[3]评定手术疗效。

2 结 果

30例患者均获随访,随访时间3～18个月,平均(8.0±0.4)个月。35指皮瓣全部顺利成活,外形和功能恢复满意,感觉恢复良好(两点辨别觉可恢复到8～10 mm)。功能评定结果,优34指,良1指,优良率100%。伤指与健侧拇指的总活动度、虎口角比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。

典型病例为一48岁男性患者,主因“拇指挤压伤疼痛出血3 h”入院。查体:拇指指端指腹皮肤软组织缺损,创面重污染,骨和肌腱外露,创面大小约为3.0 cm×2.5 cm。急诊手术,首先彻底清创,然后于第1掌骨桡背侧设计皮瓣(大小为4.0 cm×3.5cm),以拇指指动脉近节中点背侧穿支血管近侧少许为旋转点,旋转点与鼻烟窝连线为轴线切取皮瓣,皮瓣逆向翻转覆盖创面,最后于同侧上臂内侧切取全厚皮片移植皮瓣供区。术后皮瓣成活良好,未见水疱形成。术后5个月门诊复查,可见皮瓣外观不臃肿,质地柔软,皮瓣颜色与正常皮肤相似,指甲生长良好,两点辨别觉为8 mm,患指功能恢复良好。手术前后影像学资料见图2～4。

图2 术前照示拇指指端指腹皮肤软组织缺损

图3 前臂取全厚皮游离移植于皮瓣供区术中照

图4 术后5个月外观照示患指恢复良好

3 讨 论

临床上对待拇指指端缺损患者,应该尽量保留拇指长度,从而保留更多的功能。指端缺损治疗方法如大鱼际桡侧筋膜蒂皮瓣[4]、邻指皮瓣、腹部皮瓣,存在二次断蒂手术、治疗时间长、强迫体位、患者舒适度差等缺点;中指桡侧指掌侧固有动脉皮瓣[5]、拇指指动脉逆行近节背侧皮瓣[6]、改良同指顺行血管神经岛状皮瓣[7]、第2掌背动脉供血的示指近节背侧岛状皮瓣[8-9]等存在皮瓣供区损伤大的缺点,有的甚至牺牲主要动脉,患者接受度差。随着显微技术的发展,应用各种游离皮瓣修复拇指缺损;第1趾蹼皮瓣游离移植修复拇指缺损具有供区损伤小,皮瓣外观不臃肿等优点[10]。但是,游离皮瓣要求具备高超显微吻合技术,在基层医院开展较困难。拇指背侧皮瓣临床应用广泛,由于对皮瓣血供认识不足,对此皮瓣有不同的称呼,如拇指指背动脉皮瓣、拇指神经营养皮瓣、拇指逆行筋膜蒂皮瓣等[11-14]。随着对拇指解剖学的深入认识,拇指双侧指固有动脉动脉于拇指近节中远段及掌指关节水平向背侧发出背侧穿支,这些穿支分别与拇指的指背动脉相交通,而且拇指尺桡侧指背动脉动脉间也相互交通,从而形成皮瓣血运的解剖基础。此外,桡神经浅支拇指背侧支血管网与神经内部血管网,与邻近皮下血管网相交通也为皮瓣血供提供了解剖基础。因此在皮瓣设计时,皮瓣旋转点位于指动脉背侧穿支近侧(而不是传统方法:皮瓣蒂部位于一侧指固有动脉背侧穿支点,蒂部仅包含一侧指固有动脉穿支),这样可以使皮瓣蒂部保留双侧指固有动脉背侧穿支供血,保留更多血管网,从而可以使皮瓣切取足够大,成活率大大提高。

拇指指动脉背侧支皮瓣的优点:(1)拇指指动脉背侧穿支解剖位置恒定,变异少,皮瓣设计简单,血管蒂足够长,旋转弧大,成活率极高;(2)术中体位方便,手术操作简单、手术时间短(约1 h)、出血小、损伤小,适合在基层医院应用;(3)属于临近皮瓣的种类,拇指修复后皮瓣质地相近,外观好,不臃肿;(4)吻合皮神经与残端指间神经后皮瓣感觉恢复良好,术后无痛觉过敏;(5)血供可靠无需吻合血管;(6)供区损伤小,不损伤指固有动脉,不损伤其他手指,患者易于接受;(7)同指转移皮瓣随意,术后无需肢体固定,利于关节功能恢复,对患者生活影响小;(8)手术一次完成,不需要二次手术,患者痛苦小,可早期功能练习;(9)符合“宁近勿远,宁简勿繁,能带蒂勿游离,能同勿异”的皮瓣原则。拇指指动脉背侧支皮瓣的缺点:皮瓣供区瘢痕形成不利于美观。

笔者总结手术注意细节如下:(1)皮瓣设计尽量于拇指桡切取皮瓣,因为拇指尺侧切取皮瓣,瘢痕形成影响虎口功能;对于拇指尺侧半缺损,优先选择拇指尺背侧切取皮瓣,但是设计皮瓣时切口应设计“S”型,与虎口尽量垂直而不是平行。(2)皮瓣旋转点的选择,应尽量选择拇指近节中点背侧指动脉穿支为旋转点。因为大部分拇指指端缺损的患指,常常伴有指间关节附近皮肤软组织损伤,因此指固有动脉指间关节背侧穿支有可能损伤。(3)皮瓣蒂部长度设计应大于创面与旋转点的距离约0.5 cm,这样不仅有利于皮瓣旋转,最重要、最关键的是可以让皮瓣蒂部筋膜组织保留双侧指固有动脉背侧穿支供血,从而供血充足,可以切取更大的皮瓣。(4)切取皮瓣时应将桡神经浅支包含于内。携带皮神经皮神经不仅可以重建感觉而且可以增加皮瓣血供。(5)皮瓣设计时应大于创面面积20%,轻柔操作,把浅静脉尽量包含在皮瓣内,利于皮瓣成活。(6)术后出现的张力性水疱,一般是静脉回流问题,及时用注射器抽吸张力性水疱并拆除蒂部部分缝线,解除受压的筋膜蒂。(7)皮瓣切取时保护好伸肌腱腱膜,防止黏连。(8)皮瓣蒂部应附带细长皮条皮肤(约0.5 cm宽),利于翻转时隧道扩容。全部采用明道翻转皮瓣,切开隧道两边的皮肤,尽量游离,扩大隧道容积,从而防止蒂部受压。(9)如果皮瓣蒂部设计误差,皮瓣蒂部不能直接缝合,可适当采用全厚皮片游离植皮来解决。(10)皮瓣供区不建议张力下直接缝合,建议前臂取全厚皮植皮,可预防线性瘢痕的形成。(11)术中必须充分止血,如果止血不充分,出血多,形成血肿,可导致皮瓣坏死。(12)术后半个月拆线即可功能练习。