关节镜下反向导引过线缝合器在肩袖损伤重建手术中的应用

刘守东,谢洪彬,单森,刘南伯,王勃

(赤峰市第二医院骨二科,内蒙古 赤峰 024000)

肩袖是肩关节运动功能重要的解剖结构,肩袖撕裂主要指依附于肱骨大结节、解剖颈边缘的肌腱组织发生撕裂损伤,肩袖损伤后会导致肩部疼痛甚至功能障碍,从而引起肌力下降,活动受限[1]。肩袖损伤随着年龄增加,发病率逐渐上升,肩袖损伤后继发冻结肩和肩关节僵硬引起肩关节疼痛与活动受限症状,对患者日常生活影响较大。肩袖撕裂后由于岗上肌肉的牵拉及自身上肢重力作用,会使撕裂两端远离,肱骨头裸露,而且部分患者合并肩峰撞击征,这些因素导致的肩袖损伤通过保守治疗很难愈合。肩袖撕裂后因劳损或外伤因素导致撕裂范围逐渐扩大,因此肩袖撕裂后尽量早期治疗,防止后期转变成巨大不可修复肩袖,增加治疗费用及治疗难度。肩袖重建方法分单排与双排重建,现常用双排重建,双排修复较单排有更好的足印区压配覆盖,但其费用高;单排修复简便,对肌腱血运影响较大[2-3]。肩袖锚钉重建在临床上已经广泛应用,关节镜下肩袖重建术不仅要求医生有熟练的关节镜操作技术,还需具有良好的缝线管理技术及在关节镜下过线的技术[4],对手术医生来说肩袖的穿刺过线缝合操作以及缝线管理是整个手术过程中比较困难的环节,只有在适合的缝合过线工具基础上熟练操作才能对肩袖损伤进行良好的治疗。目前用于肩袖过线缝合的操作工具种类很多,由于自动缝合枪缝合宽度受到限制及故障率较高、价格昂贵等原因,大多数医生仍然使用普通肩袖缝合钩[5-8]在关节镜下进行肩袖穿刺过线手术操作,普通肩袖缝合钩在缝合过程中需要频繁更换缝合工具和变换操作通道,操作过程中发生绞线故障率较高,撕裂的前后角等特殊部位穿刺过线困难,需要减少缝合边距、降低缝合质量才能勉强完成缝合,而且经常出现穿刺过线失败等情况。针对上述问题笔者根据弯曲滑道转向原理和冲击穿刺原理设计研发了反向导引过线缝合器(文内简称过线器),使困难的肩袖穿刺过线缝合操作变得相对简单,有效解决了肩袖穿刺过线缝合困难这个问题。本文通过对反向导引过线器与普通肩袖缝合钩在肩袖损伤缝合重建中的应用进行比较,探讨过线器在关节镜肩袖穿刺过线缝合操作中的应用效果,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入标准:(1)肩袖撕裂、肩关节疼痛、活动受限影响患者功能;(2)MRI明确有肩袖全层撕裂需要手术治疗;(3)使用普通肩袖缝合钩及过线缝合器进行手术操作的病例;(4)手术操作由熟练两种工具操作的同一名医生完成。排除标准:(1)不可修复的巨大肩袖损伤;(2)使用国产或其他缝合器缝合操作的病例。

回顾性研究2018年8月至2021年8月赤峰市第二医院收治的57例关节镜下肩袖损伤缝合重建手术患者,其中男25例,女32例;年龄32～82岁,平均(61.7±14.1)岁。按照缝合工具分组:对照组26例,应用普通肩袖缝合钩,其中男12例,女14例;年龄32～76岁,平均(53.2±14.7)岁。观察组31例,应用反向导引过线缝合器重建,其中男13例,女18例;年龄41～82岁,平均(60.0±12.1)岁。过线器已获得国家专利(专利号ZL201922372543.7,ZL202122172025.8),该工具进行临床应用通过赤峰市第二医院伦理委员会批准(批文号LW-18001)并与患者签署临床使用知情同意书。

1.2 反向导引过线器原理及结构 过线器可克服现有缝合钩技术的不足,为达到顺利穿刺过线缝合目的,根据弯曲滑倒转向原理和冲击穿刺原理设计了反向导引过线器(见图1)。过线器前端垂直约90 °弧形弯钩设计,后部为多功能手柄,多功能手柄可通过硬质不锈钢弹片推动导丝完成穿刺过线和直接穿过导线完成过线功能,弧形弯钩的高度为6～10 mm。多用途手柄可通过手柄激发装置推动弹片冲击穿刺,又可手动推动弹片针芯缓慢将导丝推出,弹片针芯推动导丝穿出肩袖裂口后可反向回头,形成弧形、半圆形圈套(见图2～3),退出弹片针芯,导丝形成圈套,有助于将锚钉线拉入圈套内完成过线(见图4～5),也可直接穿过导线完成过线。

图1 反向导引过线缝合器

图2 反向导引过线缝合器工作状态

图3 反向导引过线缝合器工作状态 图4 退出弹片针芯 图5 弹片针芯完全退出

1.3 反向导引过线器手术操作方法 过线器穿刺过线缝合方法较多,可以自前入路自上向下完成肩袖撕裂前角至后角部穿刺过线缝合,又可自外侧入路对肩袖自下向上完成肩袖前角至后角的的穿刺过线缝合。穿刺缝合过线过程中不用更换手术工具及手术入路,判断肩袖损伤类型和缝合宽度后,即可通过前入路对肩袖进行自上向下穿刺过线缝合操作,过线器水平进入肩峰下间隙,确定入针点(见图6),边距可达到1 cm以上,针尖于入针点刺透肩袖触及肱骨头骨性结构后,针尖即可紧贴软骨面自肩袖下方向肩袖裂口方向转向,转向后针尖可将肩袖掀起,关节镜观察到针尖(见图7)后即可推动弹片将导丝自肩袖裂口推出,形成半圆形圈套(见图8),此时将抓线钳将锚钉线拉入圈套内(见图9),回缩弹片针芯,用导丝圈套锁住锚钉线(见图10),将锚钉线自肩袖下方穿过肩袖自上方拉出完成穿刺过线,也可自肩袖下方向上方缝合,外侧入路穿刺过线对肩袖撕裂前角及后角部缝合效果较好,完成穿刺过线缝合,后用外排钉将缝线完成双排固定(见图11)。

图6 过线器水平进入肩峰下间隙确定入针点 图7 过线器自肩袖上方刺入,自肩袖下方穿出,看见针尖

图8 弹片针芯推动导丝型槽半圆形圈套 图9 锚钉线穿入圈套内

图10 导丝锁住缝合线拉出完成过线 图11 完成双排缝合重建

1.4 普通肩袖缝合钩手术操作方法 以普通肩袖缝合钩为对照,选择斜45 °左弯或右弯缝合钩。手术方法:左弯或右弯缝合钩尖端穿刺缝合组织,向左或向右转向,只有见到缝合钩针尖时才能手动推入导线或导丝,将导丝或导线拉出关节腔与缝合线打结,再将缝合线自缝合部位拉出,完成过线(见图12),自前路不能缝合肩袖撕裂后角的位置,只能变换入路,自后方入路才可以缝合,普通肩袖缝合钩通过外侧入路不能完成肩袖过线缝合。

图12 普通肩袖缝合钩过线

1.5 观察指标及评价方法 两组病例手术操作为同一名医生完成,数据由术者与上台医生、1名巡台手术室护士进行统计。以使用工具种类、操作步骤、穿刺过线方法、穿刺过线操作时间、肩袖及软骨副损伤、缝合质量、完成情况为评价指标设定评分标准(见表1)。其中工具种类即完成肩袖穿刺过线需要几种工具,分1种、2种、多种工具;操作步骤分穿刺、导线、抓线、打结、过线5个步骤;操作方式分前入路、外侧入路、后入路、自肩袖下方向肩袖上方缝合,自肩袖上方向肩袖下方缝合几种方法;操作时间为平均每针穿刺过线缝合操作时间;副损伤为操作过程中对关节软骨及肩袖损伤情况;故障率:操作过程种发生故障次数;缝合质量指穿刺缝合肩袖宽度和抗牵拉强度;完成情况是指能否完成穿刺过线缝合操作。对以上指标进行综合评分,以优、良、差评价缝合效果,比较两组的优良率。各项指标评分相加,总计16分,0～5分为差,6～10分为良,11～16分为优。美国加州大学肩关节评分系统(University of California at Los Angeles,UCLA)包括疼痛、功能、活动范围、活动力量、治疗满意度5个方面,可以综合评估肩关节功能[9]。美国肩肘外科协会评分(American shoulder and elbow surgeons,ASES)包括疼痛评估和肩关节活动2个方面,总分100分,分数越高,说明患者肩关节功能越好[10]。术后1年复查肩关节功能,评价两种评分工具的临床效果差异。

表1 关节镜下缝合效果评价指标

2 结 果

本研究患者均获随访,随访时间2～28个月,平均(14.23±8.12)个月。两组患者术后切口均一期愈合,无切口感染发生。两组患者术后1年UCLA评分、ASES评分、Constant评分比较,差异有统计学意义(见表2)。

表2 两组患者术后1年UCLA评分、ASES评分、Constant评分比较分)

对两种工具实施的病例通过操作复杂程度、缝合过线难易程度、缝合过线操作时间、副损伤、缝合质量、完成情况8项指标进行综合评分得出最后结果,对照组26例,优6例,良14例,差6例,优良率76.92%;观察组31例,优23例,良8例,差0例,优良率100%。两种工具操作评级指标(χ2=15.357,P<0.001)横向比较差异有统计学意义。应用普通肩袖缝合钩疗效优者均为肩袖损伤较容易缝合的病例,6例差的病例为缝合过程中出现撕裂或缝合失败的病例。应用反向导引过线器优良率较高,与普通肩袖缝合钩比较具有明显优势,其中良的病例与关节间隙狭窄或初期对器械操作不熟练导致手术操作时间相对较长有关。

3 讨 论

肩袖损伤后,手术修复是目前最有效的治疗方案,可有效修复肩袖组织损伤,促进肩部功能恢复[11]。肩袖修复重建的文章很多,大多数使用缝合钩[5-8]进行肩袖过线缝合的操作,所有这些文章对使用何种工具进行穿刺过线缝合及操作方式都没有明确阐述,对于使用工具情况、缝合中遇到什么问题、缝合技巧等均没有详细介绍。然而肩袖的过线缝合并不是每例都能顺利完成,过线缝合仍然是困扰手术医生的难题。笔者根据弯曲滑道转向原理及冲击穿刺原理设计研发的反向导引过线缝合器,具有特殊角度、弧度的弧形弯钩设计可使弹片针芯推动导丝具有反向回头功能,自深部向浅部穿出形成半圆形圈套,能顺利完成过线,解决了关节镜手术中肩袖过线缝合困难的问题。

3.1 传统缝合钩在肩袖损伤应用中的不足 在肩袖穿刺过线缝合过程中,准确穿刺、提高缝合强度和缝合质量、缩短缝合时间及良好缝线管理等是很多肩关节镜医生难以克服的难题,其中普通的肩袖缝合钩及缝合枪等工具在肩袖穿刺过线过程中存在着穿刺过线困难、缝合边距小、缝合强度不够、缝合质量不高等问题。临床缝合的方法有单排及双排缝合方法,Bedeir等[12]的研究表明,单排技术的再撕裂率高于双排修复。而大多数报道认为双排重建的病例肩袖撕裂手术长期效果和肩关节功能较术前明显改善,也有报道肩袖撕裂不愈合率高达20%～90%[13]。临床上肩袖损伤关节镜修复一般常用传统的缝合钩穿刺缝合,我们以普通肩袖缝合钩为参照对比,该工具虽然能完成手术,但存在如下缺陷:(1)缝合钩分90 °横向弧形及斜向45 °或70 °弧形弯钩,缝合钩前端缝合穿刺尖端弧形弯钩分左弯和右弯,需根据缝合位置选择或入路前后需更换向左或向右单向缝合钩,手术时需准备多种型号器械才能完成手术;(2)90 °横向弧形弯钩,穿刺行程较短,刺穿肩袖后即弧形转弯,为了完成缝合需要减少缝合边距,因此缝合不牢固可靠;(3)斜向45 °或70 °缝合钩针尖穿刺肩袖后针尖向前斜向穿出,穿刺行程较长,缝合过程中经常出现弧形转向时针尖不能自肩袖裂口穿出或进入组织更深,镜下很难观察到刺出肩袖裂口的缝合钩尖端,这种缝合钩穿刺转向出针及导线较为困难,如需要自肩袖裂口穿出,需调整穿刺部位,牺牲良好的穿刺位置;(4)缝合钩对肩袖缝合操作不能自一个入路完成所有操作,需要前后交换入路完成缝合,缝合过程中缝线管理非常困难,操作步骤繁琐;(5)缝合钩弧形弯钩设计直径较粗,穿刺对组织损伤较大,牵拉打结固定时容易导致组织撕裂;(6)缝合钩为一次性使用,重复过线经常出现绞线等故障。上述可以推测修复后肩袖较高的不愈合率可能和缝合工具的缺陷和缝合质量较差、缝合强度不够有关。

3.2 反向导引过线器优点 目前,关节镜下肩袖修补术是治疗肩袖撕裂的首选手术方式[14],良好的缝合质量对重建修复后的肩袖功能非常重要,理想的肩袖修补要保证足够的初始机械强度并使肌腱与骨在愈合过程中有足够的机械稳定性[15]。肩袖手术的目的在于改善患者肩部疼痛并提高肩关节功能。而能否获得理想的疗效,其关键在于术后肩袖和肱骨大结节足印区之间是否获得良好愈合[16]。高质量的肩袖重建需要以操作方便有效的工具为基础,过线器与缝合钩相比较优点如下:(1)缝合即可自前方工作通道进行穿刺过线,如果缝合角度不适宜可自外侧工作通道进行缝合穿刺过线,缝合自由度高;(2)过线器导向套管前端具有90 °垂直弧形转弯设计,弧形弯钩可以水平进入肩峰下间隙,根据缝合要求确定缝合部位,弧形斜刃口垂直立起刺穿肩袖全层,可自肩袖上方向下方穿刺,也可自肩袖下方向上方穿刺;(3)弧形弯钩穿刺缝合组织后,旋转手柄即可将肩袖抬起,看见弧形弯钩尖端,通过自动弹射手柄或手动推动弹片针芯,弹片针芯推动导丝自刃口穿出并反向回头,自深部隐蔽部位向肩袖裂口穿出形成半圆形套圈,通过手柄可以控制弧形弯钩穿出的导丝圈套的位置,用抓线钳直接在关节内完成锚钉线穿线过线;(4)垂直90 °的弧形弯钩部自刃口尖端至弧形弯钩基底部直径逐渐变粗,保持针尖锐利穿刺功能同时又能维持弧形弯钩机械强度,防止操作过程中发生变形;(5)弧形弯钩尖端棱形开口斜刃口,尖端锐利,能减少对缝合组织的损伤;(6)也可用弹片针芯冲击刺穿肩袖完成过线缝合,弹片针芯更细小,对组织损伤更小;(7)过线器特直90 °特殊角度弧形弯钩针尖设计能在关节镜下向左向右进行缝合操作,左右肩前侧及外侧入路操作过程无需更换手术器械即可完成,减少更换所用的时间;(8)过线器多功能手柄,既可使用自动弹射功能,也可使用手动功能,还可以直接使用导线过线,根据缝合要求随意使用手柄功能;(9)过线器为全金属设计,可重复使用,弹片和导丝为一次性使用耗材,相对普通肩袖缝合钩可以降低患者治疗费用;(10)过线器穿刺过线完全可以单手操作,这样主刀医生可以在控制手术视野同时进行器械操作,操作更顺畅;我们在过线器辅助下对肩袖进行双排缝线桥修复重建,缝线桥技术通过减少锚钉置入、增加“接触面”可促进肩袖的快速愈合[17]。只有在高质量缝合基础上才能保证愈合后足够的机械强度,有利于腱骨愈合,防止肩袖再撕裂发生,完全恢复患者肩关节功能。过线器可以进行相对较宽的边距缝合过线,保证相对较大的腱骨愈合面积,我们的过线器在肩袖重建中取得了很好的效果,解决了普通肩袖缝合钩临床上应用不足的问题。

3.3 缝合技巧及注意事项 过线器能否顺利完成穿刺过线,需掌握如下技巧与注意事项:(1)自肩袖上方向下方缝合时,关节镜视野在肩峰下肩袖上方,确定穿刺入针点后将弧形弯钩垂直立起,自肩袖上方向肩袖下方穿刺,当刺穿肩袖全层后,针尖或触及关节软骨面,然后倾斜弧形弯钩,紧贴软骨将弧形弯钩自肩袖裂口穿出,避免反复穿刺或穿刺过深损伤肩袖及关节软骨;(2)完成穿刺旋转手柄,将弧形弯钩向上抬起肩袖,关节镜即可观察到弧形弯钩尖端,或者用抓钳将肩袖抬起,用关节镜观察到弧形弯钩尖端,此时通过手柄自动弹射功能推动弹片针芯,弹片针芯可将导丝推出形成半圆形圈套;(3)缝合宽度要适合,缝合宽度太小,强度不够,牵拉打结容易撕脱,距离太宽很难完成缝合,穿刺部位至肩袖残端距离控制在10～15 mm,镜下可以用弧形弯钩高度测量穿刺边距,足够的缝合宽度才能防止缝合部位撕脱,保证高质量的腱骨愈合;(4)自下向上缝合时弧形尖端有可能不能完全刺穿肩袖,通过自动手柄用弹片针芯冲击穿刺肩袖,弹片针芯即可推动导丝完成穿刺;(5)如弧形弯钩刺透肩袖后镜下看不到针尖自肩袖裂口穿出,可手动缓慢推动弹片针芯手柄,弹片针芯推动导丝即可于肩袖下方自肩袖撕裂部裂口穿出,此操作要缓慢而且操作过程中上下稍摆动弧形弯钩,确保弹片针尖没有再刺入肩袖紧贴软骨穿出;(6)大规格的弧形弯钩才能完成边距较宽的穿刺过线缝合,肩袖穿刺缝合使用弧形弯钩10 mm型号过线器。

3.4 应用前景 过线器具有特殊角度和弧度的弧形弯钩设计以及针芯推动导丝可反向回头的特性,可不受左右方向限制进行穿刺操作,穿刺准确、快捷,过线顺利方便,故障率及失败率较低,相对较宽的缝合边距可使缝合重建肩袖维持很强的张力,固定更加牢固,缝合质量较高,防止术后再撕裂,与普通肩袖缝合钩比较优势明显,是一种值得推广的手术工具。

本组研究的不足:(1)本研究只与普通肩袖缝合钩手术器械进行了临床对比,相对局限;(2)对比分析的内容只涉及手术操作应用部分,缺乏与多种肩袖缝合过线工具横向对比分析;(3)自行制定的评价指标主观性较大,有可能影响最终评价结果。日后将进一步增加与其他型号过线器的对比分析,并完善术后随访资料,跟踪临床效果。

作者贡献声明

刘守东:直接参与酝酿和设计实验,实施研究,采集数据,分析/解释数据,起草文章,对文章的知识性内容作批评性审阅,统计分析,技术或材料支持,指导,支持性贡献。谢洪彬、单森、刘南伯、王勃:采集数据,分析/解释数据,统计分析。