预防髋关节置换患者深静脉血栓术中护理方案的构建

蔡人燕 陈春丽 徐宝兰 许琦

(1.安徽中医药大学护理学院,安徽 合肥 230012;2.合肥市第二人民医院,安徽 合肥 230011)

全髋关节置换术(tatol hip arthroplasty,THA)指通过植入髋关节假体代替原来的髋关节,从而治疗髋部骨折、股骨头坏死、关节炎等髋关节疾病[1]。深静脉血栓(deep vein thrombosis,DVT)是THA术后常见并发症,总发生率高达42%～57%[2],且有研究[3]表明,THA患者由于术中长时间保持侧卧位、全身麻醉、低体温、手术创伤等原因,50%的DVT在术中已经开始形成。然而,在手术过程中,国内外手术室护士对THA患者采取的DVT预防措施不够全面,缺乏一定的循证依据,尚未形成系统的护理方案[4-5]。因此,构建预防THA患者DVT的术中护理方案至关重要。多准则决策分析法(multicriteria decision analysis,MCDA)是对多个准则进行重要性评分,将方案中各维度及相应的实施细则针对每项准则再次进行评分,最后根据制订的方案纳入原则构建护理方案,有利于提高方案的科学性与可行性[6]。本研究结合THA术中护理特点,采用文献检索、MCDA法构建预防THA患者DVT术中护理方案,旨在为THA患者DVT的术中预防护理提供理论依据。

1 资料与方法

1.1文献检索策略 按照“6S”证据模型检索The Cochrane Library、Pubmed、Web of Science、CINAHL、EMbase、ScienceDirect、JBI、UpToDate、BMJ-Best Practice、中国生物医学文献数据库、知网、万方、维普等国内外数据库及网站。根据PICOS原则进行检索,中文检索词为“术中护理”“手术室护理”“术中预防”“手术室预防”“髋关节置换术”“髋关节成形术”“血栓”“静脉血栓栓塞”“静脉血栓形成”“深静脉血栓”“肺动脉栓塞”“肺栓塞”等;英文检索词为“intraoperative care”“operating room care”“intraoperative prevention” “operating room prevention”“hip arthroplasty”“total hip arthroplasty”“hip replacement”“venous thromboembolism”“venous thrombosis”“deep vein thrombosis”“pulmonary embolism”“pulmonary thromboembolism”“VTE”“DVT”“PTE”等。检索时间为建库至2022年1月30日。

1.2文献纳排标准 (1)纳入标准,P:THA患者;I:预防DVT的术中护理;C:常规护理;O:DVT发生率;S:除综述外的研究。(2)排除标准:全文无法获得;重复发表文献;非中、英文文献;细胞、动物实验、基因研究或材料学研究;质量评价为C等级的文献。

1.3文献的质量评价及证据汇总 由2名研究者根据JBI相应的评价标准及AGREEⅡ对文献与指南单独进行评价,纳入中、低偏倚风险文献,若结果不一致时由第3位专家进行决定,提取证据后,研究小组的2名在读硕士研究生(具有循证护理学习背景)根据JBI循证卫生保健中心证据分级系统及研究设计类型,将证据等级划分为5级(Level1～5),Level1级别最高,Level 5级别最低。

1.4初步形成预防THA患者DVT的术中护理方案条目池 成立方案研究团队,根据前期提取证据,进行相应的本土化调适,经团队集体讨论,初步拟定预防THA患者DVT的术中护理方案,包含10个维度,47项具体实施细则,见表1。

表1 预防THA患者DVT的术中护理策略条目池

1.5遴选函询专家 纳入标准:从事手术室护理工作10年及以上;具备中级及以上职称;本科及以上学历;自愿参与本研究,在规定时间内能完成咨询。

1.6专家函询 (1)本研究采用的是MCDA法中最常用的价值测量法模型。根据Rello等[7]研究中应用的9项临床适用性评价准则进行MCDA专家咨询。(2)评分步骤:首先对9个准则(AC)进行权重评分(AW),分值为0～20分,分值越高,说明该准则越重要。其次对初步方案中的10个维度及47项实施细则根据这9个准则进行评分(AV),分值为0～10分,分值越高,说明越符合该准则。(3)计算专家意见推荐总分(TS),即TS = AW1×AV1+AW2×AV2+……+AW9×AV9。(4)最终方案纳入原则:专家推荐意见总分(TS)>1 080分(总分×60%,低于该分值,认为该维度不具有总体推荐价值予以排除);单项准则评分(AV)>6分(低于该分值,认为该维度缺乏科学性、可行性、普适性等某一方面或多个方面推荐价值予以排除)。(5)采用邮件发放问卷,要求专家在2周内反馈问卷。

2 结果

2.1函询专家基本信息 本研究纳入13名函询专家,工作年限(27.00±3.42)年,年龄(46.00±5.88)岁,专家一般资料,见表2。

表2 函询专家一般资料(n=13)

2.22轮专家函询积极程度、权威性及意见协调程度 2轮函询均发放问卷13份,回收有效问卷13份,有效应答率为100%。专家的权威系数(Cr)为0.83、0.86,Cr>0.800,说明专家权威性较高。专家意见协调程度通过CV与W表示,第1轮各维度评分CV在3.5%～7.4%,第2轮各维度评分CV在2.2%～7.1%,2轮专家Kendall’sW分别为0.502和0.545(P<0.001),本次函询具有较好的一致性,较高的可信度。

2.3文献检索结果 本次检索相关文献764篇,最终纳入28篇研究,临床决策1篇[8],最佳实践1篇[9],指南7篇[10-16],专家共识2篇[17-18],证据总结4篇[19-22],系统评价1篇[23],队列研究4篇[24-27],随机对照研究8篇[28-35]。

2.4临床适用性的评价准则条目及平均权重 见表3。

表3 临床适用性的评价准则条目及平均权重

2.5预防THA患者DVT的术中护理最终方案 根据制订的方案纳入原则,删除专家推荐意见总分(TS)<1 080分,单项临床适用性准则评分<6分,科学性、可行性较差,干预性弱的维度,即3、6、8、9维度。各维度专家推荐意见总分、单项准则评分结果见表4。纳入最终方案的6各维度及相应的38项实施细则,见表5。

表4 各维度专家推荐意见总分及单项准则评分结果

表5 6个维度38项实施细则推荐意见评分

3 讨论

3.1基于MCDA构建的预防THA患者DVT的术中护理方案具有较好的科学性 首先,本方案严格根据循证方法,前期检索13个中英文数据库及网站,检索词较为全面,严格制订纳入排除标准,文献筛选、质量评价、证据总结均由2人独立完成,最终纳入指南、专家共识、证据总结等高质量研究,证据等级较高,构建条目池严谨规范。其次,函询专家均为手术室一线护理工作人员,高学历、高年资人才构成比(69%)较高,权威系数(0.83/0.86)、肯德尔和谐系(0.502/0.545,P<0.001),函询结果具有较高的权威性及可信度。另外,MCDA通过对每项卫生技术的价值进行排名来帮助卫生决策者从备选方案中选取最优的方案,提高决策的合理性、透明度与一致性[36]。MCDA 在中国卫生领域的应用还处于初步探索阶段,但已有一些研究者将其应用于护理方案的决策中,徐俊马等[37]首次将MCDA构建的重症肺炎管理措施进行了干预,落实指南内容的同时改善了患者的预后与结局。本研究首次将MCDA法应用于构建预防THA患者DVT的术中护理方案,对各维度是否具科学性、普适性、可行性等进行评分,避免主观意见造成的偏倚,删除了推荐意见总分<1 080分及单准则评分<6分干预性弱的维度,保证了方案的科学性。

3.2预防THA患者DVT的术中护理方案具有较好的适用性 本研究制订的护理干预方案并非强制性执行,各医疗机构可以进行本土化调适,方案中的每一项护理措施成本均相对较低,易于开展,具有较好的普适性。

3.2.1可多样性选择预防设备 各单位可根据现配备的设备对患者进行血栓预防,单独使用,亦可联合使用。有研究[38]报道,THA术中低体温发生率为26.3%～43.9%,术中低体温更容易引起术后血栓形成。目前骨科手术中对患者进行的被动保温措施包括贴膜、躯体覆盖毛毯或者复合材料等,使用最多的主动保暖是充气式主动加温系统,复合保温对预防术中低体温效果最佳[39],以上各项设备对患者术中低体温的预防均有效,手术室护理人员可根据科室现配备的采取强制空气加温床垫、加温毯或其他设备对患者采取保温措施。手术室护理人员评估患者物理预防禁忌等个体因素后,可根据现有的间歇性充气加压装置[40]、足底静脉泵及压力梯度弹力袜[41]进行术中物理预防。

3.2.2灵活性使用预防方法 本方案各维度单独执行可起到DVT预防作用,各维度若无条件全部实施,可参考开展维度相应实施细则。本方案联合应用效果更好,在科室有效组织管理下,对患者采取多维度预防将比单独采取物理预防或单独采取主动保暖获取的效果更好。

3.3方案可满足患者护理需求,促进患者手术安全舒适护理 本方案通过提高护理人员DVT预防意识及手术全过程严密监测,一旦发生肺栓塞可早发现,早抢救,通过低体温的预防、正确的体位管理、物理预防,降低DVT甚至急性肺栓塞的发生,保证患者术中安全的基础上促进患者手术舒适体验。

3.4本研究的创新性与局限性 手术室护理人员对THA患者大多根据经验进行DVT预防,除了对术中DVT预防态度较好,预防知识与行为欠缺,相关管理、培训流程及规范尚未完善[42]。本研究首次构建预防THA患者DVT的术中护理方案,以改善THA患者术中DVT预防护理现状。本方案根据指南等高质量证据,明确提出THA患者术中DVT物理预防措施应优先选择双下肢的间歇性充气加压装置。本研究的局限在于尚未开展临床实证研究,验证该方案的有效性及手术室护理人员方案践行的依从性,也是后续将要继续开展的研究工作。

综上所述,本研究应用多准则决策分析法,通过循证和专家决策构建预防THA患者DVT的术中护理方案。方案从手术全流程多方面提出预防THA术中DVT的临床建议,关注了手术前后各个重要环节,具有较强的科学性、适用性,满足患者安全护理需求,建议手术室护理人员将该方案作为THA患者DVT预防的术中护理规范进行落实。