不同疼痛干预方式在极低出生体重儿PICC置管中的效果研究

沈飞 李芳 戎惠 王茜 陈秀利

(南京医科大学附属儿童医院新生儿医疗中心,江苏 南京 210008)

极低出生体重儿 (very low birth weight infant,VLBWI)指出生体重<1 500 g的早产儿,出生后多在新生儿重症监护室(neonatal intensive care unit,NICU)接受抢救与治疗,死亡率高达23.1%[1]。VLBWI由于消化系统不成熟,住院期间需要长期静脉营养支持。经外周静脉置入中心静脉导管(peripherally inserted central catheter,PICC)因其安全、耐高渗、留置时间长等优点已成为VLBWI住院期间的理想静脉通道[2]。研究表明,PICC是一项中-重度致痛性操作[3],而疼痛刺激可能会导致早产儿认知、运动、行为的发育障碍[4-6]。因此,必须采取适当的干预措施来减少疼痛。目前,新生儿疼痛干预可分为药物和非药物2类。药物镇痛所致的不良反应尚不明确[7],与之相比,非药物干预风险低、简单易行,在操作性疼痛管理中有效且安全[8]。其中,非营养性吸吮(non-nutritive sucking,NNS)和口服蔗糖液是国内外临床实践指南推荐使用的非药物镇痛方法[3,9]。NNS通过给予新生儿吸吮无孔安慰奶嘴刺激口腔触觉受体以缓解疼痛[7],与口服蔗糖液联合应用时对轻度疼痛有协同镇痛效应[3]。但NNS和蔗糖液在PICC操作性疼痛中报道较少,应用于VLBWI中更为罕见。鉴于此,本研究拟探索NNS和蔗糖液单独或联合使用时对VLBWI行PICC置管疼痛的干预效果,旨在为临床推广应用以及建立临床规范提供更充实的依据。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2020年6月-2021年12月我院NICU收治的112例VLBWI。纳入标准:(1)出生体重1 000～1 499 g。(2)符合PICC穿刺指征。(3)吸吮速度≥30次/min。(4)穿刺前24 h内未使用镇静剂。排除标准:(1)使用有创呼吸机辅助呼吸。(2)Ⅲ级及以上脑室内出血[4]。剔除标准:(1)PICC术中穿刺数≥2次。(2)胸部X线摄片示PICC导管尖端超出C4～C6水平。对符合纳入标准的患儿,向监护人说明置管目的、方法和风险,取得同意并签署特殊治疗同意书。本研究通过医院伦理委员会批准(审批号:201812280-1)。采用多组平行对照设计样本量估计公式。参考相关文献[10],设置容α为0.05,计算得出总样本量为76例,每组样本量为19例,考虑到VLBWI的PICC穿刺难度以及导管尖端异位的可能,设置40%脱落率,至少应纳入27例/组。本研究共208例患儿符合纳入标准,但76例因穿刺数≥2次剔除,20例因PICC导管尖端超出C4～C6水平剔除。最终正式参与研究的患儿共112例,采用随机数字表分为对照组、NNS组、蔗糖液组和NNS联合蔗糖液组(以下简称联合组),每组各28例。 4组患儿胎龄、性别构成、Apgar评分[11]、出生体重、置管时日龄及体重差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。4组患儿一般资料比较,见表1。

表1 4组患儿一般资料比较

1.2方法

1.2.1研究方法 本研究在PICC置管的基础期(操作前2 min)、过程期(包括消毒、穿刺、送管、按压固定4个步骤)、恢复期(操作结束后2 min)共3个时期单独或联合使用NNS、蔗糖液,通过采集3个时期生理的行为参数,同时将过程期的4个步骤细化,从基础期、过程期(消毒期、穿刺期、送管期、固定期)、恢复期共6个时段收集患儿的疼痛评分及生理指标,综合评估NNS联合蔗糖液的疼痛干预效果。消毒期指从消毒液接触皮肤开始至最后一遍消毒液待干的时间;穿刺期指从扎止血带开始至针芯完全退出鞘管的时间;送管期指从PICC导管开始送入鞘管至所需长度的时间;固定期指从送管结束至贴膜贴合皮肤的时间。所有节点均由操作者助手发出“几时几分几秒开始/结束某一操作”的指令,由摄像头(育物记迷你夜视摄像头)同步录音记录,所有设备系统时间一致。

1.2.2疼痛干预方法 所有研究对象均在病情稳定、安静时由2名固定的具有PICC置管资质的护士采用1.9Fr的PICC导管(美德康)在上臂静脉(贵要静脉、肘正中静脉、头静脉等)进行穿刺。(1)对照组全程予PICC置管常规护理,未予疼痛干预。(2)NNS组在对照组基础上,从操作开始前2 min至结束后2 min全程持续给予非营养性吸吮安抚奶嘴。(3)蔗糖液组在对照组基础上,在操作开始前2 min使用注射器沿患儿嘴角缓慢一次性给予24%蔗糖液(0.2 mL/kg)口服。(4)联合组在对照组基础上,操作开始前2 min将涂有24%蔗糖液(0.2 mL/kg)的安抚奶嘴全程持续给予非营养性吸吮,直至操作结束后2 min。本研究采用自行设计的婴幼儿用防脱落式安抚奶嘴实现操作过程NNS的持续性。

1.3观察指标

1.3.1疼痛评分 采用早产儿疼痛评分简表(preterm infant pain profile,PIPP)[12]对VLBWI置管6个时段进行疼痛评分。PIPP由7个指标构成,包括:行为状态、胎龄、皱眉、挤眼、鼻唇沟加深、心率和血氧饱和度。每个指标0～3分,总分0～21分。分值≥6分表示存在疼痛,分值≥12分表示存在中、重度疼痛。由1名能够熟练应用PIPP评估早产儿疼痛的人员进行评分。

1.3.2生理指标 采用心电监护(科曼C100)监测6个时段的患儿心率(HR)及经皮氧饱和度SpO2。全手机摄像头持续录像录音记录,过程开启飞行模式。操作结束后,研究者将录像、录音资料以及心电监护内存数据编码传入电脑。PICC置管6个时段HR、SpO2值根据录像和录音记录的时间节点进行分别统计。

1.3.3行为指标 PICC置管3个时期疼痛面容时间(面部同时出现“皱眉、挤眼、鼻唇沟加深”时,称为“疼痛面容”)和啼哭时间,采用大小适宜的透明头罩罩在患儿头部,全程摄像头对准面部持续录像录音。摄像头通过无线网连接手机,研究者通过观察手机画面确保患儿面部处于摄像范围内。操作结束后将录像和录音资料编码传入电脑。根据录像和录音记录的时间节点进行分别统计。

1.3.4PICC置管操作时间 观察并记录4组患儿PICC置管操作总耗时情况。

2 结果

2.14组患儿PICC置管6个时段PIPP评分和生理指标比较 见表2。变化趋势图,见图1(扫后文二维码获取)。

表2 4组患儿PICC置管6个时段的PIPP及生理指标比较

2.24组患儿PICC置管3个时期行为指标比较 见表3。变化趋势图,见图2,扫二维码获取图1和图2。

表3 4组患儿PICC置管3个时期的行为指标比较

2.34组患儿PICC置管6个时段PIPP、生理指标及3个时期行为指标交互效应分析 见表4。

表4 4组患儿PICC置管6个时段PIPP、生理指标及3个时期行为指标交互效应分析

2.44组患儿PICC置管操作时间比较 见表5。

表5 4组患儿PICC置管操作时间比较

3 讨论

3.1NNS联合蔗糖液使用在降低VLBWI行PICC置管消毒期和穿刺期中的疼痛效果明显 国内外相关指南[13]及专家共识[3,14]均证实了NNS及蔗糖液在减轻新生儿操作性疼痛中的有效性和安全性。但以往非药物疼痛干预措施的研究主要集中在足跟采血、肌肉注射等操作时间短、轻-中度操作性疼痛和出生体重≥1 500 g的新生儿中,在PICC操作性疼痛和VLBWI人群中研究较少。与足跟采血等一过性疼痛刺激不同的是,PICC操作性疼痛持续时间较长,无菌要求也更为严格。已有研究[15]发现,新生儿的NNS是一种可预测且有节奏的原始反射,早在受孕后15周在宫内就可以观察到;NNS在刺激口腔提高疼痛阈值的同时也有利于消除早产儿的不良情绪,减少了疼痛带来的压力,使其处于相对安静的状态中。本研究采用了自行设计的防脱落式安抚奶嘴,促使PICC置管过程持续应用NNS进行疼痛干预变得可行。表2结果显示:在不进行疼痛干预的情况下,PICC置管的疼痛过程主要集中在消毒期、穿刺期以及送管期,其中消毒期和穿刺期的PIPP均>12分,说明患儿存在中-重度疼痛。在单独或联合使用NNS和蔗糖液后,PIPP评分均有所下降,说明非药物镇痛方法在PICC置管中有效。表4重复测量方差分析结果显示:4组患儿PICC置管6个时段PIPP、HR变化和3个时期疼痛面容时间、啼哭时间变化均存在时间、组间及交互效应(P<0.01)。进一步两两比较分析显示:NNS联合使用蔗糖液在消毒期和穿刺期降低疼痛的效果优于单独使用,差异有统计学意义(P<0.05),这与部分学者[10,16]的研究结果相似。另外,我们发现联合组和NNS组在送管期均可以将PIPP降至6分以下,说明联合组和NNS组均可以促使VLBWI从持续疼痛刺激中尽快恢复。值得注意的是,虽然联合组在消毒期和穿刺期的镇痛效果优于NNS组,但联合组在送管期的PIPP平均得分却高于NNS组。我们考虑其原因可能是联合组应用了蔗糖液,患儿在接触甜味刺激后,甜味觉被唤醒,有助于引发更高的NNS频率;因此,联合组在早期的镇痛效果优于单独使用NNS组,但更多的吸吮动作使联合组的能量消耗多于NNS组,导致后期的镇痛效果不如NNS组。提示临床护理人员应采取针对性措施缓解VLBWI在PICC置管不同进程中的疼痛状况。

3.2NNS单独或联合蔗糖液使用可有效改善PICC置管过程中VLBWI患儿生理和行为指标

3.2.1NNS单独或联合蔗糖液使用在PICC置管过程中可稳定VLBWI患儿生理指标 疼痛刺激会引起新生儿HR增快及SpO2降低[17],因此,疼痛干预对于需要稳定生理状态的VLBWI而言具有重要的临床意义。本研究表2结果显示:NNS组和联合组在置管消毒期和穿刺期时VLBWI的HR上升幅度均较蔗糖液组和对照组稳定,联合组在送管期时VLBWI的HR上升幅度较对照组稳定;差异均有统计学意义(P<0.05)。本研究中NNS组或联合组在穿刺期时VLBWI的SpO2的下降程度明显优于其他2组,差异有统计学意义(P<0.05)。说明NNS单独或联合蔗糖液使用总体上有益于VLBWI在PICC置管中生理指标的稳定,与多项研究[10,18-20]结果一致。结合本研究结果,我们认为在实施PICC置管这项有创操作时,NNS组和联合组可以提高VLBWI置管周期生理指标的稳定性,但在置管的6个时段中上述干预措施的效果有差异,提示临床护理人员应注重置管时段差异,应用上述干预措施时仍不可忽视差异无统计学意义的基础期、按压期、恢复期中患儿的生理指标,确保置管安全。

3.2.2NNS单独或联合蔗糖液使用在PICC置管过程中可减少VLBWI疼痛面容及啼哭时间 研究[21]表明,啼哭和疼痛面容是新生儿表达疼痛的可靠行为指标。非药物疼痛干预能够减轻早产儿在接受有创或无创操作时的被动应激反应,有利于其内环境的稳定[22-23]。本研究中,NNS组或联合组在PICC置管过程期中VLBWI的疼痛面容时间和啼哭时间均明显低于其他2组,差异均有统计学意义(P<0.01);NNS组或联合组PICC置管恢复期中VLBWI的啼哭时间低于其他2组,差异均有统计学意义(P<0.05)。说明NNS组和联合组均有益于VLBWI在PICC置管中行为指标的稳定,与多项研究[10,18-20]结果一致。提示临床在实施PICC置管这项有创操作时,可通过采取NNS联合蔗糖液干预提高置管过程期和恢复期VLBWI行为指标的稳定性,从而提升VLBWI置管舒适度,提升护理质量,确保患儿安全。

3.3NNS联合蔗糖液的使用能缩短VLBWI的PICC置管操作时间 本研究结果显示:与不使用或单独使用NNS、蔗糖液相比,联合组可以在一定程度上缩短PICC置管操作时间,与其他3组比较,差异均有统计学意义(P<0.05)。分析原因可能与联合组更好地降低了疼痛感,故而增加了VLBWI的配合度有关。PICC置管操作时间除取决于操作者技术水平和被操作者配合程度以外,与被操作者血管条件也紧密相关。疼痛会引起机体循环灌注减少等一系列全身反应[24],可能进一步导致了血管缩窄的发生。本研究未能前瞻性地评估4组患儿的血管条件,将来的研究可以在此基础上进行补充。

综上所述,本随机对照研究结果提供了单独或联合使用NNS和蔗糖液方法在稳定VLBWI生理指标、行为指标以及降低PIPP评分方面比常规对照组更有效,并且证实了NNS和蔗糖液结合使用综合效果最好。此外,使用这些方法在PICC术中和术后未增加不良结局。因此,我们推荐新生儿护士使用NNS联合蔗糖液来缓解PICC置管带来的疼痛,以提高VLBWI的生存质量。但本研究并没有完全消除PICC造成的疼痛,也未纳入反复穿刺致痛对干预效果的影响,未来将在此基础上进一步完善。