三圆互交价值医疗模式纾解人民群众的就医问题

刘彦 付梅英 屈梅 邓柯 余海

摘 要：当前，人民群众仍然面临着看病难、看病贵、看不好病等就医问题。解决就医问题必须坚持人民至上和生命至上的生命核心价值观，构建和实施三圆互交价值医疗模式以扩容医疗资源、提高医疗质量和提升患者满意度，彰显社会主义医疗的人民性、公益性和时代性。

关键词：就医问题；三圆互交；价值医疗模式

中图分类号：F23     文献标识码：A      doi：10.19311/j.cnki.16723198.2023.12.054

党的二十大报告指出医疗卫生体系要“坚持人民至上、生命至上”“推进健康中国建设，把保障人民健康放在优先发展的战略位置”和“健全公共卫生体系，加强重大疫情防控救治体系和应急能力建设”。这些战略性表述为我国医疗卫生事业提供了思想动能、目标动力和行动导航——价值医疗综合改革纾解人民群众的就医问题。

1 从宏观视域看，就医问题是世界性的普遍问题

医学的高速、高阶和高位发展，使人们得到了前所未有的更多、更高、更全的医疗服务。然而，人们对于医学的怀疑和医疗的不满却与日俱增——就医问题的世界性和普遍性。

1.1 生存活动的矛盾性决定了疾病永远会发生——治不完病

世界是矛盾的對立统一体，矛盾是普遍存在的。人的生存具有矛盾性，生存的矛盾性决定了疾病永远会发生，治不完病。生命是自然界发展的产物和客观存在，生命维系需要足够的生存资源和合适的生存环境。生存资源和生存环境是有限的且不具有主动供给和主动服务，人类需要主动改造和能动适应环境才能获得良好生存。生存活动具有矛盾性生存活动改善了生存状态和提高了生存质量，刺激产生过度的生存欲望；过度的生存欲望引发资源争夺、环境破坏和生存内卷等问题，从而影响人的心理健康和生理健康，最终出现生存与疾病的矛盾性并存。当今是一个激烈竞争和开放竞争的时代，恶性生存竞争导致资源耗竭、环境污染和社会动荡等问题，这些问题将导致身心疾病的大量涌现，医学有治不完的病。保护生态环境、人与自然和谐相处、减少疾病的发生是解决就医问题的首要策略。

1.2 生命内涵的矛盾性，疾病最终会发生——治不了命

生命具有出现的随机性、过程的短暂性和消失的必然性，使生老病死是生命的自然规律。生命内涵具有矛盾性：一是生命规律的矛盾性，即出生的可能与死亡的必然相互矛盾。二是生命意义的矛盾性，即过程的短暂性与求生的永恒性相互矛盾。归结起来，生命内涵的矛盾性就是生命的主观诉求与自然的客观规律间的矛盾，即“想活”与“必死”的水火不容。“想活”使得人类发明和创造了医学，医学的发展使得人类能活和活好。然而，无论医学多发达、多先进、多高级，都不可能让人重生和永生，医学治病不治命，生命的尽头最终都会以“疾病”的形式结束。当前，世界人口的猛增与老龄化，老年病高发、积累和难治，医学已经陷入了生命矛盾的陷阱中：寿命越长，老龄化和疾病累积越多，医疗资源多且价值不高，医疗负荷过重且价格攀高，医患都处于焦躁不安中，医患矛盾容易诱生。康养、预防、治疗“三管齐下”，延缓疾病的扎堆爆发，由此缓解医疗资源和医疗负荷的矛盾；生命、健康、宣传“三教齐上”，树立人们的现实生命观，由此达到理性就医和价值医疗的目标，这是解决就医问题的现实策略。

1.3 精准医学的缺陷性，医师仪器依赖症——不会看病

精密设备和精尖技术不断涌现，医学进入精准医学时代。精准医学推动了医学和医疗的纵深发展，但其固有缺陷也逐渐显现：一是知识精尖却缺少整合，精准医学聚焦于生命机理“点”的研究与认识，容易陷入“失全”“失真”“失联”和“失动”的错误中，只见树木不见森林。二是疾病诊治准确却被动，精准医学过度看重设备和技术的先进性和便捷性所带来的准确性，却忽视了生命与疾病的整体性、联系性和动态性，严重减退了医师诊治疾病的主观能动性，使“人”的医学变成“物”的修葺。过度倚重精准医学容易患仪器依赖症、检查依靠症，徒劳增加医疗负担和医疗费用，医疗成效不显著。传统与现代融合、精准与整体整合、效果与成本兼顾，是解决就医问题的可行策略。

1.4 现代医疗的矛盾性，功利挤压公益性——看病太贵

医疗作为认知、探究和护佑生命的活动，其民众性、公平性和公益性是亘古不变的。然而，现代医学受世界市场经济和资本逐利思想的影响，正滑向或沦陷于功利性的利益涡流中——“功利挤压公益性”，“看病贵”已成为世界性难题。现代医疗功利挤压公益性，体现在三方面：医疗资源商品化，医疗失去民众性；医疗服务交易化，医疗失去公平性；医疗活动利益化，医疗失去公益性。当医学服务于资本，资本控制了医疗，那么医学和医疗就背离了其初心和宗旨，沦为资本攫取利益的工具，那么医疗价格就严重偏离成本，人们看病就太贵。驱除资本在医学和医疗领域的控制性，回归和捍卫医学的本然使命，这是现代医疗建构人类命运共同体的应然之义和必然之路。

我国就医问题与世界就医问题间有上述的共性原因，又有自身的个性成因。

2 从中观视野看，就医问题是我国的民生性问题

我国医疗卫生具有“人民至上、生命至上”的制度优越性，即人民性、社会性、公益性。然而，当前人民群众就医问题却成了一个民生性问题，这是为什么呢？

2.1 大医院病员多、排队就医——看病难

中华人民共和国成立70年来，我国医疗卫生在教研产疗等方面取得重大成就。然而，当前群众看病难的问题却日益突出。其原因有四：优质医疗资源总量不足且分配不均，东部地区和大医院的优质医疗资源分布多，发达地区和大医院具有强大的就医吸引力——“想去大医院”；经济、信息和交通的发展，基本卫生需求得到实现后，大多数国民具有高涨的就医消费力——“能去大医院”；城市化、环境污染、食品安全、老龄化等社会问题导致发病率和病员总数连续攀升，患病群众具有被迫到大医院的求医驱动力——“只得去大医院”；大医院承担着教学、科研、医疗、地方服务等诸多功能，人力资源比较紧张，大医院肩负着沉重的责任力——“大医院排队看病”。

2.2 检查多、治疗多、花销多——看病贵

过去，经济不发达，人民收入低，小病熬大病拖，医院尽量采用价廉物美的治疗方法。现在，经济发达，人民收入增加，求医诉求增强，但却面临医疗费用高于收入而出现看病贵的困境。看病贵的原因有五：医院粗犷发展投资大，需要提高诊治费用；医疗追求高品质服务，诊治成本自然增加；医疗活动公益性失守，过度检查导致费用高；医疗规范与监督不力，虚假或过度治疗费用高；其他开销也在增加，如车旅费、“黄牛党”倒票费等。

2.3 专家多、设备贵、检查排队——看不好病

常听病人说，“大医院专家多、设备贵、检查排队，还看不好病。”公正地讲，这话有偏见也有客观。首先，很多群众对医学的功能和作用认识有偏颇，缺乏医学常识，认为现在医学发达了，什么病都可以或应该能治好。事实上，医学仅能“偶尔治愈、常常帮助、总是安慰”，很多病不仅现在治不好，将来也可能治不好，比如癌症、糖尿病、高血压、心脏病等，所谓的治愈仅仅是对症治疗、改善生存质量。所以，群众不能苛求专家治好所有的病。其次，很多专家看不好病也是客观事实，这些专家理论高、学历高、头衔多，但是纸上谈兵不切实际、临床经验少，诊治疾病靠“两高”（高端设备和高级药物），崇尚西医的精准，丢掉中医的自信。

由上可见，实施健康中国战略、保障人民健康就开展中西医结合、整合医疗、价值医疗，才能真正纾解人民群众的就医问题。

3 从微观视角看，三圆互交价值医疗模式纾解就医问题

3.1 我国价值医疗的现状与不足

2016年，我国正式引入价值医疗。我国价值医疗改革是以“国考”（国家对公立医院绩效考核）为领动，以医保（DRG支付体系）为督促，以醫改（医院精细化管理）为推动的价值医疗体系。客观地讲，我国现有价值医疗体系在三级公立医院中确实起到了“节约成本、提质增效、服务患者”等改革成效，但是对于纾解人民群众就医问题却成效不够理想。表现有三：一是价值医疗主体“缺全员”，医企和基层医院未纳入价值医疗体系，仅靠三级公立医院节约医疗资源不足以缓解“看病难”问题；二是价值医疗关系“缺互交”，医企、医保、医院和患者间彼此间缺少交流和互信，利益博弈的关系壁垒未打破，仅靠“国考”和DRG支付并不能切实降低医疗价格而不足以缓解“看病贵”问题；三是价值医疗评判“缺全面”，“三主一被”（公立医院被国家、医保、患者“三位主裁判”评判），这不利于激发公立医院开展价值医疗的积极性和引导患者理性就医而不足以缓解“看不好病”问题。

鉴此，笔者提出了价值医疗的新范式——价值医疗共同体。价值医疗共同体的理论表达式是三圆互交价值医疗模式（以下简称“模式”），该模式遵循“主体全员”“关系互交”“评价全面”的原则，能从很大程度上纾解当前人民群众的就医问题。

3.2 三圆互交价值医疗模式的哲学思想和具体内涵

3.2.1 模式的哲学思想：互交哲学与三圆互交哲学模式

互交哲学是探究宇宙自然界和人类社会的运动规律以及相互关系的思想方法，其理论表达式为三圆互交哲学模式（图1）。互交哲学认为：（1）系统各要素可看成三（多）个相交的圆，圆与圆之间通过彼此间的核心公共区发生联系，构成动态稳定的“三角形”关联。（2）圆与圆间以“公共区”为平台，不断实现彼此间物质、能量和信息的“互交”，才能互信互利。同时，各圆的非公共区要对核心公共区做出贡献和奉献，核心公共区对各圆非公共区进行支持和涵养，才能实现互利共生。（3）整合是系统产生强大内生动力的关键，“公共区”尤其“核心公共区”统领各要素的“非公共区”而产生向心力和凝聚力。（4）良好的外部生态对系统产生顺向推动力，使各圆同心、同向、同频共振，从而产生叠加效应和形成良性循环的共生态。

互交哲学为我国当前的价值医疗提供了思想论，三圆互交哲学模式为构建三圆互交价值医疗模式提供了方法论。

3.2.2 模式的具体内涵：构建“一中”“五三”的价值医疗共生态

（1）模式的概念。三圆互交价值医疗模式遵循系统论、系统论和生态论的基本原理，参照互交哲学和三圆互交哲学模式的基本观点，按照“全员参与”“关系互交”“全面评判”的基本原则，架构以患者利益为中心的国家主导、医企支持和医院改革的“三圆互交”价值改革体系，促进社会主义医疗的高质量和可持续发展，体现社会主义医疗制度的优越性（人民性、社会性和公益性）。

（2）模式的内涵。三圆互交价值医疗模式的内涵可以概括为“一中”“五三”。所谓“一中”是指一个中心，即价值医疗要以患者利益为中心，所有的主体和参与者都必须以患者利益（看病不难、看病不贵、理性就医）为重，以此确保社会主义价值医疗体系的人民性。所谓“五三”是指三个主体（国家主导、医企支持、医院改革）、三个参与（药监部门监管市场、医保指导价值支付、政府组织招标采购）、三个维度（人民至上达成思想共同、生命至上达成利益协同、价值医疗达成行动协同）、三大路径（国家通过增加投入确保价值医疗的人民性、医企通过外贸盈利支持医疗事业确保价值医疗的社会性、医院通过以技养医确保价值医疗的公益性）、三大要求（综合考核、全员参与和全面改革）。其机制是以“一中”作为思想统领和指导方针，达成思想共同，打破原有的思想梗阻和利益壁垒，通过价值医疗的体系和制度使各主体和参与者达成行动协同，在此前提下国家增加投入、医企通过外贸盈利支持医疗、医院通过以技养医减少成本消耗，以此实现利益非公共区对核心利益公共区（患者利益）的涵养和支持，彻底改变原来那种只从核心利益公共区索取而不对其做贡献的功利性博弈格局，通过国家卫健委、药监督局和医疗保险等部门的指导、监督和调节，架构稳定性的互交关系格局，最终建构起具有中国特色的价值医疗共生态。

（3）模式的价值意蕴。三圆互交价值医疗模式的价值意蕴有三。一是医疗资源的丰富性。全员参与价值医疗，有助于汇聚更多的主体力量和医疗资源，使得价值医疗的医疗资源得到极大地丰富，由此纾解因医疗资源供不应求而导致人民群众看病难的问题。二是医疗活动的价值性。采取外吸取资源、内节省资源、中合理消费资源，这样就可以节约资源、合理分配资源和有效利用资源，降低医疗成本和提高医疗性价比，由此缓解因成本消耗过大导致人民群众看病贵的问题。三是医疗关系的和谐性。通过思想共同、利益趋同和行动协同三维度建构起价值医疗共同体，各主体和参与者在价值医疗互交活动中达成互信、互谅、互助的和谐稳定关系，从而消解人民群众与医护间因关系紧张而导致的医患矛盾问题。此外，通过实施价值医疗三圆互交，倒逼各主体规范生产、规范诊治、规范收费，切实提高医疗质量、服务质量和医疗成效，消除“专家看不好病”的过往认知。

归言之，价值医疗是实施健康中国战略的应有之义和必由之路，三圆互交价值医疗模式可有效纾解当前人民群众面临的就医问题。

参考文献

［1］习近平：高举中国特色社会主义伟大旗帜 为全面建设社会主义现代化国家而团结奋斗[N].https：//news.ifeng.com/c/8K9l4qcZtaw.

[2]韩启德.精准医学时代的生命伦理学[J].中国医学伦理学，2018，31（9）：10931095.

[3]时保国，吴少龙.“看病难”的空间分析：嵌入分层理论视角的中国三甲医院地理分布[J].甘肃行政学院学报，2019，（5）：94103.

[4]王星宇，蒋海泥，程龙，等.健康中国战略背景下价值医疗的医院实践[J].中国医院管理，2021，41（1）：9496.

[5]廖慧玲，尹思源，王全，等.二圆互交和三圆互交哲学模式及其在中医教学中的应用[J].时珍国医国药，2009，20（7）：18261827.