对我国价值医疗新内涵的思考

刘彦 付梅英 屈梅 邓柯 余海

摘 要：党的二十大报告指出，“推进健康中国建设，把保障人民健康放在优先发展的战略位置”。实施价值医疗综合改革有助于缓解当前我国医疗卫生所面临的现实困难，赋予我国价值医疗新内涵将为构建“全员参与”“全面考核”“全体分担”的价值医疗共同体奠定理论指导和提供路径参考。

关键词：价值医疗；新内涵；价值医疗共同体

中图分类号：F2     文献标识码：A      doi：10.19311/j.cnki.16723198.2023.11.003

2022年党的二十大报告指出：“推进健康中国建设，把保障人民健康放在优先发展的战略位置。”可见，健康中国战略已成为保障人民健康的重要支撑，推进健康中国建设使人人享有公正、平等和全周期的健康服务已成为新医改的题中之义，实施价值医疗改革具有必要性和紧迫性。

1 价值医疗的介绍和国外的实践现状

1.1 价值医疗的简要介绍

价值医疗最早是由美国哈佛大学商学院Michael Porter于2006年提出来的一种医疗管理学理念和模式，即以患者为中心，在单位健康投入内获得最大的健康受益，健康受益体现在医疗成本、治疗效果和患者体验等方面。价值医疗的简单模型：医疗质量=（医疗相关性×健康结果）/资源浪费，医疗价值=[医疗质量+患者满意度（情感体验、重返工作、生活质量）]÷治疗总成本（治疗期间+持续照顾）。这个概念阐明了价值医疗的工作目标（患者利益为中心）、工作要求（追求健康受益最大）和工作评价（成本、效果、体验），为人们开展价值医疗提供了价值导向和评价指向。

1.2 国外价值医疗的实践现状

价值医疗具有节能减耗、优质低价、性价比高等内在功能优势，能构建起医院、患者和医护间的良性互动，因而得到国外医疗行业普遍认同和推崇。2010年，美国成立了CMMI（医疗保险和医疗救助创新中心），该中心负责评估价值医疗管理改革和价值支付方案的拟定，建立了7大类84种创新的医疗服务及支付模型。2015年，美国7个州相继推行基于价值医疗的医保支付方案（Value-Based Payment，VBP），VBP以医保支付为杠杆，通过质量评价体系和奖惩机制，实施医保支付的变革（以量支付到以质支付），激励卫生服务提供者提高医疗服务质量、改善患者体验、减少不必要医疗费用。该价值支付模式降低了医疗成本增长，并提升了医疗质量和患者满意度。2014年，加拿大一家医院尝试使用价值采购方式，与药品供应商协商，建立风险分担、公私合作机制，即患者健康结果报告出来之前，医院和供应商风险分担，患者不全额采购；健康结果报告出来后，进行总费用的评估，患者再支付剩余部分。

价值医疗作为化解医疗资源有限与医疗需求增高间矛盾的有益对策，正为全世界医疗行业普遍认同和采纳。健康中国战略倡导人人享有基本医疗卫生服务，在我国医疗资源相对不足的情况下实施价值医疗更有必要。

2 国内价值医疗的政策和实践现状

由于价值医疗的产生背景和应用环境不同，我国的价值医疗在政策和实践举措方面与也和西方有所不同。

2.1 我国的价值医疗政策

2016年，我國政府与世界银行、世界卫生组织联合发布了《深化中国医药卫生体制改革——建设基于价值的优质服务提供体系》的医改报告，标志着中国正式引入价值医疗。2019年，价值医疗专家王陇德院士在中国价值医疗大会上指出，价值医疗注重人民健康的整体性、协调性与可实现性。2020年起，国家密集出台了体现价值医疗理念的卫生政策，如《关于印发医疗保障疾病诊断相关分组（ CHS-DＲG）细分组方案（1.0版）的通知》《关于进一步加强单病种质量管理与控制工作的通知》和《关于加强基层医疗卫生机构绩效考核的指导意见（试行）》等。价值医疗已成为我国医疗改革的新航向，实施价值医疗改革将推动健康中国战略走高、走深和走远。

2.2 我国价值医疗的实践举措

我国的价值医疗改革涉及到理、服务、医疗、财务和后勤等诸多方面的改革。

第一，实施精细化管理。诸多医院都意识到实施精细化管理能节约人力资源、物资资源和管理成本，且能实现有限资源的合理和最优分配。很多医院按照价值医疗和DRG支付标准对医院各项工作环节进行精细化管理改革，精细化管理改革以最大限度地减少管理所占用的资源和降低管理成本为主要目标，主要集中在精细化操作、精细化的控制、精细化的核算和精细化的分析以及精细化的规划等五个方面。精细化管理减少了无益的资源浪费、时间浪费以及人力消耗。

第二，建设智慧医疗服务。为方便群众预约挂号、减少排队检查等候时间、及时查询医疗进展以及减少医院服务的人力资源消耗，很多医院都引进了智慧管理系统，对医疗服务等各环节进行精细化、智能化和合理化统筹安排，达到了节约提效的目的。

第三，开展高品质医疗。为满足人民群众对精准诊治的需求和医院自身竞争发展的需要，很多医院都引进了高精仪器设备和高品质医疗耗材以及新兴技术。这些高品质医疗节省了传统诊病所需要花费的大量精力和财力，提高了诊病和治病的效果。

第四，响应DRG支付体系。绝大多数医院以价值医疗为导向积极响应DRG付费制度，从病案质控审核、医院成本核算、缩短平均住院日、优化临床路径、规范诊疗流程等方面着力提升医疗的性价比，从而实现DRG付费制度下的收支平衡。

第五，实施整合医疗改革。国家在新医科建设中明确提出要实施整合精准医疗，对精准医疗的整合，可以提高诊治精准度和治疗效果，同时减少各学科、各病室间的重复检查和无效治疗。其次，整合医疗还应包括医疗主体的整合，目前比较盛行的方式就是建立分诊医疗、医联体、医共体和“三医联动”（医保、医药和医院）。

价值医疗的实践成效为我国医药卫生体制改革提供了良好的借鉴和思路，然而我国当前的价值医疗改革要赋予新内涵才能更好地发挥出其应有功效。

3 我国价值医疗的新内涵

当前，我国赋予价值医疗新内涵包括新理念和新举措，其基本原则是“实事求是、兼顾各方、综合考量、可持续发展”。

3.1 我国价值医疗的新理念

经过70多年的发展，我国医疗事业取得了举世瞩目的发展成就，但仍然面临医疗资源的有限与不均衡、医疗技术的差距与不均质、群众就医的困难与逐高、医疗行业的生存和发展等四大矛盾。鉴于此，价值医疗改革需要创新发展理念，这里做好四方面工作。

一是注重医疗资源的发展与均衡。我国医疗资源总量巨大，但人均占有量较低，优质医疗资源尤其不足，地区和医疗层级的资源分布不均衡，医疗资源“供不应求”。提升医疗资源的生产力和调整资源的均衡分布，即“产”与“衡”的兼顾。

二是注重医疗技术的提升与带动。经过70多年的发展，我国在生物医药、智慧医学和精准医学以及高精设备等方面取得了显著成就，但在人口数量大、人口老龄化、疾病高发和需求增高等现实下，医疗技术的升级换代和地区间的医疗带动就势在必行，即“升”与“带”的并行。

三是注重群众就医的可及性与合理性。相比过去，人民群众就医的可及性有了很大提高。但受到城乡医疗资源二元结构、大城市人口过于密集、诱导性的就医高消费等因素影响，优质医疗服务的可及性和医疗消费的合理性仍然有待加强，应加强医疗的宏观调控和就医的教育引导，即“获”与“理”的兼顾。

四是注重医疗发展的数量与质量。追求规模效应以抢占市场和获得竞争优势，各医院都在建分院、卖设备、引技术、招人才和促创新，医疗发展的数量上去了，但医疗质量却并未同步提升，陷入了“南瓜心”式的规模陷阱中（规模越大，质量越空），群众“看病难看病贵”的问题更加凸显。现代医疗要切实从粗犷规模发展向医疗质量转变，走可持续发展之路，即“量”与“质”的权衡。

3.2 我国价值医疗的新举措

价值医疗的新理念转化为新举措，才能展现中国式医疗现代化的特色和主旨。从系统论、协同论和生态论看，我国价值医疗的新举措应从关系主体、利益关系和评判体系三维度着手。

3.2.1 重新厘定价值医疗的关系主体

传统观念认为价值医疗的主体是医院，客体是患者。现代医疗关系主体不只是医院，还有医管、医企、医保等部门。重新厘定价值医疗的关系主体包括两方面。一是主客体辩证统一，各关系主体既是主体又是客体。作为主体，各方要思想共同，围绕价值医疗达成思想统一，避免思想分歧造成工作阻碍；作为客体，各方要利益趋同，各方利益要兼顾与均衡；作为主客体，各方要行动协同，彼此关照对方，相互支持和配合。二是明确角色定位，各关系主体要守好责任田。医管部门作为“引擎”，要以国家政策为导向，制定切合本地区实际的管理政策和工作指导，“指导为主，管理为辅”；医疗企业作为“路轨”，要以价值生产为宗旨，提供物美价廉的医疗物资，“公益为主，盈利为辅”；医疗部门作为“高铁”，要以价值医疗为根本，为群众提供高性价比的医疗服务，“守住公益，彰显医德”；医保部门作为“保养员”，要以服务至上为职责，制定兼顾公平、支持发展的支付体系，“支持为主，监督为辅”。简言之，厘定价值医疗的关系主体就能打破利益博弈壁垒和构建起“同心、同向、同频共振”的价值医疗共生态体系。

3.2.2 重新確定价值医疗的利益关系

传统观念认为价值医疗要以患者利益为中心。现代医疗的利益关系应以患者利益为主，同时兼顾各方利益诉求，建立“责权利”相适应的平衡关系格局。过度强调己方利益会导致他方利益受损，利益体系会出现关系“梗阻”，导致价值医疗体系运行不畅。关系主体要坚持公益为主（患者利益为主），适度、合理、合法地获取发展所必须的利益，各关系主体开展精细化管理和智慧化管理，降低内部成本来赢得自身发展所需的利益空间，而不是相互挤压对方的利益空间。各关系主体要深知大家都是“一条绳上的蚂蚱”，共荣共生才有出路。重新确定价值医疗的利益关系就要做到“客体利益为主，主体利益兼顾、平衡和共享”。

3.2.3 重新界定价值医疗的评判体系

传统观念认为价值医疗的总裁判是医保部门，DRG支付依据医疗价值。这种传统的价值评判体系存在缺员、片面和苛究的弊端，不利于充分发挥主客体在价值医疗中的积极性和能动性，需要重新界定价值医疗的评判体系——“全员参与”“全体分担”“全面应考”。

首先，“全员”参与价值评价。传统的价值医疗以国家为“主考官”、医保为“主裁判”、患者为“主陪审”，医院为“被审判”，这种“三主一被”的评审关系忽视了医院作为价值医疗主心骨的平等地位而沦为“弱势”，严重挫伤了医院开展价值医疗的积极性，最终可能导致价值医疗关系的失序、失范、失规、失理。因此，建立国家主导、医保主持、医院患者医企共同参与的医疗评价共同体，将有助于实现价值医疗评价体系的平等、公正、全面和合理，各关系主体在这样的批判架构下才能达成思想共同、利益趋同、行动协同，并在价值医疗中做到“同心、同向、同频共振”。

然后，“全体”分担责任力。传统的价值医疗将责任重心压给了医院，医院去承担和消化着巨大的责任压力，医院压力山大就容易出现“异曲行为”（如服务不热情、治疗不规范、治疗重利润等），这可能是医患关系紧张“死结”难以解开的重要原因之一。因此，价值医疗的责任力需要全体分担，共同将压力转化为各方的发展动力。第一，引导力分给医疗企业。以医药生产销售管理制度为指挥，引导医疗企业进行技术革新，生产和提供质优价廉的医疗物资。第二，触动力分给医疗单位。以DRG支付为杠杆，推动医疗单位进行精细化管理，降低无益的资源损耗和非必要的管理支出。第三，督促力分给医保单位。以医保政策为准绳，督促医保单位制定更切合本地区实际的支付体系，倡导医疗的平衡和谐发展而非内卷式竞争。第四，指导力分给社区教育。社区开展全民健康教育，指导居民分病分治和合理消费，避免“大医院人满为患、小医院门可罗雀”的两重天现象。

最后，“全面”应答“国考”。2022年国家卫健委提出对二级公立医院和三级公立医院启动全覆盖的绩效考核，这个考核被医界简称为“国考”。“国考”基于价值医疗，重点考查公立医院的医疗质量、运营效率、持续发展和满意度。公立医院作为考生，需要从四方面答好考卷。第一，转变经营思想——“以技养医”，引进和发展高性价比技术获得利润发展空间，降低成本支出又提升医疗质量。第二，加强医院治理——“适时调整”，及时总结、分析和研判医院运行情况，并作出及时的调整，使医院的管理能力和治理效能不断得到提升。第三，可持续发展。医院制定发展战略要切合实际和前瞻发展，不盲目追求规模，注重质量和有序发展，防止陷入规模陷阱。第四，改善医患关系。变“客随主便”为“医患共商”，换位思考，关怀病人，提供价优诊治方案，杜绝仪器依赖症、过度检查、过度治疗、虚假治疗等非价值医疗现象，构建和谐的医患关系。

综上，笔者认为有必要建立价值医疗共同体，所谓价值医疗共同体就是指由相关组织（行业、部门、医院、科室等积极主导）、相关主体（管理人员、医护人员、就医群众等共同参与）、硬软条件（政策、机制、体制、平台等协同保障）、综合评价（医疗质量、成本效率、就医满意度等多维考察）等要素组成的一个有机系统。价值医疗共同体作为价值医疗的新范式，是对健康中国战略和“人民至上”“生命至上”医疗核心价值观的践行新路径，能实现价值医疗主客体、资源、机制等的有机整合、汇合、协合，从而提升价值医疗改革的生命力和成效力。

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