上海华泾镇社区经皮冠状动脉介入术后患者康复治疗情况分析

薛红梅 欧阳嫦娟

摘 要 目的：通過调查社区经皮冠状动脉介入术（PCI）的术后患者康复和治疗情况，探讨全科医师对PCI术后患者管理的问题。方法：回顾性分析2019年8月至2021年12月上海市徐汇区华泾镇社区卫生服务中心门诊115例PCI术后患者临床资料，平均年龄（69±9.5）岁。通过面对面及电话随访询问患者体质量指数、伴随主要疾病、药物治疗、伴发高血压和糖尿病的血压和血糖控制、以及门诊健康宣教情况。结果：115例患者中，38.3%（44/115）的患者使用阿司匹林；48.7%（56/115）的患者使用他汀类药物，使用他汀类药物患者的LDL-C达标率为25.0%（14/56）。115例患者中有急性冠脉综合征（ACS）患者92例，其中合并高血压43例，血压达标率为83.7%（36/43），使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）、β受体阻滞剂降压药的37例，占86%（37/43）；28.7%（33/115）患者伴有糖尿病，糖化血红蛋白<7%者占30.3%（10/33）。52.2%（60/115）的患者得到药物使用和注意事项的指导，12.2%（14/115）的患者得到合理运动、合理膳食和体重管理的指导。结论：全科医生在PCI术后康复治疗中存在着药物使用率低、危险因素控制率低、不重视非药物治疗等问题。

关键词 经皮冠状动脉介入术；术后患者；调查

中图分类号：R541.4 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2023）06-0059-04

引用本文 薛红梅， 欧阳嫦娟. 上海华泾镇社区经皮冠状动脉介入术后患者康复治疗情况分析[J]. 上海医药， 2023， 44（4）： 59-62.

基金项目：徐汇区医学科研项目（SHXH202021）

Analysis of rehabilitation treatment of patients after percutaneous coronary intervention in Huajing Community， Shanghai

XUE Hongmei， OUYANG Changjuan

（General Practice Clinic of Huajing Community Health Service Center of Xuhui District， Shanghai 200231， China）

ABSTRACT Objective： Through investigating rehabilitation and treatment of the patients after percutaneous coronary intervention（PCI） in the community， to discuss the management problems of patients after PCI by general practitioners. Methods： Retrospective analysis was made on the clinical data of 115 outpatients after PCI at the Community Health Service Center in Huajing Town， Xuhui District， Shanghai from August 2019 to December 2021， and their average was （69±9.5） years. Through face-to-face and telephone follow-up， patients were asked about body mass index， concomitant major diseases， drug treatment， the control of blood pressure and blood sugar， as well as the health education in the outpatient department for patients with hypertension and diabetes. Results： In 115， 38.3%（44/115） patients used aspirin， 48.7%（56/115） patients used statins and the reaching rate of LDL-C in patients using statins was not 25.0%（14/56）. In 115， 92 patients had acutecoronarysyndrome（ACS）， 43 patients were complicated with hypertension， and the rate of blood pressure reaching the standard was 83.7%（36/43）， 37 cases， accounting for 86%（37/43） used angiotensin converting enzyme inhibitor（ACEI）/angiotensin Ⅱ receptor blocker（ARB）β receptor blockers antihypertensive agents； 28.7%（33/115） patients had diabetes， and 30.3%（10/33） of them had glycosylated hemoglobin<7%. 52.2%（60/115） patients received guidance on medication and precautions. 12.2%（14/115） patients received guidance on proper exercises， diet and weight management. Conclusion： General practitioners have low drug use rate in rehabilitation treatment after PCI， the control rate of risk factors was low， and non-drug treatment was ignored.

KEY WORDS percutaneous coronary intervention； postoperative patient； survey

经皮冠状动脉介入术（percutaneous coronary intervention，PCI）是冠心病的重要治疗手段。《中国经皮冠状动脉介入治疗指南2016》（简称《2016年指南》）指出了PCI术后药物治疗及康复治疗的重要性[1]。只有规范化的治疗才能保障PCI术后患者的康复。本研究旨在回顾性分析华泾镇社区卫生服务中心门诊PCI术后患者资料，了解PCI术后患者的康复治疗情况。

1 对象和方法

1.1 对象

对2019年8月至2021年12月在上海市徐匯区华泾镇社区卫生服务中心门诊就诊的PCI术后患者的相关资料进行回顾性分析。随机选取115例符合纳入标准和排除标准的PCI术后患者，平均年龄（69±9.5）岁，其中男性89例（77.4%），女性26例（22.6%）。纳入标准：经三级医院冠脉造影证实并植入冠脉支架的患者。排除标准：患有恶性肿瘤和肝、肾功能衰竭的患者。

115例PCI术后患者的术后时间为1～36个月。其中超重为50.4%（58/115），肥胖10.4%（12/115）；37.4%合并又高血压（43/115），28.7%合并又糖尿病（33/115），PCI病因：心肌梗塞54例（47.0%），不稳定性心绞痛38例（33.0%），稳定性冠心病23例（20.0%）。

1.2 方法

通过面对面以及电话对符合条件的患者进行随访，详细记录以下内容：（1）一般情况，包括性别、年龄、吸烟史、饮酒史、超重/肥胖（18.5 kg/m2≤体质量指数<24 kg/m2为正常，24 kg/m2≤体质量指数<28 kg/m2为超重，体质量指数≥28 kg/m2为肥胖）、高血压、糖尿病等慢性病史。（2）药物使用情况，包括阿司匹林、双联抗血小板药物、他汀类药物、血管紧张素转化酶抑制剂（angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（angiotensin Ⅱ receptor blocker，ARB）以及β受体阻滞剂的使用情况。（3）危险因素控制情况，包括血压、低密度脂蛋白胆固醇（low density lipoprotein-cholesterol，LDL-C），糖化血红蛋白。（4）健康宣教情况包括运动、饮食、戒烟、心理及服药注意事项等。

血压控制目标根据《中国高血压防治指南2018年修订版》，推荐<140/90 mmHg作为合并冠心病的高血压患者的降压目标；如能耐受，冠心病、糖尿病、蛋白尿患者可降至<130/80 mmHg；65～79岁的老年人首先应降至<150/90 mmHg，如能耐受可进一步降至<140/90 mmHg [2]。近年推荐PCI术后血压控制目标为120～130/60～80 mmHg[6-7]。糖化血红蛋白<7%为血糖达标[3]。LDL-C<1.8 mmol/L为血脂达标[1]。

1.3 统计学方法

采用SPSS 23.0软件分析数据。计数资料采用构成比和百分率（%）表示，比较用χ2检验；计量资料用x±s描述；比较采用独立样本t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 PCI术后患者药物使用情况

2.1.1 阿司匹林

115例PCI术后患者中，38.3%患者使用阿司匹林（44/115）。未使用阿司匹林的主要原因：消化道出血为42.2%（30/71），胃肠道不适为39.4%（28/71），其他原因18.3%（13/71）。未使用阿司匹林患者中用氯吡格雷或替格瑞洛替代的有32.4%（23/71）。使用阿司匹林患者中有6人使用联合氯吡格雷双联抗血小板治疗（5.2%）。

2.1.2 他汀类药物

115例PCI术后患者中，使用他汀类药物的患者占48.7%（56/115）。未使用他汀类的主要原因：50.8%为患者不接受（30/59），33.9%为合并肝损伤（20/59），6.7%为肌病（4/59），5.0%为医生未开处方（3/59），3.4%为其他原因（2/59）。男性PCI术后患者他汀类药物服用率为49.4%（44/89），女性服用率为46.2%（12/26），差异无统计学意义（P>0.05）。在使用他汀的患者中，LDL-C达标患者25.0%（14/56）。他汀类药物组与他汀类药物联合依折麦布组的LDL-C达标率差异有统计学意义（χ2=14.141，P=0.001，表1）。

2.1.3 ACEI/ARB和b受体阻滞剂

115例PCI术后患者中，37.4%（43/115）患者合并高血压，血压达标率为83.7%（36/43）。有急性冠脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）患者92例，ACS合并高血压的43例，合并高血压患者的血压达标率为83.7%（36/43），其中降压药物含有ACEI/ARB和β受体阻滞剂的血压达标率为86.1%（31/36），未含ACEI/ ARB和β受体阻滞剂的达标率为71.4%（5/7），差异无统计学意义（P>0.05）。未使用的主要原因：有低血压、医生未开处方、肾功能不全、刺激性咳嗽、心率偏慢、血压偏低、哮喘史、患者拒绝等。

2.1.4 降糖药物

本研究115例术后PCI患者中有28.7%（33/115）伴有糖尿病，血糖达率为占30.3%（10/33）。再合并糖尿病的PCI术后患者中，有18例（54.5%）口服降糖药，15例（45.5%）口服降糖药联合胰岛素治疗。口服降糖药组的血糖达标率为22.2%，口服降糖药联合胰岛素组的血糖达标率为40.0%，差异无统计学意义（P>0.05）。降糖药中，二肽基肽酶-4（dipeptidyl peptidase-4，DPP-4）抑制剂、钠-葡萄糖协同转运蛋白2（sodium glucose co-transporter 2，SGLT2）抑制剂使用比例为42.4%（14/33）。

2.2 PCI术后患者受到的健康宣教情况

有52.2%（60/115）的患者得到药物的使用和注意事项的指导，有12.2%（14/115）的患者得到合理运动、合理膳食、戒烟、心理、体重管理的指导。

3 讨论

PCI术后康复治疗包括运动、合理膳食、戒烟、心理调整和药物治疗5个方面[1]。近年来国内 PCI的开展快速增长，但临床上的关注点仅限于冠心病急性期的诊治，对PCI后康复治疗或二级预防重视不够，导致患者得不到合适的医学指导，从而反复发病、住院，医疗开支不堪重负[4]。

《2016年指南》指出，有循证医学证据的二级预防药物使用可以改善患者预后，这些药物包括：抗血小板药、他汀类药物、ACEI药物（不耐受者可以用ARB代替）、β受体阻滞剂[1]。双联抗血小板治疗是指阿司匹林和氯吡格雷或替格瑞洛合用，能有效減少支架内血栓事件，推荐PCI术后患者至少服用12个月[1]。推荐PCI术后患者长期服用他汀类药物，使LDL-C<1.8 mmol/ L，达标后不应停药或盲目减小剂量。如果大剂量他汀类药物治疗后LDL-C仍不达标，可联合应用非他汀类降脂药物[1，5]。本次调查结果显示，他汀联合依折麦布治疗仍有4人LDL-C未达标。如果他汀类药物联合依折麦布不能使高危患者LDL-C达标就可以启动他汀类药物与PCSK9抑制剂联合治疗[9]。如社区受药物限制应转诊至上级医院救治。

我国冠心病患者二级预防用药情况很差，PURE研究调查了全球17个国家628个城市和乡村社区153 996位居民的心血管疾病患者二级预防用药情况的结果显示，接受抗血小板药物、β受体阻断药、ACEI和ARB，他汀类药物的治疗率依次为25.3%、17.4%、19.5%、14.6%，其中高收入国家依次为62.0%、40.0%、49.8%、66.5%，中国依次为15.5%、6.8%、7.8%、2.0%，提示中国的治疗率远低于西方国家水平，更远低于应该达到的100%[4]。本次调查结果显示，社区的PCI术后患者接受抗血小板药物、他汀类药物、ACEI/ARB和β受体阻断药的治疗率分别为38.3%、48.7%、86.1%、可以看出上海华泾社区PCI术后患者药物治疗率高于国内平均水平，这可能与患者所处地区属于中国发达地区的一线城市有关，但是低于高收入国家，提示仍有提升的空间。

《2016年指南》指出，ACS患者PCI术后降压药物建议首选ACEI（不能耐受者可以用ARB代替）和β受体阻滞剂，b受体阻滞剂可改善心肌梗死患者生存率，应结合患者的临床情况采用最大耐受剂量长期治疗[1]。但是本次调查发现仍有较多ACS伴高血压患者在PCI术后降压没有选择ACEI/ARB、β受体阻滞剂，这可能与医生对该类药的重视度不够有关，也可能是社区医生尚未熟练掌握指南要求。国外研究显示，与无高血压患者相比，PCI术后有高血压会显著增加支架内形成和再发心肌梗死等风险[8]。

《2016年指南》推荐冠心病合并糖尿病者积极控制饮食，改善生活方式并给予降糖药物治疗，应尽量选择不易导致低血糖的药物，如二甲双胍、DPP-4抑制剂、SGLT2抑制剂等。推荐将糖化血红蛋白控制在7%以下[1]。本研究中28.7%的PCI术后患者伴有糖尿病，降糖药中DPP-4抑制剂和SGLT2抑制剂使用比例并不高，可能原因是社区医生不熟悉新型降糖药物、担心药物尿路感染等副作用，以及部分患者拒绝更换药物剂型。

本研究中的PCI术后伴高血压患者的血压达标率为83.7%，糖尿病患者血糖达标率和使用他汀类药物患者的LDL-C达标均较低，且指南要求的药物使用率和危险因素控制率也均较低。影响因素主要包括药物不良反应、医生的给药方案，患者的不接受等。全科医生需要按指南处方用药，药物剂量要个体化，注意药物不良反应，指导患者坚持用药，及时发现患者的心理、生理问题，提高药物使用率。

《2016年指南》明确指出，改善生活方式和进行有效的管理，使血压、血糖、血脂达标是PCI术后治疗的重要手段[1]。但是人们对PCI术后康复治疗的非药物治疗明显重视不够。本次研究结果显示，仅52.2%的患者得到药物使用和注意事项的指导，仅12.2%的患者得到合理运动、合理膳食、戒烟、心理、体重管理的指导。《中国高血压防治指南2018年修订版》对高血压患者的健康教育内容强调生活方式指导，非药物治疗与长期随访的重要性[2]，而这些正是社区全科医生相对于二、三级医院专科医生的优势。

当前需要解决的主要问题：（1）大型医院PCI术后患者出院后很难再获得详细的健康指导；（2） PCI后的患者对指南推荐药物的使用率低、用药依从性差，这既有医生的原因，也有患者的原因；（3）高血压、高血糖、血脂异常、吸烟、肥胖等冠心病危险因素控制达标率低；（4）社区医生对PCI术后康复治疗的运动、合理膳食、戒烟、心理调整等方面重视度不高。因此，需要探索有效的PCI术后的冠心病患者社区管理模式，为今后社区科学管理提供改进依据。

参考文献

[1] 中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组， 中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会， 中华心血管病杂志编辑委员会. 中国经皮冠状动脉介入治疗指南2016[J]. 中华心血管病杂志， 2016， 44（5）： 382-400.

[2] 中国高血压防治指南修订委员会， 中国高血压防治指南2018年修订版[J]. 中国心血管杂志， 2019， 24（1）： 24-56.

[3] 中华医学会糖尿病分会. 中国2型糖尿病防治指南（2017年版）[J]. 中华糖尿病杂志， 2018， 10（1）： 4-67.

[4] 中华医学会心血管病学分会， 中国康复医学会心血管病专业委员会， 中国老年学学会心脑血管病专业委员会. 冠心病康复与二级预防中国专家共识[J]. 中华心血管病杂志， 2013， 41（4）： 267-275.

[5] 胡大一. 有关使用他汀类药物降低密度脂蛋白胆固醇的两个问题[J]. 中华全科医师杂志. 2016， 15（12）： 902-903.

[6] 中国中医药研究促进会中西医结合心血管病预防与康复专业委员会高血压专家委员会， 北京高血压防治协会， 中国高血压联盟， 等. 特殊类型高血压临床诊治要点专家建议[J].中国全科医学， 2020， 23（10）： 1202-1228.

[7] 赵连友， 孙英贤， 李悦， 等. 《经皮冠状动脉介入治疗术后血压管理中国专家共识》[J]. 中华高血压杂志， 2022， 30（6）： 506-513.

[8] Redfors B， Chen S， Ben-Yehuda， et al. Association between hypertension， platelet reactivity， and the risk of adverse events after percutaneous coronary intervention（from the ADAPTDES study）[J]， Am J Cardiol. 2019， 124（9）： 1380-1388.

[9] 中国胆固醇教育计划（CCEP）工作委员会. 中国胆固醇教育计划调脂治疗降低心血管事件专家建议（2019）[J]. 中华内科杂志， 2020， 59（1）： 18-22.