多学科合作护理对肝硬化食管-胃底静脉曲张破裂出血患者病情控制及自我管理的影响

杨利娟

(阜阳市第二人民医院内分泌消化科,安徽 阜阳 236000)

肝硬化表现为肝纤维组织弥漫性增生,若未能及时有效治疗可引发一系列并发症,其中以门静脉高压最为常见,而门静脉高压会进一步诱发食管-胃底静脉曲张[1]。肝硬化患者一旦发生食管-胃底静脉曲张破裂出血(esophageal gastric-fundus variceal bleeding,EGVB),其生命健康将受到严重威胁,且多数患者对症治疗后仍存在较高的再出血风险,最终可导致死亡[2]。内镜下曲张静脉套扎术(endoscopic variceal ligation,EVL)为治疗肝硬化并发EGVB患者的重要方案,可有效控制出血,但肝硬化的不可逆性增加了再出血风险[3]。相关研究[4]指出,为保障肝硬化并发EGVB患者的康复效果,除制定规范有效的治疗方案外,还需完善其临床护理路径,提高患者自我管理能力。传统临床护理路径通常以消化内科医师为主导,科室护士为辅,对患者个体特点方面的考虑存在不足,因而部分患者依从性较低[5]。本研究拟综合消化内科、内镜科及麻醉科等科室人员对肝硬化并发EGVB患者实时多学科合作护理,以期患者病情控制与自我管理。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年1月至2022年1月于阜阳市第二人民医院接受治疗的110例肝硬化并发EGVB患者为研究对象。纳入标准:(1)根据中华医学会肝病学分会发布的《肝硬化诊治指南》[6]确诊肝硬化,结合临床体征与消化道内镜检查确诊EGVB;(2)年满18周岁患者,且首次发生EGVB;(3)经EVL成功止血;(4)临床资料完善。排除标准:(1)合并严重心、脑、肾等其他器质性疾病;(2)术后意识不清、无自理能力者;(3)凝血功能异常;(4)接受脾切除手术、门体分流术或内镜下硬化剂注射治疗者;(5)合并精神疾病;(6)哺乳期或妊娠期女性;(7)出院失访者。纳入患者根据不同护理方案分为对照组和观察组,每组各55例。两组患者一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。本研究符合《赫尔辛基宣言》要求。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法

两组患者均接受EVL治疗及常规护理,观察组增加多学科合作护理。常规护理,(1)基础护理:保障患者卧床休息,监测患者生命体征与病情变化,辅助患者完成口腔护理,指导并监督患者执行科学饮食;(2)对症护理:观察并记录患者胸痛、呕吐、恶心、咳痰等症状,如出现异常及时上报主治医生,根据患者疼痛程度采取适宜镇痛方案,预防感染,必要时对电解质及酸解平衡紊乱者给予补液治疗等;(3)健康教育:向患者详细讲解相关疾病知识与治疗护理方案;(4)出院指导:出院前,责任护士向患者详细讲解正确的用药方案、生活饮食建议、自我监测方法与定期复查等内容;随访护理人员于患者出院后3个月内执行每月1次的电话回访。

多学科合作护理,(1)成立联合消化内科、内镜科及麻醉科的多学科合作护理团队,团队成员含1名消化内科主任医师、1名5年以上临床经验的内镜科医师、1名5年以上临床经验的麻醉科医师、1名消化内科护士长与若干科室护士,所有成员均进行为期1个月的培训。(2)内镜科医师、消化内科护士长及责任护士合作完成患者交接工作,内镜科医师负责评估不同患者内镜术中的安全隐患风险,并预先制定风险管理措施,消化内科护士长及责任护士根据内镜科医师下达的医嘱执行风险监测。(3)消化内科主任医师、护士长与责任护士基于常规查房另执行隔日大查房,查房内容包括评估患者的身体状况与病情恢复情况,观察患者是否存在不适,了解患者的真实需求与意见,安抚患者的情绪,检查护理工作落实情况,分析查房中发现的问题,并针对性开展例会讨论,协商解决方案。(4)消化内科主任医师、内镜科医师与麻醉科医师根据患者具体病情共同制定用药方案、镇痛方案与饮食方案,麻醉科医师在术前常规麻醉耐受性等方面的评估基础上根据具体患者适宜给予超前镇痛措施,术后48 h内完成患者的疼痛随访评估,针对性调整镇痛方案,责任护士每日评估患者的静脉无痛麻醉药物使用情况并上报,以便适时停止镇痛治疗;内镜科医师每周至少参与1次大查房工作,综合评估患者症状改善情况与消化系统恢复情况;消化内科主任医师结合麻醉科医师与内镜科医师的随访结果对治疗与护理方案不断调整、优化。(5)多学科合作的随访护理,建立微信群,多学科合作护理团队成员均为群管理成员,出院当日将患者拉入微信群,选择一位消科内科护士每日在群中发送肝硬化EGVB术后康复知识及健康生活习惯相关内容,积极回应患者的问题并汇总,如问题在科室护士的专业范围内,则由护士及时回答,反之则汇报至相应科室成员进行解答。两组患者出院随访时间截至3个月后。

1.3 观察指标

1.3.1 病情控制状况 (1)比较两组患者护理前(入院当日)、护理后(出院当日)的肝功能指标,总胆红素(TBIL)、谷草转氨酶(AST)、丙氨酸氨基转移酶(ALT);(2)比较两组患者住院期间的出血次数,包含首次出血与再出血。

1.3.2 自我管理能力 比较两组患者护理前后的肝硬化自我管理行为量表[7]评分,该表由4个维度组成,涵盖饮食、用药、病情监测及日常生活,总分24～96分,得分低表明自我管理能力低,量表Cronbach’s α系数为0.80。

1.3.3 预后情况 比较两组患者住院时间、术后并发症(门静脉血栓、肝性脑病、感染)发生率及出院后3个月内的再出血率、病死率。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组患者病情控制状况比较

护理前,两组患者TBIL、AST、ALT指标比较,差异无统计学意义(P>0.05)。护理后,两组患者TBIL、AST、ALT指标降低,且观察组TBIL、AST指标低于对照组;观察组出血次数少于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 病情控制状况两组患者比较

2.2 两组患者自我管理能力比较

护理前,两组患者自我管理能力量表中用药管理、饮食管理、病情监测管理、日常生活管理评分比较,差异无统计学意义(P>0.05)。护理后,两组患者自我管理能力量表各维度评分均增加,且观察组除饮食管理维度外,其他维度均高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者自我管理能力比较分)

2.3 两组患者预后情况比较

观察组住院时间、并发症总发生率小于对照组,差异有统计学意义(P<0.05);两组患者术后3个月再出血率、病死率比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 两组患者预后情况比较[n(%)]

3 讨论

肝硬化患者的常见并发症EGVB具有起病急且进展快的特点,及时实施EVL控制出血并给予抗休克治疗有助于保护患者的生命安全,但由于肝硬化无法逆转、无法治愈,EGVB再发风险较高[8]。相关研究[9-10]指出,除药物、手术等治疗干预手段外,适合患者的护理方案也十分重要,且提高患者的自我管理能力有助于其严格遵从医嘱,进而获得更佳疗效,减少再出血风险。

本研究发现,两组患者护理后TBIL、AST、ALT指标降低,说明两种护理方案均有助于肝硬化并发EGVB患者的肝功能恢复。进一步比较两组患者的肝功能指标发现,观察组TBIL、AST指标低于对照组,表明多学科合作护理在改善患者肝功能方面的助益更多,与张麦娟等[11-12]研究结果一致。观察组出血次数少于对照组,提示多学科合作护理在控制再出血方面也存在一定优势,与该护理方案能全方位监测评估患者的病情变化并提供更个性化、系统性的防治方案有关。两组患者自我管理能力量表各维度评分增加,观察组自我管理能力量表除饮食管理外,其他维度评分高于对照组,提示多学科合作护理在培养与增强患者自我管理能力这一领域具有积极作用,与赵婷等[13]研究结果相似。此外,本研究还指出,观察组患者较对照组的住院时间更短,并发症总发生率更低,但两组患者术后3个月再出血率、病死率无统计学差异,表明多学科合作护理可一定程度加快患者的康复进程,降低并发症风险,但对降低患者预后远期再出血与死亡风险的作用有限。综合分析其原因在于:多学科合作护理涵盖了消化内科、内镜科、麻醉科,在针对肝硬化并发EGVB患者的查房行动中,各科室的医师可根据扎实的专业知识与丰富的临床经验及时发现患者用药、治疗、护理及日常习惯中的风险隐患,并给予针对性纠正,强化患者对相关健康知识的理解[14]。此外,内镜科医护人员可提供专业性的EVL风险评估与风险管理护理,同时根据患者个人特点制定针对性的内镜检查流程与治疗护理方案,麻醉科医护人员可针对不同患者提供专业规范的EVL手术麻醉方案及镇痛方案,在保障患者安全的前提下尽可能减轻生理疼痛,提高患者住院期间的舒适度与配合度[15]。多学科合作护理能综合发挥相关科室医护人员的优点,以多学科相互协作的模式给患者提供专业的院内院外指导,增强了医疗服务的专业性和连续性[16]。多学科合作护理针对常规护理中镇痛管理、消化系统健康管理等存在的不足进行改善,即引入消化内科、内镜科与麻醉科的医护人员,从消除症状、减轻疼痛及安全管理等多方面综合提高疗效,培养发展患者的自我管理能力[17]。

综上,多学科合作护理可为肝硬化并发EGVB患者提供更科学人性化的医疗服务,能有效控制病情,提高患者自我管理能力,加快恢复进度。