糖尿病患者胰岛素注射恐惧量表的编制及其信效度检验

唐鑫汇,赖玲,袁蔓娇,何礼平,杨辰菲,李莉

(川北医学院护理学院,四川 南充 637000)

胰岛素注射恐惧指糖尿病患者因害怕疼痛或仅因看到针头想到胰岛素注射的不良反应、对胰岛素注射的错误认知及对病耻感的担忧,引发患者对胰岛素注射产生的恐惧心理及相关行为[1]。国内外研究[2-4]表明,该恐惧可导致未接受过胰岛素注射的患者拒绝接受胰岛素治疗,并降低已经使用胰岛素注射治疗患者的治疗依从性,加速并发症的出现,影响患者的治疗效果和生活质量。临床护理工作人员若能及时评估糖尿病患者是否存在胰岛素注射恐惧,了解其恐惧程度、原因及影响因素,将有效改善糖尿病患者胰岛素注射依从性,提高治疗效果。国外糖尿病患者胰岛素注射恐惧相关评估工具由于文化背景的差异,不适合我国护理人员直接使用[5-7]。国内问卷在一定程度上能够反映出糖尿病患者胰岛素注射实施困难程度及原因,但问卷对胰岛素注射恐惧方面涉及较少且不够深入[8-9]。因此,本研究欲编制糖尿病患者胰岛素注射恐惧量表并检测其信效度。

1 量表的编制方法

1.1 形成问卷条目池

本研究以应激CPT理论模型为基本框架[10],结合糖尿病患者胰岛素注射领域相关文献及中国糖尿病药物注射技术指南[11],参照国内外胰岛素注射相关的量表和问卷、半结构式访谈结果及小组讨论初步编制糖尿病患者胰岛素注射恐惧量表。(1)文献回顾。以“注射恐惧”“心理性抵抗”“胰岛素启始障碍”等关键词查询知网、万方、维普、迈特思创、Pubmend等国内外文献数据库,查找糖尿病患者胰岛素注射相关的文献资料,了解国内外糖尿病患者胰岛素注射现状及相关影响因素等内容,分析并汇总糖尿病患者胰岛素注射恐惧量表的相关资料。(2)获得国外学者Snoek的量表授权后,参照其编制的糖尿病患者胰岛素自我注射及血糖监测恐惧量表(diabetes injecting and self-testing questionnaire,D-FISQ)中6个条目,结合我国胰岛素注射相关问卷的条目进行补充。(3)选取南充市某三甲医院使用胰岛素注射的12名糖尿病患者为访谈对象,进行半结构式访谈。访谈提纲包括:①当您首次注射胰岛素时,您的心理感受是什么?②您有没有感觉害怕、恐惧、担忧,您能具体描述一下吗?③您害怕、恐惧、担忧的原因是什么?④面对害怕、恐惧、担忧,您是怎么做的?⑤您觉得,怎样能帮助您减轻害怕、恐惧、担忧呢?访谈中对每一份资料进行编号,并备注访谈对象的年龄、胰岛素注射情况等;访谈结束对访谈资料进行归纳分析:内容包括患者一般资料、录音资料、笔记信息(受访者的语气、表情、肢体动作等非语言表达),资料24 h内转录成word文档,并标记具有重要意义的陈述。总结并提炼出患者胰岛素使用相关内容的理解、感受。(4)小组讨论。包括条目内容是否符合临床患者实际情况、条目内容是否科学、清楚易理解等。初步形成6个维度37个条目的初始量表。本量表所有的条目均采用Likert 5级评分法[12],1为没有,2为很少,3为有时,4为经常,5为总是。所有条目均采用正向计分,得分越高,表明患者胰岛素注射恐惧程度越高。

1.2 专家咨询

1.2.1 专家遴选标准 根据本研究内容所涉及的专业,邀请的专家多来自糖尿病和胰岛素注射领域,通过收集专家意见,形成糖尿病患者胰岛素注射恐惧初始量表。本研究邀请15名专家进行专家咨询,专家的入选标准:(1)本科及以上学历。(2)临床工作经验丰富,工龄10年及以上。(3)职称为中级及以上。(4)熟悉糖尿病和胰岛素注射相关知识。(5)同意参与本研究。预先联系并告知专家本研究的目的及意义,获得其同意后,方可将初拟量表的条目以邮件或微信的形式发送至专家,请专家对条目的内容、所属维度及维度命名是否合理给予意见,不合适的条目及维度给予具体修改建议,并对条目的重要性和适宜性进行评价。

1.2.2 结果 本研究通过问卷回收率和专家提出建议的比例来反映专家的积极系数,通过专家权威系数(Cr)反映专家权威程度[13-14]。专家权威系数(Cr)包括专家判断依据自评系数(Ca)和专家熟悉程度(Cs),Cr=(Ca+Cs)/2。第1轮专家函询发放问卷15份,回收有效问卷15份,有效回收率100%;提出建议的专家有12名(80%)。第2轮专家函询发放问卷15份,回收有效问卷12份,有效回收率80%;提出建议的专家有3名(25%)。两轮咨询发放问卷有效回收率均>70%,本组专家的平均权威系数是0.947。通过两轮专家咨询结果的统计分析与综合考虑,共删除了8个条目、增加了3个条目、修改了11个条目,合并一个维度。得到5个维度,包括生理恐惧(8个条目)、治疗冲突抉择恐惧(7个条目)、生活不便及污名化(4个条目)、对治疗后果的恐惧(6个条目)、应对方式(7个条目)。最终确立为5个维度32个条目的《糖尿病患者胰岛素注射恐惧量表》初始量表。

1.3 量表测试

1.3.1 研究对象 选取2020年9月至2021年1月南充市两所三级甲等医院收治或门诊就诊的糖尿病患者作为研究对象。纳入标准:(1)符合1999年WHO糖尿病诊断标准[15];(2)使用胰岛素治疗1年以上的患者;(3)患者使用的注射工具为胰岛素注射笔;(4)注射操作执行者为患者本人或其照顾者;(5)有一定的阅读理解能力,能够正常交流;(6)年龄≥18周岁;(7)患者知情同意,自愿参加本次研究。排除标准:(1)使用胰岛素泵治疗的患者;(2)患有严重精神疾病的患者。

1.3.2 研究工具 (1)一般资料调查问卷,包括年龄、性别、文化程度、职业状态、糖尿病病程、胰岛素注射年限等。(2)糖尿病患者胰岛素注射恐惧量表,共5个维度,32个条目。

1.3.3 资料收集 调查前对研究小组所有成员进行统一培训,调查前需征得患者的知情同意。量表由患者本人填写,对老年患者或眼睛视物模糊、文化程度低的患者,由小组调查人员阅读量表每一条目及选项,语言表达尽量采用方言简洁明确,通俗易懂,再让患者做出选项答案,所有量表当场收回。本量表的完成时间约需要10～15 min,调查人员要当场核查以免条目漏填。

1.3.4 结果 本次调查共发放问卷370份,共回收365份,剔除无效问卷5份,有效问卷360份,有效回收率为97.3%。其中男性156例(43.3%),女性204例(56.7%);患者年龄(59.68±13.06)岁;糖尿病病程(11.25±7.75)年;胰岛素使用年限(5.03±4.62)年。

2 信效度检验

2.1 项目分析

本研究根据变异系数法进行统计分析,结果显示条目8“我害怕在胰岛素注射过程中不慎导致针刺伤”的CV值太小,表明该条目对于测试糖尿病患者胰岛素注射恐惧水平的敏感度低,需删除。根据临界比值法,用t检验比较量表得分高、低两组在各条目的差异,结果显示条目8两组得分均未达统计学差异,区分度不足,考虑删除该条目。根据相关系数法,结果显示条目8与其所属方面之间的相关系数r<0.40,表明条目与所属维度相关程度低,条目的代表性较差,考虑删除。根据Cronbach’s α系数法,结果显示删除每个条目后的Cronbach’s α系数值并未超过原问卷的Cronbach’s α系数值,因此无删除条目。综合以上筛选标准,最终删除了条目8,剩余31个条目,进行下一步信效度检验。见表1。

2.2 效度

2.2.1 内容效度 依据5位专家对每个条目与问卷的相关性的评分结果,I-CVI值计算为0.80～1.00,S-CVI/Ave值为0.92。

2.2.2 结构效度 采用探索性因子分析的方法提取公因子,根据因子筛选标准对条目进行删除[16-17]:(1)根据特征根值>1提取因子;(2)因子累计方差贡献率>50%;(3)每个因子至少包含3个条目;(4)条目在其中一个因子上载荷值>0.4;(5)条目在多个因子上显示相近载荷值予以删除;(6)根据碎石图显示因子的坡度。根据统计结果显示KMO值为0.819,且Bartlett’s球形检验(χ2=11351.896,df=465,P<0.001),适合进行探索性因子分析。第1次探索性因子分析提取出7个公因子,其累积解释变异量为78.515%。因条目7、12、15、16、22、28均存在双载荷,予以删除。第2次探索性因子分析提取出5个公因子,累积解释变异量为75.385%。依据“各维度的条目载荷量应>0.4,各维度条目,数量应≥3,条目在多个因子上无相近载荷值”的原则,条目17存在双载荷,予以删除。因子5只剩条目26、27,根据维度条目数量应<3,则一并删除。第3次探索性因子分析提取出4个公因子,累积解释变异量为74.282%。每个条目的所在因子载荷均>0.4,且无双载荷,无删除条目。第4个因子后的坡度线趋向平坦,探索性因子分析结束。本研究最终形成的量表包含4个维度22个条目,4个维度分别命名为生理恐惧、治疗冲突抉择恐惧、污名化恐惧、应对方式。见表2。

表2 第三次探索性因子分析结果(n=360)

2.3 信度

采用Cronbach’s α系数对360例样本的分析结果得出,总量表的Cronbach’s α系数为0.924,各维度的Cronbach’s α系数分别是0.929、0.939、0.827及0.902。为避免前后顺序效应的影响,采用奇偶折半的分析方法进行分析。总量表的奇偶折半系数为0.799,各维度的奇偶折半系数分别是0.926、0.898、0.738及0.757。

3 讨论

本研究采用Cronbach’s α系数和折半信度评价问卷的内部一致性。根据Cronbach’s α系数>0.7,所属维度的Cronbach’s α系数>0.6,折半信度>0.8时,量表能作为较为理想的测量工具[18]。研究显示,整个量表的Cronbach’s α系数为0.924,各维度的Cronbach’s α系数分别是0.929、0.939、0.827和0.902。总量表的奇偶折半系数为0.799,各维度的奇偶折半系数分别是0.926、0.898、0.738和0.757。表明本量表可作为评价糖尿病患者注射胰岛素恐惧较为理想的工具,即使维度三、四的折半系数<0.8,但与0.8非常接近,这可能与所属维度条目数较少有关,由于该量表是初次编制,此维度的信度也是可接受的[19]。研究[20]显示,量表各条目的内容效度(I-CVI)为0.80～1.00,量表整体的内容效度为S-CVI/Ave为0.92。根据S-CVI>0.9,I-CVI≥0.78则表示内容效度较好,此量表内容效度指数均超过0.78,说明本量表具有良好的内容效度。

通过3次探索性因子分析提取出的4个因子累积解释变异量为74.282%,表明4个因子在74.282%的程度上解释糖尿病患者胰岛素注射恐惧的差异。全部条目的载荷绝对值>0.4,表明各所属维度包括的题项界定清楚,条目设置分布较合理。本研究最终形成的量表包含4个维度22个条目,4个维度分别命名为生理恐惧、治疗冲突抉择恐惧、污名化恐惧、应对方式。量表结构与最初依据即应激CPT理论模型的基本框架生理(疼痛恐惧)、心理(副作用恐惧、污名化恐惧)、行为(退缩或面对)反应基本对应。4个维度基本上与最初理论设定相符,22个条目均具有良好的质量和代表性,能够体现应激CPT理论模型的内容,也证实了原理论构想较为合理。目前国内针对胰岛素注射恐惧的研究并不多,我国是糖尿病患者最多的国家,胰岛素注射恐惧的存在及其发生率不容忽视。本研究编制《糖尿病患者胰岛素注射恐惧量表》,作为评估糖尿病患者胰岛素注射恐惧水平的测评工具,对胰岛素注射恐惧的现状进行调查,有利于提高医护人员对胰岛素注射恐惧的关注。通过分析我国糖尿病患者胰岛素注射恐惧的相关影响因素,据此制定有针对性的干预措施。后期还可探索多学科合作干预模式,通过联合医生、护士、心理治疗师等从医院、社区、家庭多层面对存在胰岛素注射恐惧的患者进行干预。在文献回顾的基础上,本研究经半结构访谈、项目分析、探索性因子分析、信度检验,构建了糖尿病患者胰岛素注射恐惧量表。该量表为后期开展糖尿病患者胰岛素注射恐惧的现状调查及影响因素分析提供了科学的测量工具。

综上,该问卷的编制可提高医护人员对糖尿病患者胰岛素注射恐惧的关注度,通过改善糖尿病患者的胰岛素注射认知从而减轻注射恐惧具有现实意义。