脊柱内镜下可视化半环锯ULBD治疗对DLSS患者疼痛及腰椎功能的影响

黄剑峰,眭金辉,尹保和,贺湘敏,陈杭才,邱波,陈合兰,蒋海军

(贺州市中医医院脊柱骨科,广西 贺州 542899)

退行性腰椎管狭窄症(degenerative lumbar spinal stenosis,DLSS)是椎管内压力增高而导致神经根受压迫或缺血的退行性腰椎疾病,多发于老年人群,通常表现为腰腿疼痛、神经源性间歇性跛行等[1]。临床治疗DLSS多以针灸、硬膜外激素封闭、锻炼等保守治疗为主,虽能在一定程度上缓解病情,但部分患者经上述治疗手段治疗无效时,往往需接受手术治疗[2]。目前,临床上常用术式为腰椎后路椎板开窗减压,疗效较显著,但具有手术创伤大、腰背部疼痛持续时间长、感染率高及脊柱稳定性破坏程度大等缺陷[3]。单侧入路双侧减压(unilateral laminectomy for bilateral decompression,ULBD)可避免对关节突关节和椎旁肌肉造成损害,在DLSS治疗中取得了良好效果,患者术后恢复快、并发症少[4]。脊柱内镜技术在DLSS治疗中日益成熟,但镜下咬骨钳、微型环锯手术效率偏低,镜下动力磨钻价钱高且容易影响手术视野,临床应用的安全性及有效性仍存在一定的局限性。随着脊柱内镜技术的发展及其相关器械的革新,可视化半环锯逐渐用于临床治疗,其均为可视下操作,具有较高的靶向性与安全性[5]。基于此,本研究通过分析脊柱内镜下可视化半环锯ULBD治疗对DLSS患者疼痛及腰椎功能的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年12月至2021年11月贺州市中医医院收治的70例DLSS患者作为研究对象,按照手术方式的不同分为开放组(n=30)和内镜组(n=40)。纳入标准:(1)症状体征与电子计算机断层扫描(CT)、磁共振(MR)检查吻合,临床上确诊为DLSS;(2)伴随腰部及双下肢疼痛的症状,神经源性间歇性跛行距离<500 m;(3)影像检查提示同节段的双侧侧隐窝狭窄,或合并中央椎管狭窄;(4)年龄≥40岁;(5)保守治疗3个月症状不缓解;(6)均签署知情同意书。排除标准:(1)同节段有手术史;(2)多节段椎管狭窄症;(3)腰椎肿瘤、结核等因素所导致的椎管狭窄;(4)无法耐受手术;(5)脊柱严重畸形或II度以上滑脱;(6)责任节段不稳定;(7)合并心肺、肝、脑、肾等严重脏器疾病。该研究经医院伦理委员会的审查通过。两组患者一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 开放组 开放组给予开放腰椎后路双侧椎板开窗椎管减压术治疗:硬膜外麻醉,俯卧位,“C”型臂视确定手术节段并完善体表标记。后正中入路,行3～4 cm切口,逐层切开皮肤及筋膜层,刮除椎板表面软组织暴露双侧椎板,再次“C”型臂透视确认节段。以椎板咬钳行一侧椎板开窗,于关节突内侧咬除相邻椎板上下缘部分及下关节突、上关节突内侧部分进行开窗。切除黄韧带,切除突出的髓核。再行对侧椎板开窗椎管减压术,探查硬脊膜及双侧神经根移动度良好、减压充分。止血,留置引流管,缝合切口。

1.2.2 内镜组 内镜组给予脊柱内镜下可视化半环锯ULBD术治疗:采用静脉麻醉联合局麻或硬膜外麻醉,俯卧位,“C”型臂透视确定手术节段椎间隙并完善体表标记。症状严重一侧作为入路侧,旁开后正中线1 cm处作0.8 cm切口,置入导杆,旋入扩张套管,建立脊柱内镜工作通道,正位透视确认套管前端位于手术节段椎板间隙。置入内镜,对椎板间软组织进行清理,将椎板间隙周围骨性边界暴露出来,去除黄韧带表面覆盖的脂肪、肌肉,显露黄韧带。从上位椎板下外侧开始,使用外径8.5 mm镜下可视化圆周形环锯行上位椎体部分下椎板及下位椎体椎板上缘开窗,可视化半环锯切除术侧下关节突与上关节突内侧缘,椎板关节突切除至黄韧带头端、尾端止点处,镜下可视化圆周形环锯切除棘突根部。可视化半环锯切除对侧椎板腹侧、对侧上下关节突内侧,切除增厚的黄韧带,完成椎管及侧隐窝减压。合并椎间盘突出者,经入路侧及对侧的神经根肩上或腋下取出突出髓核,取出盘内松动髓核。探查示双侧行走根、硬膜囊充分减压后,止血。退出工作套管及内镜,缝合切口。

1.3 观察指标

(1)临床疗效:根据改良MacNab标准[6]对两组患者的临床疗效进行评价,分为优、良、可、差4项标准,优良率=(优+良)例数/总例数×100%。(2)围术期指标:记录和比较两组患者围术期指标,包括手术时间、出血量、切口长度、卧床时间、术后住院时间。(3)疼痛程度、腰椎功能、病情情况:于术前、术后3个月、术后1年,分别采用视觉模拟评分(visual analogue scale,VAS)[7]、Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index,ODI)[8]、日本骨科学会(Japanese Orthopaedic Associationscores,JOA)评分[9]对两组患者疼痛程度、腰椎功能、病情情况进行评价。(4)并发症:记录和比较两组患者术后1年内的并发症发生情况。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较

两组患者临床优良率比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者临床疗效比较[n(%)]

2.2 两组患者围术期指标比较

两组患者手术时间比较,差异无统计学意义(P>0.05),内镜组出血量、卧床时间、术后住院时间均少于开放组(P<0.05),切口长度短于开放组(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者围术期指标比较

2.3 两组患者VAS、ODI及JOA评分比较

术前,两组患者VAS、ODI及JOA评分比较,差异均无统计学意义(P>0.05);与术前比较,两组患者术后3个月、1年的VAS、ODI评分均降低(P<0.05),JOA评分均升高(P<0.05),但两组间VAS、ODI及JOA评分比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 两组患者VAS、ODI及JOA评分比较分)

2.4 两组患者并发症比较

内镜组并发症总发生率低于开放组(P=0.037)。见表5。

表5 两组患者并发症比较[n(%)]

3 讨论

DLSS是指中央管、侧隐窝或神经孔狭窄的下背部疾病,发病后患者往往表现为下背部疼痛、臀部或腿部灼痛、无力、麻木或刺痛以及感觉丧失[10-11]。普通人群中腰椎椎管相对狭窄(椎管直径≤12 mm)与绝对狭窄(椎管直径≤10 mm)的发病率分别为22.5%、7.3%,而在≥60岁人群中,二者发病率可达47.2%和19.4%[12]。疼痛和跛行是DLSS的主要症状,可导致功能性活动能力和平衡能力下降,对个人日常生活活动造成不良影响[13]。对于DLSS,采取有效治疗方式对促进其早日康复具有重要作用;相对于保守治疗,手术治疗更有助于减轻相关症状,可改善功能状态和腿痛预后[14]。传统开放手术中需大范围地剥离椎旁肌,出血较多,创伤较大,会影响周围肌肉神经支配功能并产生局部萎缩,术后可能残留长期的腰背痛症状,严重者可出现腰椎不稳,对患者术后恢复影响较大。多数DLSS合并较多基础疾病,开放手术受到明显限制。

1988年Young等[15]首次提出ULBD治疗椎管狭窄,行单侧入路椎板切除,经棘突基底部潜行对侧减压,达到双侧减压,避免对侧肌肉剥离损伤。随着内镜技术的发展以及可视化环锯的使用,内镜技术结合ULBD治疗DLSS成为新的手术方式[16-17]。脊柱内镜下可视化半环锯ULBD术治疗DLSS,可尽量避免对脊柱生理结构完整性造成破坏,在此前提上建立管状脊柱内镜操作通道,可实现全程可视化减压的效果。本研究显示,内镜组出血量、切口长度优于开放组,说明该术式治疗DLSS创伤更小。内镜下手术切口仅为8 mm,无需长时间牵拉肌肉软组织,出血少;将可视化半环锯置于内镜和保护套管之间,术中30 °内镜的应用,可为术者提供清晰的手术视野,能够清晰显示椎管结构并观察到其中的细小病变或压迫,可以暴露开放手术的视野盲区;然后对神经根硬脊膜进行充分减压,并可在工作套管的保护下和内镜直视下对骨质进行环除,降低了神经损伤的风险,对脊柱后方韧带复合体的完整性起到保护效果,不影响腰椎稳定性,从而有效促进患者术后恢复[18-19]。开放椎管减压术中需剥离的组织较多,患者疼痛明显,会增加术后并发症的发生风险,患者腰椎功能恢复时间较长,术后恢复慢[20]。ULBD仅从一侧椎板间隙进入即可完成双侧椎管减压,完全避免了对侧椎旁肌的剥离损伤,一方面可保证减压效果,另一方面又能减少术后出现腰椎不稳,从而有助于腰椎功能及病情的改善[21]。内镜组卧床时间和术后住院时间优于开放组,体现了脊柱内镜下可视化半环锯ULBD治疗DLSS手术对机体干扰小,术后恢复更快。

本研究显示,两组患者术后3个月、1年的VAS、ODI及JOA评分均优于术前,但组间3种评分及临床优良率比较,差异均无统计学意义,内镜组并发症总发生率低于开放组,可见脊柱内镜下可视化半环锯ULBD治疗DLSS,可获得与开放手术相同的临床疗效,在减轻患者疼痛感、促进腰椎功能恢复方面的效果更好,且安全性更高,并发症的更少,临床疗效满意,与陈道裕等[22]研究结果相似。

可视化环锯带有保护套管,可隔离推挡硬脊膜与神经根,操作时术者可控制力度,锯透全层骨质时环锯旋转阻力明显降低,骨块会与环锯共同旋转。旋转取出环锯,骨块会随着环锯带出,避免对神经硬脊膜等造成损伤。如果环取的骨质较小,骨质与环锯管壁的摩擦力减小,锯透全层骨质时骨块可能不会与环锯共同旋转,需要密切关注镜外环锯进入深度,结合翘拨松动,避免环锯进入过深损伤神经。内径7.3 mm环锯工作效率较低,为进一步提高效率,使用内径8.5 mm可视化环锯。虽然内径8.5 mm可视化环锯与外径6.3 mm的内镜之间空间加大,术野水压下降,但通过术前静脉使用20～50 mg/kg的氨甲环酸,腹部悬空避免腹压升高,血压控制,射频电极对软组织预止血,可保障术中出血可控视野清晰[23]。

后路脊柱内镜手术中,在切除下关节突内侧缘及上关节突侧隐窝部位时,圆周形环锯的应用,容易造成硬脊膜和神经根损害,要避免神经损伤则需要向外侧移动环锯,造成下关节突切除过多,甚至全部被切除,进而造成该环锯实用性下降。相较于圆周形环锯,半环锯仅在环锯圆管末端截面的部分外周壁上设置锯齿,减少了锯齿,进一步减少手术创伤。使用可视化半齿环锯经后路全脊柱内镜技术能够对压迫物行靶向减压,关节突的切除范围控制在1/2之内,可避免因骨切除过度,使得腰椎稳定性遭受损害,尽可能地保护脊柱后方结构和小关节的完整性,避免内固定手术。可视化半环锯的圆管下端预留斜切面,形成一个内镜观察窗,增大了脊柱内镜的可视视野,便于进行手术操作,可有效减轻手术创伤及减少后遗症。通过内镜下可视化半环锯与可视化圆周形环锯配合使用,在达到充分的椎管减压效果的同时,减少了手术创伤面积,充分的保留了关节突关节,防止过多的锯齿对组织造成损伤,对硬脊膜、神经根达到了良好的保护,避免了神经损伤并发症的发生[22]。内镜组有1例硬脊膜撕裂,原因在于硬脊膜与后纵韧带粘连,使用45°斜面外套管牵开入路侧硬脊膜时导致腹侧撕裂,使用舌形外套管可降低发生率;在进行对侧的神经根、硬脊囊腹侧减压使用舌形套管牵开相对优势更明显,否则操作难度和损伤神经风险增加。

综上,脊柱内镜下可视化半环锯ULBD治疗DLSS的疗效较显著,在加速患者术后康复、减轻疼痛感及促进腰椎功能恢复方面的效果更好,且创伤较小、并发症较少。