运用桂枝去芍药汤治疗病毒性心肌炎临证经验

胡启芬 何欣蓉 吴荣

【摘 要】 桂枝去芍药汤出自方书之祖—仲景之《伤寒论》，为桂枝汤类方之一。桂枝汤被称之为仲景群方之冠，迄今被广泛应用于多种临床疾病的治疗，其类方在中医心系疾病的治疗中运用颇多。吴荣主任从医任教多年，精研中医各家经典数载，尤其对于经方治疗心血管疾病的体会独到，经验颇丰。文章总结吴荣主任运用桂枝去芍药汤治疗病毒性心肌炎中后期心阳不足、迁延不愈的临证经验。

【关键词】 桂枝去芍药汤；病毒性心肌炎；心阳；临证经验

【中图分类号】R542.2+1   【文献标志码】 A    【文章编号】1007-8517（2023）03-0058-03

Experience Analysis of Treating Viral Myocarditis with Guizhi Qu Shaoyao Decoction

HU Qifen1 HE Xinrong1 WU Rong2*

1.Gansu University of Traditional Chinese Medicine，Lanzhou 730000，China;

2.Gansu Academy of Traditional Chinese Medicine，Lanzhou 730500，China

Abstract：Guizhi qu shaoyao decoction，comes from a famous book，named The Shang Han Lun，was written by ZhangZhongjing， which has been considered the ancestor of the prescription book. Guizhi decoction is known as one of an classic prescription， it has been widely used in treating varieties of diseases. Its similar decoctions are widely used to treat cardiovascular diseases. The director Wu Rong， has been teaching in medicine for many years and has studied various classics of traditional Chinese medicine for several years. He has unique and rich experience of treating cardiovascular diseases， especially in using decoctions of 《Shang Han Lun》. This artical summarized the Clinical Experience of director Wu Rong in the treatment of viral myocarditis with Guizhi qushaoyao decoction.

Keywords：Guizhi Qu Shaoyao Decoction; Viral Myocarditis; Xinyang; Clinical Experience

病毒性心肌炎是指由病毒感染導致心肌的急慢性炎症，属感染性心肌病［1］。受气候变化以及社会生活习惯改变，该病近年来有发病率逐渐增高趋势，患病群体以青年人群增多为主。该病发病前多有上呼吸道或者肠道感染史，由病毒入侵损伤心肌细胞触发免疫炎症反应而引起相应临床症状［2］。该病早期诊断缺乏特异性证据，西医主要根据病原学检测及临床表现诊断该病，其治疗以抗病毒及营养心肌等对症支持治疗为主。但是治疗过程中以及治疗后部分患者存在的心悸、胸闷、气短等症状，严重影响患者日常工作及生活，明显降低了患者的生活质量，西医学对此并无较好的治疗方式。中医学对于心系疾病的治疗历史悠久，近年来随着中医药在该病治疗领域的不断介入，显著缓解了患者疾病过程中的不适症状，缩短了病程，改善了该病的预后，使得中医药治疗该病的临床疗效逐渐凸显，为中医药在该病领域的推广运用奠定了基础。吴荣主任认为该病日久耗气伤阴，邪恋不去而致患者阴阳两虚，尤其以心阳不足之象更为明显，故常用“桂枝去芍药汤”温补心阳，再加以具体对症之药以治疗。现将吴荣主任运用桂枝去芍药汤加味治疗该病的经验总结如下。

1 病因病机

病毒性心肌炎根据发病的特征可归于中医“温病”范畴。肺为华盖位于人之上焦，又为娇脏，外邪侵犯多从此而入，出现肺卫表证，表证失治误治后邪气内陷又出现心系病证，正如叶天士所说：“温邪上受，首先犯肺，逆传心包。”根据其临床表现又可归属于中医学“心悸”“怔忡”“胸痹心痛”等心系疾病的范畴。综上可得，其病位在于心胸，其发病机制主要为素体亏虚而邪气侵入。《黄帝内经》中“正气存内，邪不可干”及“两虚相得，乃客其形”等论述皆言人身之正气在防御疾病发生及发展过程中的重要性，故中医认为本病发病的基础在于本虚。但其病初起时多以实证表现为主，多因外邪初入而正气尚可奋起抵抗，正邪交争卫阳郁闭则其“温分肉、肥腠理、司开合”功能失司而出现恶寒、发热、头身疼痛等肺卫表证为主的症状，该期的中医证型主要表现为邪毒侵心。病至中后期，则气血、阴阳皆伤，本虚之象更显，邪实之象虽退，但痰、瘀等病理产物已生，导致心胸失于濡养或被痰瘀所扰，故表现出心悸、胸闷气短、胸痹心痛等一系列中医心系疾病的症状，该期则多表现为气阴两虚、气虚血瘀、心阳虚夹痰瘀等证，尤以心阳虚为基础者多见。该病由初期发展至中后期的过程中，其病变脏腑亦由初期肺、心二脏逐渐累及中焦脾胃，脾胃为心肺二脏的子母之脏，其功能失常则气血化源不足，正气不能得以充养，无力鼓邪外出而邪气久留，明显影响疾病预后，而致该病中后期迁延不愈［3-4］。《素问 六节藏象论》载：“心者，生之本，神之变也……为阳中之太阳。”心为阳脏，为君主，上居阳位，可推行阳气而抑阴守其位［5］。病毒性心肌炎中后期心阳不足的原因除素体本虚以外，概多与疾病初期过汗误治而伤津，阳气随津外泄紧密相关。《素问 生气通天论》“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰。故天运当以日光明。是故阳因而上，卫外者也”以及“阳气者，精则养神，柔则养筋”［6］。皆言阳气对于人体各器官发挥正常生理功能以维持人体正常生命活动的重要性。心为君主之官，内藏神明，君主明则五脏六腑皆安，现心阳不足未能发挥其正常温煦、推动、濡养作用，则人体多项生理机能必然受到影响，如卫阳不能达于表则出现寒象，营血运行无力则血滞为瘀，水液代谢不及则聚湿生痰。故吴荣主任认为该病中后期迁延不愈的关键因素在于心阳不足，同时兼有中焦功能失常。故其治疗该病中后期心阳受损余邪留恋者，则以温补心阳，扶助正气，健运中焦为要。使心阳得补、中焦健运则正气得充而痰、瘀自化。桂枝去芍药汤中桂枝、甘草、生姜、大枣相配，恰可达温心阳、运中焦之效，故吴荣主任以其为基础而加味运用较多。

2 治法方药

吴荣主任精心研读运用经方多年，对于中医心系疾病中心阳受损者，辨证施治具有独到的认识。基于病毒性心肌炎中后期由于“心阳不足”所致迁延不愈的病理机制，吴荣主任多以“温心阳”为主要治法。温阳之法，源自《内经》，温补心阳之方始于仲景［7］，对于该病病程中心阳不足者，吴荣主任每以“桂枝去芍药汤”为基础再根据患者的具体临床表现辨证加以他药而疗效显著。该方出自《伤寒论》［8］22条“太阳病，下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之。桂枝去芍药汤作为仲景温补心阳的基础方，药虽少而力专”。现代中药学中桂枝可发汗解肌调营卫、平冲降逆兼通阳气。每遇表证，仲景方中多有桂枝以解表。甘草辛甘而温，味甘可补虚，辛可推动阳气运行，桂枝甘草二药相合辛甘发散以助心阳生长，为仲景温通心阳之常用组合。现代多项动物实验研究［9］表明桂枝甘草水煎液具有改善试验大鼠心肌缺血，抗氧化，保护心肌细胞等作用。生姜味辛，性微温，善入脾胃而温中，桂枝合生姜，辛温发散以逐邪外解，且能温中扶阳。生姜、炙甘草、大枣益气补中以助阳，又可达培土生金之效，从而实肺卫，固正气，以御外邪。四药齐下共奏温心阳，健中焦，正气得扶则邪气自除之效。王宏蔚等［10］通过总结大量关于桂枝去芍药汤药理学动物实验研究得出该方水煎液具有解热、镇痛、抗病毒、抑菌消炎、增强免疫以及保护心肌细胞等作用。概仲景治汗、下伤阳而致的心系疾病多以桂枝汤加减，遇胸满者，则去芍药，多因芍药酸涩收敛，去之可助胸阳伸展。细究病毒性心肌炎临床表现，当属于伤寒六经辨证之太阳病，而桂枝去芍药汤主治太阳病，下之后，脉促胸满者。对于太阳病治疗大法，当发汗解表，调和营卫可解，此处则因失治误治，一方面津液过度流失，心阳随津液外泄而不足；另一方面，心阳与表邪抗争而不舒；故在表证未愈的基础上出现心悸、胸闷、气短等症候。此处的“促脉”并非后世所指之促脉［11］，后世多言促脉多见于阳热亢盛而兼有气滞、血瘀、停痰、食积等证。该方所言脉促者，促脉既非《素问·生气通天论》中“阳不胜其阴，则脉流薄急”之阳气浮越之脉，亦非有形实邪闭阻之实脉，其促当为脉数而力道不足，而为阳气轻度受损之脉。桂枝去芍药汤为桂枝汤类方之一，吴荣主任以其为基础加味治疗该病可谓之以证选方，对症施药，病证法方四者结合，则疗效自可。

3 临证经验

病毒性心肌炎中后期部分患者虽以心阳不足为主要表现，但多已夹杂他证表现为虚实夹杂之象。故吴荣主任在治疗该病时并不拘于经方不可变之理，而是以桂枝去芍药汤为基础，再依据患者的具体临床表现随症加味，最大程度上实现个体化施治，以取得更好的临床疗效。例如气虚明显者，加用黄芪、党参等益气之品；惊悸明显者，可加以龙骨、牡蛎、琥珀等宁心定悸之品；兼有心阴不足者，加以生地、麦冬、五味子等滋阴之品以养阴助阳。水为阴，得阳则运化，若阳气不足，则水聚为饮，因此此类疾病患者兼有痰饮者较多，而治痰饮者，必加以温药以化之，故臨床运用中多合用栝楼薤白半夏汤以温阳消痰祛饮；血亦为阴，得温则行，得寒则凝，故该类患者中兼有瘀象者亦不在少数，故加用丹参、郁金、桔梗、枳壳、桃仁、红花等活血化瘀、宽胸理气之品则疗效更佳。若患者阳虚程度进一步加重，出现自觉背部发凉或者表现畏寒较重者，则遵《伤寒论》23条“若微寒者，桂枝去芍药加附子汤主之”之论，同时可用干姜易生姜以增强助阳之力。若体虚之象较明显者，则需加用补益类中药，如熟地、山药、山茱萸等以滋脾肾，后天之源得补，先天之源得助，以达扶正固本祛邪之效。总之，吴荣主任在治疗该病迁延期有心阳不足表现者以该方为基础加味运用，可使心阳得助、气阴得养、痰饮自消、瘀血自去、虚损得补，故而疗效满意。

4 验案举隅

陈某，男，21岁，学生。初诊：2021年12月23日。因“反复心悸气短2年、加重1月”就诊。患者诉2年前冬季因上呼吸道感染后出现上述症状，就诊于当地医院，确诊为“病毒性心肌炎”。经抗病毒、心肌营养支持等对症治疗后，呼吸道感染症状消失，心悸气短得以缓解，2年中，心悸反复出现，近1月明显加重。故前来就诊。其母代诉患者自幼体质较弱，逢天气变冷则易感冒。就诊症见：心悸、气短，运动稍过量则上述症状加重，睡眠差，易惊醒，睡中时感心胸憋闷。饮食不喜凉物，小便可，大便时稀。舌质淡，苔薄白，脉细数。门诊查心电图示：窦性心律，90次/分；ST-T改变；大致正常心电图。

西医诊断：病毒性心肌炎；中医诊断：心悸病（心阳亏虚证）。以温阳定悸为主要治法，并辅以健运中焦之品，选方以桂枝去芍药汤为基础并进行加味。

处方：桂枝10 g，生姜10 g，大枣10 g，炙甘草5 g，黄芪30，淡附片10 g，干姜5，姜半夏10 g，茯苓10 g，丹参15 g，郁金10 g，龙骨30 g，牡蛎30 g，琥珀3 g。共7剂，日1剂，水煎2次分服。

二诊：2021年12月30日，患者服药1周后再次就诊于门诊，自述心悸发作次数明显减少，持续时间明显变短，睡中憋醒明显缓解，饮食可，大便基本成形。继续以前方加减以巩固疗效，处方：桂枝10 g，生姜10 g，大枣10 g，炙甘草5 g，黄芪20，干姜5，姜半夏10 g，茯苓10 g，陈皮10，龙骨20  g，牡蛎20  g，琥珀3 g。共12剂，日1剂，水煎2次分服。

后期随访3月，患者继服上药12剂后，不适症状基本消失，精神明显好转。饮食及睡眠可，大便基本正常。遇气温变化时，感冒次数显著减少，病程缩短，症状明显较前减轻。

按语：该患者属于病毒性心肌炎迁延期，素体亏虚，病史较长，心阳受损之象明显，治疗当以补为要，适当加用健运中焦、安神定悸之品。故以桂枝去芍药汤以温心阳，加以黄芪以益气；干姜、茯苓、姜半夏等以助健运中焦；龙骨、牡蛎、琥珀以安神定悸；丹参、郁金以活血理气，以防补药之滞。服药后心阳得以恢复，中焦运化功能增强进一步促进心阳正常功能发挥，则虚损之象明显好转，经巩固治疗后不适症状基本消失。

5 小结

桂枝去芍药汤所治疗的病毒性心肌炎发病过程中表现出心阳或被表邪困而舒展不及，或由于邪气盛以及前期治疗不当或因先后天因素导致得的阳气不足。该方四味药均为辛、甘、温之品，对于病毒性心肌炎中后期心阳不足者，吴荣主任每以该方为基础加味以治疗，病证相合，个体化施治，故而取效颇多。桂枝去芍药汤加味治疗病毒性心肌炎之心阳所伤者，充分体现了桂枝甘草辛甘助阳的妙用，值得反复推敲，为该病的中医药运用提供参考思路。

参考文献

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（收稿日期：2022-06-02 编辑：陶希睿）