从“毒损肾络”学说探讨慢性肾脏病炎症的发病机制

李婷 张春戬 郑佳新

摘要：慢性肾脏病（CKD）主要由脾肾亏虚，湿瘀化毒，毒损肾络而成。近年来微炎症状态作为研究的热门话题，与“毒损肾络”学说有着密不可分的关联性。依据毒损肾络理论，治疗以益肾活血通络解毒为法，不仅能达到祛瘀化浊之效，亦可改善CKD患者的微炎症状态。

关键词：慢性肾脏病；毒损肾络；微炎症状态；益肾活血通络解毒

中图分类号：R692 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2023）03-0024-04

近年来，慢性肾脏病的患病率有所上升，这已成为人类面临的主要健康问题。慢性肾脏病是现今的临床常见病，根据其临床特征，按照中医学的分类方法，可归为“虚劳”“水肿”“关格”“溺毒”等疾患^［1］。现代医学认为慢性肾脏病是炎症因子在体内潴留，对肾脏产生毒性作用，损伤肾脏微血管，最终发展成慢性肾脏病，这与中医“毒损肾络”理论基本上是一致的；从毒性角度论治难治性慢性肾脏病，并通过消除毒邪来提高内脏排毒能力，对减轻CKD病情和改善预后非常重要。本文结合中医辨证理论及现代病理学，讨论“毒损肾络”理论在慢性肾脏病中的发病机制。

1 慢性肾脏病的中医病因病机

慢性肾脏病病因病机繁杂多样，何凯杰等^［2］提出：“正虛”是CKD的病理基础，“血瘀”是最重要的病理环节，“浊毒”是诱导疾病进展的重要因素。郑丽英^［3］认为，脾肾两虚，水湿内蕴，继而化浊，浊蕴化毒，毒结则瘀；湿、瘀、毒既来自正虚，又可导致气血生成受阻，最终出现正虚愈盛的局面，二者互为因果；或因长期气机不利，气滞则血行不畅，瘀结于体内。若肾失气化、脾失健运，故而水湿内蕴，湿浊闭阻三焦，水道不利而湿、浊、瘀、毒互结，而患者久病体弱，正虚不能胜邪，邪气伏于体内，日久则生毒邪。因此，慢性肾脏病的中医学基本病机为本虚标实、虚实并见，主要表现为脾肾两虚，并在此基础上，强调肾虚逐渐影响他脏，并提出“浊毒”的形成过程：水→湿→浊→痰、瘀→热→毒，湿浊内停、瘀毒互结的病机贯穿疾病全程^［4-5］。

2 毒损肾络的理论依据

2.1 毒邪学说 中医学“毒邪”理论历史悠久，这是中医的重要病因和病机学说，它用于解释药物、治疗等的性质。“毒邪”是泛指一类致病物质，是各种致病因素相互作用的结果。毒为邪之渐，当病邪过度活跃到一定程度，造成体内阴阳气血严重紊乱，具有一定特性和独特症状时，可以“毒邪”称之^［6］。自《内经》时代以来，“毒邪”学说就建立了坚实的理论基础，经过后代医家的不断探索，我们对毒邪的意义、病性、致病特点与传变规律有了更深入的认识^［6-7］。“毒邪”理论在中医药防治疾病，特别是疑难病的防治中起着重要的作用，近年来，它已成为现代病因学与治疗学研究的热门话题。

“毒邪”理论始于《黄帝内经》，可分为广义与狭义。从广义来讲，毒邪通常指五个方面：药物或药物属性、疾病名称、致病因素、病理产物及治法；从狭义来看，则强调疾患的病因、病机演化过程。所述“毒邪”亦可分为内毒与外毒^［8］：“内毒”是指因脾肾等的生理机能失常，气血不能正常运行，痰瘀、湿浊等病理产物长期积聚而化生的“毒”。此“毒”不仅指严重损伤脏腑经络、气血阴阳的致病因素，而且代表着一种以秽浊、缠绵难愈、易损络脉为特点的病机概念。外毒是指从外界入侵机体，毒害人体脏腑的一类物质，包括外感六淫过盛之“毒”、“疫毒”及药品等。由此可见，严重损害机体，影响其正常生理活动，导致机体内外阴阳失衡的不良因素，都可称为“毒”^［9］。

当代医家多认为狭义“毒邪”具有强烈、传染、迁延、危笃的特性，是一种特殊的、严重损害人体结构和功能的致病因素。金明柱等^［10］认为，“毒”主要是指对身体产生不良影响的致病因素。戴恩来^［11］认为，从中医理论的角度来看，凝血、纤溶、激态、炎症等由免疫反应介导的导致肾血管内皮损伤的许多因素俱属于“毒邪”。

2.2 络病学说 中医络病学说是中医学术体系的重要组成部分。《灵枢·经脉》曰：“经脉为里，支而横者为络，络之别者为孙；经脉者，伏行分肉之间，深而不见……诸脉之浮而常见者，皆络脉也。”

络病是一种存在于各种内伤杂病和外感疾病中的病理状态。经络是运行气血的通道，也是毒邪传变的必经之路^［12］，因此浊毒致病易损脉络。毒邪侵袭，若人体正气强盛，而毒邪力弱，毒邪便蛰伏体内，形成伏毒，毒邪伏于络脉，络脉受损，功能减退，导致体内有毒物质蓄积，进而伤及脏腑，使疾病突变或进展恶化，从而更难治愈^［13］。正如《临证指南医案》：“初为气结在经，久则血伤入络。”六淫外袭易伤阳络，邪入络脉，易损络气，若络气不畅，则导致津血之间不能正常化生，进而产生痰饮、瘀血，出现痰与瘀结，络脉不通的病理状态^［14］；络脉受损，气血不能正常运行，亦易产生瘀血，两者互为因果^［15］。

2.3 毒损肾络 在CKD疾病的进程中，湿浊、痰瘀、毒邪等病理产物始终存在，日渐对肾脏造成病理性损伤，既而导致结构性损伤，该结构就是中医学中的“肾络”。结合“毒邪”与络脉学说，近年来有学者提出“毒损肾络”“毒损心络”“毒损脑络”等学说，经过不断发展和完善，形成了“毒损肾络”的病机学说。肾脏正常的生理功能的进行，依赖肾气的充盛和肾络的通畅。肾络是肾中的络脉，呈网络状分布，构成肾脏的结构，执行肾脏的功能，在中医学中即指发挥肾藏精和肾主水等生理功能^［16］。

络脉“三维立体网络系统”理论，提供了将肾络与肾脏微血管结构联系起来的机会—络脉从十二经脉及任督二脉本经的络穴分出，层层细化，错综复杂，遍及周身，形成网络系统，散布于内脏各组织之间，充分发挥着了运行血液、濡养全身、沟通内外的作用，它是一个网状结构，发挥着维持人体生命活动，保持人体内、外環境稳定性的作用。范栋晨等^［17］认为，毒损肾络会导致肾气停滞，气滞不能行血，故见血瘀；影响到肾藏精和肾主水的生理功能，则出现津血的输布障碍，以致津不化血、血不化津；随着疾病进展，肾小球系膜扩张，毛细血管基底膜增厚，肾小球硬化，最终导致肾脏疾病^［18］。

3 慢性肾脏病炎症形成的病理机制

慢性肾脏病是微炎症状态引起的慢性微血管疾病，是由于肾脏清除能力下降，体内代谢紊乱，抗氧化能力减弱，氧化应激增强，导致炎症因子在体内潴留，代谢毒素蓄积，直接或间接导致肾小球微血管结构与功能的损害，出现肾小球硬化、系膜基质增多和肾小管间质纤维化，也就是毒损肾络，符合中医理论“久病入络”的病理特性^［19］。此外，透析因素、遗传因素、肠道菌群因素、饮食及生活习惯等与慢性肾脏病患者体内的微炎症状态均有密切联系^［20-21］。

4 微炎症状态与毒损肾络相关性

随着研究的深入，可以发现在CKD患者病程中，微炎症状态屡见不鲜，且被证实其与肾功能减退程度有密切联系，是影响慢性肾脏病预后的重要指标^［22］。目前对“微炎症”的病因仍然存在争议，许多研究发现，CKD患者微炎症状态是在机体化学物质、免疫复合物、内毒素等的作用下，释放炎症因子而形成的一种慢性、持续性的炎症反应状态^［23］。微炎症状态没有明显的临床征象，因此主要通过检测炎症指标来表达，常用的指标有C-反应蛋白（CRP）、白介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子（TNF-α）等，近年来，中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（NGAL）水平的测定也被纳入检测指标^［24-25］。

中医学“毒邪”理论与慢性肾脏病微炎症状态具有一定的联系，慢性肾脏病并发症及兼证发生的主要病因是湿浊、瘀毒。微炎症状态中的炎症因子在中医中可归于“毒邪”范畴。大量临床研究证实，中医学中活血化瘀、泄浊解毒的治法能够延缓CKD的进展，提高CKD患者的生活品质，避免或延迟血液透析治疗，这可能在一定程度上与CKD患者微炎症状态改善有关^［26］。国医大师张大宁^［24］认为，慢性肾脏病浊毒之症与患者正气不足密切相关，浊毒是导致微炎症状态的关键原因。于敏等^［27］分析“毒损肾络”学说以及CKD微炎症状态两者之间的关联，指出“毒损肾络”是CKD微炎症状态的病理基础，提出从毒邪论治的解决方案。

5 益肾活血通络解毒法治疗慢性肾脏病

鉴于慢性肾脏病肺脾肾亏虚为本，水湿内停、浊毒瘀血停滞、弥漫三焦为标的特点^［28］，益肾活血、通络解毒法可贯穿治疗始终。

当代医家对慢性肾脏病的治疗提供了许多的思路。许仕纳^［29］认为肾虚是慢性肾功能衰竭的根源；水湿、瘀血停滞，痹阻肾络，引起肾脏缺血，是病情缠绵难愈的关键；浊毒蕴于机体，导致病情进一步发展。因此，临床常以补肾、活血、解毒为治疗原则。陈晓溪等^［30］观察90例CKD 3-4期患者，随机分组，对照组予常规治疗，试验组在此基础上加以益气活血降浊，结果显示：试验组患者治疗后的肾功能指标和免疫指标均优于对照组，故得出结论：益气活血降浊法能有效改善肾功能及免疫功能相关指标，治疗CKD具有较好的临床疗效。赵玉庸^［31］认为，慢性肾脏病病机为本虚标实，但浊毒深伏亦损耗肾气，故治疗以祛除湿浊毒邪为主，减少有毒物质蓄积，从而延缓疾病进程；在临床常以虫蛇甲壳类（如僵蚕、地龙等）入药，取其游走攻窜之性，搜风通络，涤痰逐瘀，达到化瘀通络的目的。吴净^［32］认为，在慢性肾衰竭的发病期间，多为本虚标实，虚实夹杂，若仅治以益气扶正，恐滋腻太过，反加重水湿浊毒、更阻气机；若仅化湿泄浊，又恐耗气伤正，机体愈虚。故治疗应予益气泄浊之法，既补益脾肾之气，又利湿化浊，补脾气、益肾气而不滋腻，以免闭门留寇，泄湿浊之邪而不伤正，攻补兼施，疗效显著。张琳^［13］认为，针对CRF“毒损肾络”的发病机制，临床可从切断毒邪的来源，或补益正气以增强脏腑自我排毒的功能，从而清除毒邪，达到延缓肾脏纤维化进程，调控肾脏微血管新生，抑制肾脏微炎症状态的目的。

益肾活血、通络解毒法应用于慢性肾脏病，达到标本兼治，促进病情的康复。益肾可使机体正气恢复，减少毒邪产生的环境条件；瘀血是主要的病理产物，活血法可以消散瘀滞和促进瘀血吸收；络脉是运行气血的通道，也是毒邪传变的通道，通络法可以调气和血，经脉畅通，利于清除有毒物质，改善“毒损肾络”的状况；毒邪善变，解毒既可防其变，亦可使毒邪分解和排出，邪去正安^［33］。

6 小结

通过详细论述“毒损肾络”与慢性肾脏病微炎症状态的关系，并提出以益肾活血通络解毒法来缓解该症状的治疗思路。随着医学的发展，对慢性肾脏病的认识也日新月异，许多新的学说被提出，其中包括“毒损肾络”学说以及微炎症状态，并且经过众医家的观察研究证实，二者之间有一定的关联性。诸多研究发现，针对慢性肾脏病毒损肾络、浊毒内蕴病机，中医学用益肾活血通络解毒治法的指导下组方用药，能达到补脾益肾，活血化瘀，祛瘀化浊之效；从西医学病理机制来看，具体体现在能抑制炎症因子的产生、缓解微炎症状态，从而延缓疾病进展。慢性肾脏病一直是困扰着当今众多学者的难题，因此，我们要合理运用科技与“大数据”，不断深入了解其发病机制，并发挥中医药的优势，为诊治该疾病提供中医思路和方法。

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（收稿日期：2022-07-05）