经腓骨下段截骨联合空心螺钉行胫距关节融合术治疗重度踝关节骨关节炎的临床疗效*

何亮 周涛 周定 牛杨 周洪翔

“骨关节炎（osteoarthritis，OA）”的概念是1890年由Garrod 首先提出的，临床表现为慢性疼痛、功能障碍、畸变等，致残率较高[1]，踝关节运动生物力学复杂，诸多因素均可导致踝关节骨关节炎（ankle osteoarthritis，AOA）。目前多数学者认为创伤占踝关节骨关节炎发病因素的70% ～ 78%[2]，临床表现为晨僵、疼痛、关节肿胀。重度踝关节骨关节炎的疼痛呈持续性，伴行走困难，严重影响患者的生活质量。Takakura 将踝关节骨关节炎分为0-Ⅳ级[3]。踝关节骨关节炎的治疗目的为控制疼痛，延缓疾病进一步发展，大多数患者可行非手术治疗，但目前对重度踝关节骨关节炎的治疗仍以手术治疗为主[4-5]。手术方式有踝上截骨、胫距关节融合、踝关节置换等。大多数学者认为胫距关节融合术仍然是治疗重度踝关节骨关节炎的主要方法[6]。本文回顾安徽医科大学第一附属医院12 例重度踝关节骨关节炎采用经腓骨下段截骨联合3 枚全螺纹空心加压螺钉行胫距关节融合术患者资料，探究其临床治疗效果。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：①踝关节持续疼痛，影响行走，保守治疗无效；②影像学提示踝关节骨关节炎，按Takakura 分级均属于Ⅲb-Ⅳ级；③经腓骨下段截骨联合3 枚全螺纹加压空心螺钉行胫距关节融合术治疗。排除标准：①软组织条件差，潜在感染；②采用接骨板固定胫距关节；③风湿性关节炎活动期；④空腹血糖大于8.0 mmol/L。

1.2 一般资料

收集2018年9月至2021年10月于安徽医科大学第一附属医院骨科显微手足修复重建病区住院治疗的12例重度踝关节骨关节炎患者为研究对象。其中，男8例，女4例；年龄50 ～ 70 岁，平均57.8 岁；身体质量指数（body mass index，BMI）为19.61 ～ 31.77 kg/m2，平 均25.67 kg/m2；左踝8例，右踝4例；创伤性关节炎6例，踝关节反复扭伤史2例，关节退变4例。术前均拍摄踝关节负重位正侧位X片及踝关节三维CT，必要时行MRI检查。

1.3 手术方法

患者取健侧侧卧位，患肢近端扎止血带，于小腿远段8 cm腓骨后缘作纵行切口，显露腓骨远段，注意保护腓肠神经，用摆锯于腓骨尖上6 ～ 8 cm处截断腓骨，于其远端处沿腓骨骨膜下剥离，切除腓骨远段，修剪保留部分骨松质备用植骨。用撑开器撑开显露胫距关节，清除骨赘及铲除胫距关节面软骨，大量生理盐水冲洗。于足底跟骨处垂直踝关节面钻入1根3.0 mm克氏针，固定踝关节于背伸中立位，外翻、外旋约5°，于3 个不同方向置入1.2 mm 导针，透视确定踝关节及导针位置良好后，于踝关节内充分植骨，沿导针方向分别拧入5.2 mm全螺纹空心埋头加压螺钉交叉固定。留置1 根负压引流管，逐层缝合切口，适当加压包扎，石膏托固定。

1.4 术后处理

术后当天一剂抗生素静脉滴注预防感染，抗凝，镇痛，抬高患肢。术后1 d嘱患者行股四头肌及膝、足趾关节功能锻炼，观察负压引流量，引流量＜20 mL 拔管。短腿石膏托或支具固定4周，4周后拆除石膏或支具指导患者行患肢功能锻炼。

1.5 评价指标

分别于术后1、3、6、12 个月摄踝关节标准正侧位X线片，判断踝关节融合情况。术前及末次随访采用疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）记录疼痛程度。采用Karlsson-Peterson 踝关节功能评分（Karlsson）踝功能评分，分别从功能、疼痛及肿胀等方面对术前与末次随访进行评价。

1.6 统计学方法

应用SPSS 17.0统计软件对数据进行统计学分析。VAS评分和Karlsson评分以不符合正态分布的计量资料M（P25，P75）表示，用配对样本的Wilcoxon 符号秩和检验对术前、术后评分进行统计学分析，评估术后踝关节功能及疼痛改善情况。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

12 例患者切口均I期愈合，随访12 ～ 18 个月，术后2周拆线，无切口感染、皮肤坏死等并发症。踝关节正侧位X 片提示术后4 ～ 6 个月胫距关节均已骨性融合，踝关节力线良好，无内固定断裂。踝关节疼痛基本缓解，术后3个月完全负重行走。VAS 评分术前5 ～ 8 分，中位数6（5.0，6.0），与末次随访1 ～ 3分，中位数2（2.0，2.9）比较，差异有统计学意义（P＜0.05），Karlsson 术前评分45 ～ 55分，中位数50（48.5，52.8）与术后末次随访评分70 ～ 86分，中位数79（76.0，82.6）比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 患者术前、末次随访VAS和Karlsson评分比较［M（P25，P75），n=11］

3 讨论

踝关节骨关节炎的发病率相对于膝、髋关节低，但对患者下肢功能的影响与膝关节炎基本相同，或比膝关节炎更严重[7]，其原因目前研究认为是踝关节具有独特的解剖学、生物力学及生物学特征。此外，BMI 对骨关节炎有很大影响，有研究采用孟德尔随机化（mendelian randomization，MR）方法，基于已发表的GWAS 研究和GWAS Meta 分析的数据，得出高BMI 可能与骨关节炎风险增加有因果关系，这支持了控制体重对预防和治疗骨关节炎的重要性[8]。踝关节骨关节炎的主要临床表现是疼痛，其疼痛的规律为运动后疼痛→运动痛→休息痛，早期疼痛轻微，晚期疼痛多呈持续性，严重影响患者的生活。Takakura 将踝关节骨关节炎分为0-Ⅳ级[3]。Ⅰ-Ⅱ级可行非手术治疗，其主要治疗目的是改善疼痛症状及关节活动，提高踝关节稳定性，延缓或避免踝关节骨关节炎进一步发展。Ⅲa 级可根据经过系统保守治疗的效果，决定下一步的治疗方案。对于Ⅲb-Ⅳ级踝关节骨关节炎，由于软骨下骨接触面积除内侧外，延伸至距骨穹隆甚至全部软骨下接触，多伴有踝关节畸形，非手术治疗通常无效。本研究的12例患者中全部为Ⅲb-Ⅳ级踝关节骨关节炎。

典型病例：患者，男，53岁。因车祸伤导致左踝关节开放性骨折伴脱位入院，入院后急诊行清创骨折脱位复位外固定术及二期清创植皮手术。术后7个月患者出现左踝关节疼痛且逐渐加重，并伴有行走困难。经对症治疗及休息后症状未缓解，采用经腓骨下段截骨联合空心螺钉行胫距关节融合术治疗（见图1）。

图1 A、B. 融合术术前踝关节正侧位X线片胫距关节间隙变窄，形成骨赘；C、D. 融合术术前踝关节CT片示胫骨远段囊性变，胫距关节面呈虫蚀样改变，关节面边缘增生硬化；E、F. 融合术后1个月踝关节正侧位X线片胫距关节对位对线良好，关节间隙消失；G、H. 融合术后1年踝关节正侧位X线片胫距关节完全骨性融合，踝关节力线好，固定牢固

对于早期踝关节骨关节炎通过关节镜手术也可取得良好的手术效果，许杰等[9]对32 例早期踝关节骨关节炎行微创关节镜技术治疗，取得了良好效果，较术前踝关节疼痛明显减轻，且踝关节活动范围明显改善，此外关节镜治疗技术具有手术风险低、关节软骨退变Outerbridge级别越低疗效越好的优势。目前对于重度踝关节骨关节炎治疗主要有踝关节置换术和关节融合术，踝关节置换术虽然能够达到保留踝关节活动度的效果，但是人工关节治疗费用昂贵，对踝关节力线、周围韧带及距骨要求较高，且术后并发症较多，常见有假体松动下沉、切口感染、神经损伤等，目前尚无很好的应对措施，限制其进一步推广。现阶段以胫距关节融合为治疗重度踝关节骨关节炎的主要手术方式。

坚强的固定、关节骨面的紧密接触是提高踝关节融合成功率的两大重要因素[10]。本研究手术方法采取腓骨远段截骨，首先此截骨可以提供大量丰富高质量的植骨原料，提高关节融合面的接触面及紧密程度，增加融合率，其次此入路可以充分显露胫距关节[11]，可彻底铲除需要融合的关节面软骨，并为直视下复位踝关节提供便利。另外，有研究报道腓骨只承担身体的1/6 负荷，不产生单独运动，部分切除腓骨对患侧肢体髋、膝及踝关节功能未见明显影响[12]。

胫距关节融合的固定方式较多，有钢板、髓内钉、螺钉、外固定架等，其中以钢板或其结合螺钉固定是目前主流的固定方式。髓内钉虽然是很好的内固定材料，但很难适用于胫距关节融合。由于钢板在胫骨外侧与骨面贴合较差，需要用摆锯将胫骨远段及距骨外侧骨面修磨平整，增加钢板与骨质的贴敷程度，此外融合钢板较厚，塑形后钢板失去了其原有的强度，增加了术后并发症的发生率。单独使用空心埋头螺钉行胫距关节融合的研究较少。Easley等[13]研究显示，螺钉固定的踝关节融合的并发症低且具有更加良好的生物力学性。有研究提出采用6.5 mm空心钉固定易在距骨中相遇绞锁[10]，本研究采用5.2 mm全螺纹空心加压螺钉，避免了在固定中反复调整螺钉位置，降低固定的强度，且有研究表明全螺纹空心螺钉具有更强的刚度、抗剪切力等生物力学特点，相比部分螺纹空心螺钉，可提高骨折断端的稳定性，降低骨折不愈合率[14]。以空心钉的加压固定方式能够在充分暴露胫距关节面下直接穿透距骨、胫骨远端，有更好的加压固定融合效果。但是同样需要注意空心螺钉胫距关节融合术可能会有融合失败的可能，术中应特别注重螺钉的角度、长度，以提高融合的稳定以及骨面的紧密加压，根据笔者手术经验，术中3 枚空心螺钉的交叉点位于胫距关节的中心为最佳，可提供更稳定固定。具体固定角度还有待进一步研究。

虽然胫距关节融合术短期内手术效果明显，但有文献指出其术后会出现行走步态异常以及周围足部关节炎的发生，有数据显示术后7 ～ 8 年有50%的患者会出现后足周围骨关节炎，且22 年内可高达100%[15]。如何减少术后远期并发症的发生，这对关节融合技术提出了挑战。随着人工踝关节技术、材料的不断发展，可能会改变这一传统治疗技术。

综上所述，经腓骨下段截骨联合空心螺钉行胫距关节融合术治疗重度踝关节骨性关节炎具有固定强度高、融合率高等优点。但腓骨远段截骨后是否会对踝关节的稳定性造成影响，还需大样本长期随访进一步研究。