经皮与Wiltse入路椎弓根钉治疗单节段胸腰椎骨折的临床疗效观察

易柏州 杨冬 姜磊 刘炳武 李华明

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：①术前行DR、MRI 等检查，符合单节段胸腰椎骨折的临床诊断；②男性患者年龄＜70岁，女性患者年龄＜65岁；③TLICS评分≤4分，肌电图显示无肌群呈失神经损害；④骨密度显示无重度骨质疏松性病变；⑤患者具有较好的依从性。排除标准：①存在手术禁忌证，如心衰（Ⅳ级）等严重内科疾病；②病理性骨折。

1.2 一般资料

自2019年6月至2021年1月共纳入符合标准的患者76例，其中31 例采取经皮入路椎弓根螺钉复位固定治疗（PPS 组），45 例采取Wiltse 入路椎弓根螺钉复位固定治疗（WPS组），采用回顾性队列研究。PPS组31例，男13例，女18 例；平均年龄（50.2±8.4）岁；受伤至手术时间为3 ～ 6 d，平均（4.12±0.37） d。WPS 组45 例，男19 例，女26 例，平均年龄（47.8±7.1）岁，受伤至手术时间为3 ～ 6 d，平均（4.07±0.58） d。

1.3 手术方法

手术操作皆由同一组医师完成。麻醉满意后（全面插管，术后镇痛泵的组成、用量及输注速度相同），患者取俯卧位，垫胸髂垫，腹部悬空，体位垫固定，常规消毒、铺单。

PPS 组：于病椎上下邻近椎体的双侧椎弓根体表投影外侧1 ～ 1.5 cm 做纵行小切口，长约1.5 cm，切开皮肤、皮下筋膜、腰背筋膜层，予穿刺针穿刺定位，C 臂显示位置、内倾角满意后，拔除内芯，安置导针，套管撑开，攻丝后，置入椎弓根螺钉4 枚，C 臂确认位置椎弓根螺钉位置良好，选择合适长度的钛棒两根，并依此处生理弧度做适当矫形，行椎体间撑开复位，在防爆扳手保护下拧紧螺母，并依次断臂，清点器纱无差错，分层缝合腰背筋膜，皮下及皮肤，无菌敷料包扎切口。

WPS 组：取病椎局部后正中切口，分离皮肤、皮下、深筋膜，于棘突两旁切开腰背筋膜，于Wiltse 间隙钝性分离显露病椎及上下邻近椎体相应关节突；分别两侧上关节突合适位置保持合适方向分别用锥子及开路器开口，并予定位针临时定位，C 臂透视下确认定位准确，并调整定位针方向至位置满意，依次攻丝，置入合适长度椎弓根固定钉，C 臂透视下确认椎弓根钉置入位置满意；比较选择钛棒，适当矫正生理曲度，依次上棒，予适当撑开复位；依次予椎弓根钉断臂；于肌腱显露单侧椎板，并用高速磨钻制成骨床，冲洗术区，将1包3 g同种异体骨颗粒均匀植于骨床上，明胶海绵覆植骨区；将两侧骶脊肌复位，彻底止血，清点器纱无差错；冲洗切口，分层腰背筋膜、皮下及皮肤，无菌敷料包扎切口。

1.4 评价指标

记录两组患者的术中用时、术中出血量、术中透视次数；术后3 d、3个月、6个月的VAS评分、ODI功能评分；术后1 d、3个月、1年的Cobb角及椎体前缘恢复率（伤椎椎体前缘/临近上下椎体前缘的平均值）[3]。

1.5 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计学软件予以相应的统计处理分析。计量资料以均数±标准差表示，符合正态分布的两组计量资料比较时使用独立样本t检验，不符合正态分布采用秩和检验；重复测量的资料采用重复测量资料的方差分析对数据进行比较分析，组间比较行Lsd-t 检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

76例入组患者均顺利完成手术，术中未出现椎弓根断裂、置钉错误，术后未出现伤口感染，术后1 年随访期间内未出现脱落现象，未发现椎体感染及内固定装置松动、失效等并发症。

此外，正如上面的分析论述，在现代汉语中，“让”字在表达被动义时多用作为介词成分出现，从而形成“介补语”结构，表达被动语态的及物性过程意义。例如在例句（25）中，“让”字作为介词词组，“冯妈看见”作为小句的补语成分，从而形成“介补语”结构，填充介词词组的补语成分。

2.1 两组患者的一般资料比较

两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性（见表1）。

表1 两组患者的一般资料比较

2.2 手术相关指标比较

两组术中用时、术中透视次数WPS组均明显优于PPS组，差异具有统计学意义（P＜0.05）；术中出血量PPS组虽然小于WPS组，但两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）（见表2）。

表2 两组患者手术相关指标的比较

2.3 两组患者的VAS、ODI评分比较

两组患者术前，术后3、6个月的VAS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后3 d的VAS评分比较，差异具有统计学意义（P＜0.05）（见表3）。

表3 各时间节点的VAS评分比较（± s，分）

表3 各时间节点的VAS评分比较（± s，分）

例数31 45组别PPS组WPS组t值P值术前6.35±0.49 6.22±0.42 1.229 0.223术后3 d 2.00±0.26 2.16±0.37 2.171 0.029术后3个月1.55±0.51 1.64±0.57 0.753 0.446术后6个月1.06±0.25 1.01±0.10 1.736 1.437

两组患者术前，术后3、6个月的ODI评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后3 d的ODI评分比较，差异具有统计学意义（P＜0.05）（见表4）。

表4 各时间节点的ODI评分比较（-x±s，分）

2.4 两组患者的Cobb角及椎体前缘恢复率评分比较

两组患者术前Cobb角比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后1 d、3个月、1年的Cobb角比较，差异具有统计学意义（P＜0.05）（见表5）。

表5 各时间节点的Cobb角比较（-x±s，°）

两组患者术前椎体前缘恢复率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后1 d、3个月、1年的椎体前缘恢复率比较，差异具有统计学意义（P＜0.05）；术后的组内比较差异均无统计学意义（见表6）。

表6 各时间节点的椎体前缘恢复率比较（-x±s，%）

典型病例1：患者，女，49 岁，摔伤至腰背部疼痛伴活动受限1 d，初步诊断为T12椎体压缩性骨折，于全麻插管下行PPS术式，术后未出现伤口感染、断钉等情况。随访12个月，患者恢复情况可（见图1）。

图1 A、B. 术前正侧位X线片；C. 术前三维重建；D. 术前MRI示后纵韧带损伤；E、F. 术后1 d正侧位X线片；G、H. 术后3个月正侧位X线片示前缘高度、Cobb角尚可，螺钉位置维持满意

典型病例2：患者，男，51岁，高处坠落伤至腰背部疼痛伴活动受限5 h，初步诊断为L1椎体压缩性骨折，于全麻插管下行Wiltse入路椎弓根钉内固定术，术后未出现伤口感染、断钉等情况（见图2），切口一期愈合。随访12个月，患者恢复情况可。

图2 A、B. 术前正侧位X线片；C. 术前MRI示后纵韧带损伤；D、E. 术后1 d正侧位X线片；F、G. 术后3个月正侧位X线片示前缘高度、Cobb角及螺钉位置维持满意

3 讨论

胸腰段因其生理弧度移行部的特殊解剖结构和生物力学特性，为胸腰椎主要的应力点，活动度较大，故胸腰段骨折为脊柱中常见的骨折类型[4-5]。早期的手术治疗可以有效地重建脊柱稳定、纠正成角畸形，防止伤椎高度进一步丢失、迟发的神经损伤及相关的卧床并发症。目前随着微创技术的发展，PPS术式与WPS术式均为治疗无神经损伤的单节段胸腰椎骨折的临床常用治疗方案[6]。

经皮椎弓根螺钉微创手术的理念是通过体表穿刺置钉，完成钉棒连接与撑开，从而避免椎旁肌的大面积剥离，但经皮入路因其切口较小，无法清晰辨别脊柱的骨性结构，在定位时存在进针点的选择偏差，因进针点的变化及进针角度的调整，从而导致关节突的损伤；同时因内倾角不足、进针点偏内移等情况下，软组织对套筒逐级扩张中，产生的牵拉力逐步增长，从而加重关节突关节的损伤，形成骨破坏[7]。同时关节突关节因其与椎间盘构成的三角结构及周围软组织韧带形成的具有重要意义的生物力学结构，共同维持脊柱的稳定性[8]，Wiltse入路沿多裂肌与最长肌隙触及关节突外缘，可清晰显露关节突关节囊和相应进针点的解剖标志[9]，视野较PPS 术式开阔，可更好地保护关节突关节。孙国荣等[10]的报道指出，经皮置钉技术损伤关节突关节的风险较高，损伤率为13.6% ～ 58%。关节突关节损伤后，应力的累积易出现关节分离、椎间盘过度扭转、局部炎症的形成，从而加速关节突的退行性变、增生，同时，关节突关节破坏也会影响螺钉的固定应力。因此，置钉过程中对关节突关节的保护应引起临床足够重视，从而增加螺钉的稳定性，降低翻修的风险[11]。

PPS与WPS两种术式均具有椎旁肌损伤小、营养神经血管牵拉伤风险低及术后快速康复等优点。但PPS 术式因进针位置及角度的调整，其C臂透视次数明显高于WPS入路，虽然目前临床认为辐射量具有累积效应，但一次X射线的有效剂量为0.01 mSv，且我国放射防护标准中5 年的平均放射计量为20 mSv。且马志强等[11]与汪晓宁等[12]报道指出，X 射线会对人体组织细胞和器官造成损伤，而辐射的危害程度与其剂量、距离和时间等密切相关。同时WPS术式基于传统的手术入路，肌肉解剖层次较清楚，关节突的显露较为清晰，从而减少螺钉的调整次数，故WPS组的术中透视次数[（8±2）次]明显少于PPS 组[（20±2）次]；而微创置钉技术需相对较长的学习曲线，术中定位、置钉的辅助透视及套管等器械的应用导致手术时间增加，手术耗时更长[13]，因此WPS组的手术用时（76.18±5.88）min明显短于PPS组（85.97±9.39）min。

两组术式均具有良好的伤椎复位效果，但结合后期随访结果显示WPS组术后伤椎Cobb角（6.91±0.63）°及椎体前缘恢复率（91.16±1.21）%，稍优于PPS 组的伤椎Cobb角（9.71±1.13）°及椎体前缘恢复率（83.45±1.84）%，分析其原因在于：PPS 组的长臂螺钉为万向螺钉，复位撑开时螺钉臂随之移动形成假性撑开，同时复位着力点距离进针点较远，撑开复位时的力臂长，因此复位力量较弱[14]，此外，因皮肤及肌肉等软组织的拮抗作用，复位时撑开的空间有限，导致复位效果下降。WPS组可直接对骨折部位进行撑开复位，且因椎弓根螺钉力臂更短，复位能力更强，且通过铰链效应对伤椎椎体前后缘高度进一步复位，有利于椎体的高度得到恢复[15-16]。

WPS术式由多裂肌与最长肌进入，置钉后肌肉自然复位闭合，有效地对出血点进行压迫止血，减少术中、术后的出血量。PPS 术式因对组织的剥离较少，因此两种术式在出血量上无明显差异[17]。但PPS 组的VAS 评分（2.00±0.26）分明显低于WPS 组（2.16±0.37）分，考虑为PPS 组切口长度较小，同时套管的应用避免了对肌肉组织形成的牵拉伤，也无需行软组织剥离，因此术后短期的疼痛表现较轻。且肌间隙入路在操作过程中，需在腰背部筋膜剥离皮下脂肪，术后切口易出现脂肪液化等并发症[18]。

综上所述，WPS术式与PPS术式治疗单节段胸腰椎骨折均具有良好的短期临床效果，与PPS术式相比较，WPS术式具有对关节突更低的损伤率，而PPS 术式术后早期的疼痛缓解明显优于WPS。笔者结合本次研究认为：前缘压缩程度低，上下终板压缩较轻时可考虑PPS 术式，当前缘压缩程度重，上下终板高度明显变化时可考虑WPS 术式。本研究为回顾性研究，需要良好设计的前瞻性研究进一步提升证据等级；且因随访时间有限，对关节突关节损伤后的症状与邻近节段退变有待进一步观察。