我国脊柱结核外科治疗现状及进展*

梁健 康文婷 冯晶 浦飞飞 夏平，3

脊柱结核大多继发于肺结核及消化道结核，是由结核分枝杆菌（M.tb）经血行播散感染骨骼、韧带或者椎间盘后引起的慢性感染性疾病。脊柱结核在骨与关节结核中的发病率为50% ～ 70%，好发于免疫力低下、结核病高发区域及营养较差的人群中，在老年人群中尤甚，其病变部位以胸椎和腰椎为主，胸腰段次之，颈椎及腰骶部较少[1]。世界卫生组织（WHO）在2022年10月27日发布的《2022年全球结核病报告》中提出：2021 年，全球有1 060 万新发结核病患者，较2020 年增加4.5%；160 万人死于结核病；耐药性结核患者数量在2020年增加了3%[2]。中国的结核病数据与去年相比基本持平，但由于新冠肺炎的大流行，我国的结核病高负担形势较以往更为严峻[3]。如何规范、有效地治疗脊柱结核成为我国目前研究的热点问题，现对我国脊柱结核外科治疗研究进展进行综述。

1 化疗药物治疗的进展

目前，我国对于脊柱结核抗结核药物的使用多采用“早期联合、适量规律、全程使用敏感药物”的方式；现在临床上运用较为普遍的化学药物大多分为三类：一线、二线及其他类别抗结核药物。一线抗结核药物中包括异烟肼（INH）、利福平（RFP）、吡嗪酰胺（PZA）、链霉素（SM）、氨硫脲（TB1）等，这些药物因为其高疗效、低毒性、对各类结核杆菌疗效显著，被WHO 推荐为脊柱结核常规药物。二线抗结核药物主要为氨水杨酸（PAS）、乙硫异烟胺（Eto）、卡那霉素（Kin）等，相对于一线药物其疗效差、毒副作用大，仅用于一些不耐受一线药物的结核病患者。利福霉素和氟喹诺酮两类作为其他类别药物在临床研究及运用较少。

1.1 化疗方案

结合目前脊柱结核发病现状，INH、RFP、EMB、SM四联使用常用于常规治疗。对于初病患者目前常用的治疗方案：①（3HRSE/6 ～ 15HRE）为四联（HRSE）强化治疗脊柱结核3个月后，停药SM，续用INH、RFP、EMB（HRE）三联治疗6 ～ 15个月。具体用药方式：INH 300 mg、RFP 450 mg、EMP 750 mg（一天一次、晨起空腹），SM 750 mg（一天一次，肌注）。②（6HREZ/12HRE）为四联（HREZ）强化治疗脊柱结核6 个月后，停药PZA，续用INH、RFP、EMB（HRE）三联治疗12个月。具体用药方式：INH 300 mg、RFP 450 mg、EMP 750 mg、PZA 1 500 mg（一天一次、晨起空腹）[4]。对于复诊患者：以既往用药及抗结核药物药敏试验为基准，强化期为6 个月，整个治疗过程24 个月。治疗方案：药敏试验提示的未产生耐药的一线药物配合左氧氟沙星或者阿米卡星注射类药物，以至少4 种有效药物为基础组成强化期，至少2 ～ 3种有效药物组成巩固期。

1.2 治疗疗效评价

大量的药理及临床研究发现，抗结核药物在脊柱结核的治疗中取得了较好的疗效。商移卷等[5]对50 例脊柱结核患者给予单纯抗结核药物治疗发现，抗结核药物治疗能够有效减轻患者的疼痛，提高生活质量。崔海燕等[6]在对149例轻型脊柱结核患者采用（6HREZL/6HREZ）抗结核药物治疗后，2年后随访数据显示149例患者临床表现症状（如疼痛、发热等）均获得了较好的疗效，所以全程规范的抗结核药物治疗是治疗脊柱结核的关键。国外学者对于脊柱结核治疗的临床研究中发现，抗结核药物对于无神经受损、脊柱不稳、脊柱后凸畸形的患者均有较为显著的疗效。

2 手术方案选择现状及进展

大量的临床研究表明，对于一些病椎骨质破坏严重、脊柱不稳、后凸畸形、神经脊髓受压后功能损害严重的脊柱结核的患者，在规范化抗结核药物治疗2 周以上可辅以手术治疗。手术的目的在于清除结核病灶，使受压的神经根、脊髓得到充分减压，纠正后凸畸形，维持脊柱稳定[7-8]，但对于手术方案的选取尚无明确定论。

2.1 手术适应证及禁忌证

参考《中国脊柱结核外科治疗指南（2022 年版）》，目前脊柱结核手术适应证主要集中在以下几点：①规范化抗结核药物治疗后，局部疼痛症状无缓解；②规范化抗结核药物治疗后，脓肿或结核病灶进一步加重；③规范化抗结核治疗后，病情反复且病椎破坏严重；④结核病灶脓液、肉芽组织、坏死物质及死骨等压迫脊髓，感觉运动出现功能障碍；⑤脊柱稳定性受到破坏，产生后凸畸形及疼痛；⑥规范化抗结核药物治疗后，结核病灶治愈后残留后凸畸形，局部疼痛、发生迟发性瘫痪等并发症[9]。

脊柱结核手术禁忌证主要集中在以下几点：①术前基础疾病较多合并心脑血管疾病，经治疗难以纠正，手术难以难受患者；②有严重贫血、营养不良、器官衰竭病史，手术难以耐受患者；③术前未进行规范化抗结核药物治疗者[9]。

2.2 结核脓肿切开引流术

脊柱结核早期伴有寒性脓肿形成，但脊柱椎间盘破坏程度小，无需做病灶清除时，结核脓肿切开穿刺引流术是缓解患者疼痛的首选。大量的临床研究发现该手术方案适用于：①脊柱椎体稳定性较好，骨质破坏程度小患者；②后突畸形＜30°患者；③外科手术不耐受患者；④形成窦道反复流液者。脓肿切开引流术对于脓肿及近端结核病灶能较好清除，但病变椎体附近的结核病灶并不能完整清除。

2.3 病灶清除、植骨融合内固定术

《中国脊柱结核外科治疗指南（2022年版）》中指出：当脊柱结核病灶范围大，脊柱失稳同时伴有脊髓神经根受压或病灶清除后较大缺损导致局部不稳者，除了行脓肿切开引流术还应该完成病灶清除、椎间植骨融合内固定术达到病灶的彻底清除、脊髓神经根的充分减压、脊柱稳定性重建的目的。

2.3.1 前路病灶清除、植骨融合内固定术

前入路手术即经前路切口完成手术操作，适用于颈胸腰椎所有部位脊柱结核；对于腰骶部病变、病变范围大且合并腰大肌脓肿的患者尤为适用。前路病灶清除、植骨融合术的优点在于可充分显露脊柱的前中柱、硬膜囊让病灶清理更彻底，相比于单纯后路手术，其有利于减少脊柱后柱的损伤，维持脊柱的稳定性。

马田成等[10]对86例进行前路、后路手术治疗的胸腰椎患者进行回顾性研究中发现，前路、后路手术入路方式在矫正后凸畸形上差异不明显，相比于后路手术，前路手术在术后创伤及并发症上优势明显；师政伟[11]对56例行单纯前路、单纯后路的胸椎结核患者进行回顾性研究，两种手术入路均可获得较满意的疗效，但在手术时间、住院时间等方面单纯前路均优于单纯后路。Qiu 等[12]对52 例行单前路和单后路病灶清除植骨融合内固定术的胸腰椎患者进行比较发现，前路和后路对胸腰椎结核都是可行的。而对于单灶局限于脊柱前、中柱、无严重后凸畸形的胸腰椎结核患者，前路手术在骨融合、伤口愈合、保护正常脊柱、医疗耗材及费用等方面具有较大优势。Li等[13]对87例胸中脊柱结核患者行经胸前路病灶清除融合术（n=39）和经椎弓根后路病灶清除融合术（n=48）术后疗效比较，两种手术方式术后并发症发生率均较低，相比于后路手术组，前路在脓肿消失时间及植骨融合时间上优势明显。

虽然单纯前路手术能够有效地减少脊柱后柱损伤，维持其稳定性，但在一些方面也存在着缺点和局限性，主要体现在：①在内固定强度上，前路钉棒系统较后路椎弓根钉内固定系统稍差，不适用于长节段内固定；②前入路方式对于椎管内病灶彻底清除难度较大；③后凸畸形的矫正效果较差；④经胸切口可能增加术后伤口感染的可能。高永建等[14]通过对前路和后路手术治疗胸椎结核临床疗效的长期随访研究发现，前路手术在术后并发症、矫正后凸畸形上效果较后路手术差。国内学者在对比单前路、单后路病灶清除椎间融合固定治疗多节段胸腰椎结核的疗效中指出，多节段胸腰椎结核患者采用单前路和单后路均有效，单后路手术在纠正后凸畸形上较单前路优势明显[15]。

2.3.2 后路病灶切除、植骨融合内固定术

后入路手术即通过后方一个切口一次性完成手术操作，适用于靠近终板且附件、椎体破坏较轻的结核患者。随着后路手术关键技术的不断改良，单纯后入路手术可通过椎弓根清除病灶，对神经脊髓充分减压，通过脊柱三柱结构重建对脊柱行三维矫形，利用钉棒内固定术达到病椎的稳定固定，其优点在于手术创伤小，尽可能避免单纯前路手术对脏器或者血管的损伤，有效降低内固定物失败等并发症的出现，单纯后路手术在治疗脊柱结核中被广泛运用。

张宏其[16]最早创建并报道单纯后入路手术入路，并首次采用“分网异形钛网植骨”技术来纠正后路手术中脊柱前中柱不稳等难题。何晋月等[17]对9 例经后路病灶清除植骨融合术治疗儿童胸腰椎结核进行2年随访研究发现，9例患者均达到骨性融合，单后路手术对治疗儿童胸、腰椎结核同时避免术后后凸畸形发生可取得较好的临床疗效。Zhao等[18]指出，后路手术较前路手术在矫正脊柱后凸畸形上效果更为显著。Wang 等[19]从大量的文献研究中回顾分析，单纯后路手术可在减少术中出血量、手术时间、术后并发症上效果较为显著。国内研究学者通过对3 种手术的脊柱结核患者进行回顾性研究发现，后路手术在纠正脊柱后凸和维持脊柱稳定性上，较前路和前后联合入路手术持续时间更久[20]。

相比于前入路、前后联合手术，后入路手术存在视野上局限性、植骨的不牢靠、病灶清除不彻底等缺点。麦尔旦江等[21]通过对43例行后路、前后路联合手术的非治愈性结核性胸腰椎后凸畸形的患者研究指出，后路手术能矫正后凸畸形，但在彻底清除病灶、充分大块支撑植骨上效果较差。Zhong等[22]通过对143例行单纯前路和单纯后路病灶清除植骨融合内固定术的胸椎结核患者进行回顾性研究，研究发现在当患者病椎前中端破坏严重时，视野上的局限性让病灶清除及植骨融合等手术操作更为困难，容易损伤神经，且后路手术对于椎体后方结构破坏较大，对术后疗效影响较大。焦昌明[23]在对11例行单纯后路手术和12例行前后联合手术的胸腰椎结核患者进行疗效分析，随访VAS评分、ODI值、Cobb角、血沉等，两组患者术后均取得较为满意的效果，相比于前后路联合手术，单纯后路手术在病灶广泛、腰大肌脓肿明显、前柱破坏明显的患者上存在一定的局限性。所以对于后入路手术的选择应该具体情况具体分析，充分发挥手术的优点。

2.3.3 前后路联合病灶清除、植骨融合内固定术

前后路联合入路手术是将前路、后路的优点汇集，适用范围广泛，对于较复杂的结核病例优势较为明显。黄建军等[24]在探讨后路钉棒系统内固定联合前路病灶清除植骨融合治疗复杂性胸腰椎脊柱结核的临床疗效分析中得出，前后路联合手术病灶清除彻底、植骨融合良好、内固定安全可靠，在治疗复杂性脊柱结核上优势明显。白云松等[25]对68 例行前后路联合手术的腰椎结核儿童的临床研究证明，在规范化抗结核药物治疗的基础上，采用前后路联合手术对结核儿童进行治疗发现后凸畸形矫正、神经功能恢复、植骨融合率高、并发症较少，疗效确切。Wang等[26]对12例寰枢椎结核合并神经功能损伤患者行前后路联合手术后随访研究表明，前后联合手术能充分完成清创、减压，恢复上颈椎稳定性。

前后联合入路虽然优点较多，但同时也存在手术时间长、手术费用高、创伤大、需分期行手术等不足。Wu等[27]对74 例脊柱结核患者的一项多中心回顾性研究中分析得出，前后联合入路较前路、后路手术在手术时间、出血量、伤口愈合上缺点较为明显，同时需要手术者经验及技巧足够熟练。国外学者对单纯后路、前后路联合手术治疗胸腰椎活动性结核进行Meta分析指出，前后路联合手术复杂性高、操作时间长、出血量较多。Wang等[19]通过对184例胸椎结核术后患者进行5 年随访研究发现，尽管前后路联合手术方法产生了令人满意的结果，但它仍然更具有创伤性，在手术时间、失血量、医疗花费等方面较单纯前路、单纯后路存在一定的劣势。

2.4 微创或内镜治疗

微创手术为脊柱结核提供了阶梯治疗的理念，使综合治疗的内涵更加丰富，随着现代医学水平的提高，“精、细、小”的微创理念逐渐在脊柱结核的手术治疗上逐渐使用。脊柱结核常用的微创技术包括通道小切口，B超或CT引导下经皮穿刺介入技术，胸、腹腔镜，椎间孔镜技术，经皮椎弓根钉内固定技术，PKP等。结合相关的文献笔者发现适用于微创手术治疗脊柱结核主要集中在以下几个方面：①单纯脊柱结核或脊柱结核伴脓肿需引流患者；②耐手术能力较差的患者；③局限性神经压迫患者。陈小明等[28]对腰椎结核患者采用通道小切口联合经皮椎弓根钉内固定术进行治疗发现，该方法安全、可靠，具有创伤小、恢复快、术中出血少等优点。Guo 等[29]对脊柱结核患者进行回顾性研究表明，采用脊柱结核微创手术在住院时间、住院费用、出血量、伤口愈合方面优势较为明显。邢文强等[30]在对胸椎结核伴脓肿微创手术治疗的综述中总结到椎间孔镜下病灶清除联合脓肿引流技术能够大大减少手术时间、出血量，操作安全简便不会影响脊柱稳定性，一定程度上减轻了患者的疼痛改善了生活质量。陈品奇等[31]通过微创术与传统病灶清除术在脊柱结核治疗疗效对比中发现，微创组在手术时间，椎骨骨性融合、并发症发生率上较传统术式改善较为明显。

临床研究已证实脊柱结核的微创手术安全、可靠，但相比于传统手术，其临床的研究量还是存在一定的局限性，在统计学上意义不明显，还需要进一步研究及验证。

3 术后并发症及全程管理

脊柱结核外科治疗原则是在充分抗结核治疗后辅以手术治疗，虽然能有效清除病灶，充分植骨融合，重建脊柱稳定性。但手术难免会出现部分并发症，国内学者对脊柱结核术后常见并发症统计分析后发现其主要集中在：①髂骨或肋骨取骨处麻木、疼痛；②脊柱活动受限；③胸腔积液、胸膜粘连、血气胸；④切口不愈合，伤口感染，脓肿及窦道复发；⑤内固定松动、折断；⑥脑脊液漏；⑦腹壁疝[32-33]。因此术前、术中及术后严格的管理是减少术后并发症发生的关键。术前应根据患者的病史、影像学资料等明确诊断，规范化抗结核治疗4 ～ 6 周后，以抑制体内结核分枝杆菌的活动，使骨病变趋于静止，再确定合理、有效的手术方案。术中要始终保持无菌原则，充分了解病灶周围解剖结构，避免脊髓神经、血管的损伤，充分完成植骨融合内固定。术后注意：①密切观察患者的生命体征，予以雾化、镇痛、抗感染及高蛋白营养支持；②术后全程规范化抗结核治疗，持续时间≥12个月；③定时观察切口引流管及尿管，确定好拔出时间；④定期伤口换药，预防感染；⑤勤翻身，预防压疮；⑥尽早行功能锻炼，促进功能恢复，起床时应佩戴支具，持续时间≥6个月[34]。

张明知等[35]在对脊柱结核手术治疗并发症的发生及防治研究中发现，术后易发生多种并发症，治疗过程中全面管理，加强围手术期的处理能够明显减少并发症的发生。王倩等[36]在对159 例脊柱结核术后患者行康复外科理念（ERAS）后发现ERAS 理念在脊柱结核围手术期的运用可以加快患者的康复、有效预防并发症的产生。

4 小结与展望

脊柱结核在我国的外科治疗已经取得了巨大发展，对于早期、初治的脊柱结核患者，规范化抗结核药物治疗能够有效缓解疼痛，改善患者的生活质量，但对于中后期较复杂的脊柱结核患者，在规范化抗结核药物治疗的基础上联合手术治疗能够有效清除病灶、充分植骨融合内固定，重建脊柱的稳定性。随着手术技术及器械的不断完善，微创脊柱手术技术越来越多地用于脊柱结核，其选择性适应证和良好的成功率在脊柱结核的手术治疗上优势明显，导航和术中神经监测显著降低了复杂、严重和僵硬的结核后畸形的并发症发生率，小切口、精准病灶切除、稳定内固定、短时间高疗效化必将成为脊柱结核外科治疗的发展趋势。结合对我国脊柱结核外科治疗的现状及进展综述，笔者认为手术治疗只是治疗脊柱结核的一部分，合理且有效规范化的抗结核药物治疗是脊柱集合手术成功的基础和保证术后疗效的关键。不同的手术入路及手术方式存在不同的优点及不足，在手术之前应结合患者的个体差异性、临床表现及特征、影像学资料、手术适应证等多重因素，确定合理、有效的手术方案，以达到手术疗效的最大化。规范化抗结核药物治疗、手术治疗、ERAS 理念在未来脊柱结核的外科治疗中缺一不可。