单侧双通道内镜下修复青年战士腰椎峡部裂

刘勇 程智涛 胡阿威

青少年腰椎峡部裂发病率为3% ～ 6%[1]，而参加高强度体能训练的战士发病率较普通人群显著增高，但尚无关于该群体发病率的最新报道。部队青年战士发病以单纯型峡部裂（A 型）或峡部裂伴有轻度椎体滑脱、无神经压迫症状及体征（B型）为主[2]，严重影响了战士的日常生活和训练。此类患者保守治疗效果不佳，通常需要手术干预。目前在手术方式的选择上存在争议，如何既不影响腰椎后期正常的生理活动，又能提高峡部愈合率，并在此基础上更加微创完成手术，成为脊柱外科医生研究的方向。单侧双通道脊柱内镜技术（unilateral biportal endoscopic，UBE）以其微创、操作空间大、器械选择灵活广泛等优点在临床上发展迅速[3]。经皮椎弓根钉内固定系统在临床上已广泛应用，在脊柱微创固定方面已取得良好的效果[4]。2019年3月至2021 年2 月，武警湖北省总队医院对武警某部18 例A、B 型腰椎峡部裂患者采用UBE 下修复结合经皮椎弓根钉内固定治疗，获得满意效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：①青年战士，反复腰痛病史半年以上，经保守治疗无效，不伴有下肢放射性疼痛及麻木，且患者全身情况良好，无手术禁忌证；②影像学显示腰椎椎弓峡部裂，滑脱I°以内，腰椎MRI 提示峡部裂节段对应椎间盘无变性或轻度退变无突出。排除标准：①年龄＞35岁，腰痛病史小于半年，有下肢神经根受压或椎管狭窄表现，保守治疗有效；②既往有腰椎手术史。

1.2 一般资料

纳入2019 年3 月至2021 年2 月武警湖北省总队医院收治的18 例青年男性腰椎峡部裂患者，均为武警某部战士，年龄18 ～ 29岁。其中，L5双侧峡部裂15例，L4双侧峡部裂3例。L5峡部裂合并I度滑脱2例，L5峡部裂合并L5/S1椎间盘轻度变性3 例。所有病例均表现为反复发作的顽固性腰痛，无下肢放射痛及麻木症状。经保守治疗半年以上疼痛症状仍反复发作，严重影响生活及训练。影像学检查：术前均进行腰椎正侧位、左右双斜位、腰椎CT、腰椎MRI明确峡部裂诊断，并对合并椎间盘退变突出及滑脱程度进行评估，所有患者影像学上均表现为双侧峡部裂，无明显椎间盘退变突出及椎体滑脱，无神经根受压。

1.3 手术器械

德国STORZ30°关节镜系统，等离子射频消融系统，磨钻。脊柱经皮椎弓根钉内固定手术器械，髓核钳及取自体髂骨器械，包括骨膜剥离器、环锯、骨刀、骨锤、刮勺。

1.4 手术方法

全身麻醉后，患者取俯卧位，透视定位病椎及其下一位椎体椎弓根体表位置并标记。消毒铺巾，手术操作区域用中单做一防水挡板，贴防水膜保护。取一侧髂嵴后方切口，长约3 cm，依次切开筋膜，暴露髂骨，推开后外侧骨膜，用环锯钻取单面皮质骨柱，并用刮匙取出部分松质骨备用，逐层缝合切口。沿4 处椎弓根标记线处分别做长约2 cm纵行切口，切开皮肤及皮下筋膜，在C臂机透视监控下，4 枚穿刺锥分别经4 个椎弓根穿刺至椎体中前1/3 处，插入导丝。折弯导丝分别用血管钳与周边孔单钳夹固定。安装关节镜成像及操作系统。先行左侧峡部修复，从左侧椎弓根两皮肤切口内分别插入定位杆，C 臂透视确定左侧峡部裂位置。通道左侧远端椎弓根切口作为工作通道逐级扩张，钝性宽剥离器剥离椎板后方软组织以建立一个工作空间。左侧近端椎弓根切口作为关节镜成像通道，从该通道内插入关节镜镜头至椎板后工作空间内。在镜下用等离子刀头清理干净左侧峡部软组织，左侧峡部裂隙清晰可见，用磨钻逐步磨除裂隙内增生的疤痕组织、裂隙上下硬化骨，直到出现渗血骨面。镜下经工作通道以髓核钳夹取自体松质骨植入裂隙并压实，见植骨充分。左侧两椎体经导丝分别置入适宜长度经皮椎弓根万象螺钉，安装连接杆固定，合并椎体轻度滑脱者可提拉复位固定。同法进行对侧峡部裂清理、骨质新鲜化、裂隙内植骨及经皮内固定。

1.5 术后处理

术后卧床，常规抗生素静滴48 h预防感染，复查术后腰椎正侧位片、腰椎CT，手术切口10 d拆线，次日鼓励佩戴腰部支具下床活动，支具保护至术后峡部骨性愈合，峡部骨性愈合前避免腰椎过度活动及参加军事训练。术后3个月、6个月、1年随访采用腰痛ODI评分、腰腿痛VAS评分和改良MacNab标准评价疗效。术后1年确定峡部骨性愈合取出内固定。

2 结果

所有病例手术均顺利完成，手术时间120 ～ 150 min，术中出血量15 ～ 20 mL，术中未出现严重并发症。无术后感染，切口均一期愈合。1 例患者术后出现一侧坐骨神经受压表现，考虑螺钉挤压刺激神经根引起，二次手术取出一侧内固定后症状消失。

18 例患者均得到3 个月 ～ 1 年的随访。术后VAS 和ODI 评分较术前有明显改善（P＜0.05，见表1）。10 例患者术后3 个月峡部裂处已骨性愈合，6 例术后6 个月愈合，2 例在术后1 年愈合。末次随访时优14 例，良3 例，可1例，差0例，优良率94.44%。

表1 术前及术后随访VAS及ODI评分结果

典型病例：患者，男，22岁，诊断L5双侧椎弓根峡部裂（A型）。在单侧双通道内镜下行L5峡部裂清理+取自体髂骨植骨+经皮椎弓根钉内固定术。术后6 个月随访复查CT提示L5峡部裂处骨性愈合，下腰部疼痛症状消失，遂手术取出内固定（见图1）。

图1 A-C. 依次为术前X片、CT及MRI明确L5双侧峡部裂（A型）；D、E. 术中植入经皮螺钉导丝及UBE操作系统定位；F. 镜下充分显露峡部裂；G. 髂嵴后1/3处取骨；H. 镜下植骨；I、J. 术后1周复查X线表现；K. 术后6个月复查CT提示峡部愈合；L. 取出内固定2个月复查MRI

3 讨论

3.1 训练与腰椎峡部裂发病的关系

腰椎峡部裂是引起部队青年战士下腰部疼痛的重要病因之一，严重影响士兵的日常训练和战斗力。临床上一般认为，该疾病是患者自身腰椎峡部发育异常骨不连，军队医疗机构在预防和治疗上未引起高度重视，后在研究中发现该疾病在青年战士中发病率较普通人群明显增高[5]。实际在1975 年Wiltse 等[6]就首先提出了腰椎峡部裂是在腰椎峡部发育异常的基础上，由于腰部反复屈伸、旋转运动而导致的腰椎峡部疲劳应力性骨折。而后田勇等[7]通过对腰椎运动节段的三维有限元分析，充分证实了腰椎在旋转和伸展运动时椎弓峡部存在较高的应力，这些高应力是导致峡部断裂的因素。考虑军事训练由于其高强度、高负荷的特点，士兵在训练中腰部存在反复旋转、伸展运动，易引起腰椎的应力性损伤，致使部分士兵在峡部发育不良的基础上出现疲劳性骨折[8]，可见该疾病在青年战士中的高发病率与其职业因素存在明显相关性。

3.2 手术治疗的必要性及手术方式的选择

峡部裂早期病例可以通过保守治疗愈合，青年战士因其职业特殊性很难做到早期严格保守治疗，绝大部分患者就诊时已经发展为骨缺损、骨不连，不能自行愈合。若进一步发展则出现腰椎滑脱、神经根受压，对该类患者须早期行手术干预。对于腰椎峡部不愈合，无明显椎体滑脱及神经根受压表现的患者，手术的目的是维持峡部裂节段的稳定，促进峡部的骨性愈合。赵广民等[2]对于收治的326例战士峡部裂病例根据临床症状、体征及影像学特点进行分型，青年战士以单纯型峡部裂（A 型）或峡部裂伴有轻度椎体滑脱、无神经压迫症状及体征（B 型）为主，均采用节段间椎弓根螺钉固定，取自体髂骨植骨行峡部修复，愈合率达91%。本研究对18 例青年战士峡部裂A、B 型患者采用相同的治疗理念，所不同的是峡部的修复处理均在UBE技术下完成，固定采用了经典的节段间经皮内固定螺钉，使得手术更加微创，减少了并发症的发生。且因术中峡部周围血供破坏少，植骨充分，峡部愈合率也较开放植骨内固定有所提高，本组18例患者术后1年全部骨性愈合。本组2 例合并椎体I度滑脱，3 例合并椎间盘轻度变性患者因无神经根受压表现，椎间盘未予处理。对于腰椎滑脱I度以上、椎间盘蜕变程度重或椎间盘突出有神经根受压症状（C型）患者，仍采用传统后路切开椎管减压椎间盘切除椎间植骨融合复位椎弓根钉内固定手术。

3.3 UBE的优点及注意事项

Soliman等[9]于2013年报告采用双通道灌注式内镜微创技术治疗腰椎间盘突出症，并于2015年报告将此技术用于腰椎管狭窄症的内镜下椎管减压[10]。国内则是从2018年由杭州市中医院张伟教授等率先开展腰椎UBE手术，并用于治疗腰椎间盘突出症和腰椎管狭窄症[11]。后该技术在我国临床上迅速发展，很快被用于经后路腰椎椎体间融合等[12]。我科于2019年将该技术应用于青少年峡部修复。UBE不同于传统的脊柱内镜，是将关节镜技术应用于脊柱疾病的微创治疗，该操作有两个通道，一个通道提供清晰的手术视野，另一个通道用于操作，较传统的孔镜和后路镜大大增加了操作空间和灵活性[13]。两个通道还能提供连续冲洗功能，减少术中出血，为手术提供清晰的视野。该技术不需要特定手术器械，常规关节镜及脊柱开放器械即可，无需特殊学习曲线，具有内镜基础的医师可以很快掌握[14]。手术中在镜头放大作用下，峡部裂隙清晰可见，使得处理峡部裂处更精细，从而最大程度保留原始骨质，对骨缺损处血供破坏小，利于后期愈合。因UBE 视野广，操作灵活，可与经皮椎弓根螺钉共用入路，即上下椎弓根入路，无需增加附加手术切口。整个镜下操作均在椎管外完成，安全性极高。总之，UBE 在该手术操作中具有微创、术野清晰、血供破坏少、去除峡部裂处硬化骨可控、术后恢复快、峡部骨性愈合率高等优点。手术注意事项：①磨钻充分去除峡部两断端后方硬化骨质及增生疤痕，但要保留峡部椎管侧骨质，不应完全磨穿，这样一方面可保证手术安全性，另一方面为后面植骨提供骨床；②手术区就近髂嵴后1/3 处取骨，取髂骨植骨应充分，植入松质骨应压实；③充分植骨后再经皮植入椎弓根螺钉行椎间固定，以免影响手术操作视野；④手术时应有良好的麻醉，严格控制血压；⑤术后常规支具外固定至峡部骨性愈合，愈合取钉前避免反复弯腰、旋转动作，防止术后断钉的发生。

综上，UBE下清理腰椎峡部裂并取自体髂骨植骨，结合经皮椎弓根钉固定治疗青年战士腰椎峡部裂，手术方式微创，效果好，技术可行。本研究旨在加强临床工作者，特别是军队医疗工作者对该疾病的进一步认识，并为该疾病提供一种更加微创的治疗方式。