碳酸氢钠林格液对控制性低中心静脉压肝切除术病人内环境及苏醒的影响

刘晓荣 李心怡 郑勇萍 谢友利

肝部分切除术是治疗肝脏良、恶性肿瘤及肝内胆管结石等疾病的有效方法,减少手术出血使术野暴露清晰可为精准肝切除提供有效保障。研究表明,控制性低中心静脉压术(controlled low central venous pressure,CLCVP)的应用可以减少肝切除术中出血[1],但由于输液量的限制及血管活性药的应用,可能对病人重要脏器组织灌注及氧供需平衡产生一定影响,甚至引起机体内环境紊乱。碳酸氢钠林格液作为新一代的晶体液,在补充细胞外液的同时,还具有纠正酸中毒且不经过肝肾代谢等优点。本文旨在观察碳酸氢钠林格液对CLCVP肝切术病人内环境及苏醒质量的影响。

资料与方法

一、对象

2021年10月～2022年5月我院行肝叶及半肝切除病人80例,均应用CLCVP术,根据术中输液种类不同,采用数字随机法将病人分为乳酸林格液组(lactate Ringer’s Solution LR组)及碳酸氢钠林格液组(Bicarbonate Ringer’s Solution BR组),每组各40例。LR组2例病人因失血量>800 ml而需输入血制品被排除,1例因血压不能维持而放弃使用CLCVP术,BR组1例病人因失血量>800 ml被排除,最终纳入病人76例,其中男44例,女32例,年龄36～75岁,两组病人年龄、身高、体重、手术方式等一般资料见表1。纳入标准:ASA分级Ⅰ～Ⅲ级,肝功能Child-Pugh分级为A～B级,手术均由同一组医生完成。排除标准:出血量>800 ml、合并严重心脑血管及呼吸系统疾病、严重肝肾功能、凝血功能障碍及甲状腺功能低下。本研究获得武汉大学中南医院伦理委员会批准(2022135K),病人均知情同意。

表1 两组病人一般情况比较

二、方法

1.手术方法:开放静脉通道,LR组输注乳酸林格液,BR组输注碳酸氢钠林格液。常规监测心电图、脉搏、血氧饱和度,脑电双频指数。局麻下行桡动脉穿刺置管,连接Flotrac/Vigileo设备监测直接动脉压(ABP)、心输出量及每搏变异量(SVV)。以咪达唑伦0.05 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、依托咪酯0.4 mg/kg及顺式阿曲库胺0.15 mg/kg麻醉诱导,气管插管后行机械通气,VCV模式,潮气量6～8 ml/kg,频率12～15次/分,不使用PEEP,调节呼吸参数维持呼末二氧化碳浓度35～45 mmHg。麻醉维持泵注丙泊酚每小时3～5 mg/kg,瑞芬太尼每分钟0.2～0.4 μg/kg,顺式阿曲库胺每小时0.06～0.12 mg/kg及吸入七氟烷浓度0～2%,根据病人生命体征,手术进程及脑电双频指数值等调节麻醉药物剂量,手术结束前30分钟停止输注肌松剂及吸入麻醉药。诱导麻醉后行右侧颈内静脉穿刺并置管监测中心静脉压(CVP),ABP及CVP换能器位置均置于腋中线第四肋水平。采用多模式镇痛方案,术毕予0.375%盐酸罗哌卡因两侧各20ml在B超引导下行腹横肌神经阻滞,待清醒拔管后开启电子静脉自控镇痛泵,舒芬太尼1μg/kg+酮洛酸氨丁三醇60mg+托烷司琼5mg盐水稀释至100ml配泵,背景剂量2ml/h,单次按压2ml,锁定时间15分钟,拔管后若病人诉伤口疼痛,即给予单次按压。病人常规带管入麻醉恢复室(PACU),待自主呼吸恢复,予新斯的明和阿托品拮抗肌松药残留作用,完全清醒后拔除气管导管。PACU转出标准:Stewards苏醒评分(根据清醒程度、呼吸通畅程度、肢体活动程度三项评分,每项分值均为0～2分,分值越高表明质量越好)>4分且病人生命体征平稳。PACU停留时间超过90分钟称为苏醒延迟。所有病人肝切除完成前均采用限制性输液措施,以每小时1 ml/kg速度输注液体,调节体位及麻醉药物,将CVP降至5 cm H2O以下,若CVP达不到理想值,则以每分钟0.3μg/kg初始量泵注硝酸甘油并逐渐加大剂量使CVP降至5cmH2O以下,若出现MAP<60 mmHg,则以每小时2～10μg/kg泵注多巴胺、若血压仍不能维持,则改为泵注去甲肾上腺素,保持尿量每小时>0.5 ml/kg,必要时给与速尿。肝断面止血彻底后,开放补液使CVP恢复至6 cm H2O以上,每搏变异量维持8%～12%。

三、统计学方法

结果

表2 两组病人血气比较

2.术中指标及术后苏醒比较:两组病人手术时间、肝门阻断时间、术中出血量、输液总量及血管活性药物使用情况比较,差异无统计学意义(P>0.05),BR组尿量显著多于LR组,差异有统计学意义(P<0.05),见表3。BR组术后睁眼时间、拔管时间、PACU停留时间及苏醒延迟例数均显著少于LR组,差异有统计学意义(P<0.05),见表4。

表3 两组病人术中指标比较

表4 两组病人术后苏醒指标比较

讨论

本研究中,BR组术毕清醒时间及拔管时间显著短于LR组,可能与碳酸氢钠林格液改善了机体酸中毒状态,且不增加外源性乳酸浓度,减轻了肝脏负担,使其更好地发挥解毒功能,促进了丙泊酚及麻醉药物的代谢有关。

综上所述,碳酸氢钠林格液用于CLCVP肝切除术病人,能有效维持机体的酸碱平衡稳定,减轻肝脏负担,降低乳酸值,增加尿量,缩短苏醒及拔管时间,有利于病人术后恢复。