TAPP/TEP术中应用改良透壁缝合法固定直疝“假性疝囊”预防术后血肿的效果

梁正新 段晖 时佳骏

【摘要】 目的：觀察经腹腔腹膜前修补术（TAPP）/全腹膜外修补术（TEP）术中应用改良透壁缝合法固定直疝“假性疝囊”预防术后血肿的效果。方法：选取铜鼓县人民医院2021年1月-2022年3月行TAPP/TEP手术的80例腹股沟直疝患者，用随机数字表法将其分为对照组与研究组，各40例。对照组术中用钉枪法关闭“假性疝囊”，研究组术中用改良透壁缝合法固定直疝“假性疝囊”。记录两组术后2个月内血肿发生情况、手术相关指标、围手术期相关并发症发生情况及术后6个月内疝复发率。结果：研究组术后2个月内血肿发生率较对照组低，差异有统计学意义（P<0.05）。研究组手术时间较对照组长，术后3 d视觉模拟评分法（VAS）评分、医疗总费用均较对照组低，术后住院时间较对照组短，差异均有统计学意义（P<0.05）；两组术中出血量对比，差异无统计学意义（P>0.05）。研究组围手术期相关并发症发生率较对照组低，差异有统计学意义（P<0.05）。术后6个月内，两组疝复发率对比，差异无统计学意义（P>0.05）。结论：改良透壁缝合法固定直疝“假性疝囊”可预防TAPP/TEP术后血肿发生，减轻术后疼痛程度，降低围手术期相关并发症发生率，减少医疗费用，利于患者康复。

【关键词】 腹股沟直疝 腹腔腹膜前修补术 全腹膜外修补术 改良透壁缝合法 血肿

[Abstract] Objective： To observe the effect of modified through wall suture to fix the "false hernia sac" of direct hernia in the operation of transabdominal preperitoneal approach （TAPP）/totally extraperitoneal approach （TEP） to prevent postoperative hematoma. Method： A total of 80 patients with direct inguinal hernia who underwent TAPP/TEP operation in Tonggu People's Hospital from January 2021 to March 2022 were selected and randomly divided into the control group and the study group with 40 cases in each group. In the control group， the "false hernia sac" was closed with nail gun method， while in the study group， the "false hernia sac" of direct hernia was fixed with modified through wall suture method. The incidence of hematoma within 2 months after operation， operation related indexes， occurrence of perioperative related complications and hernia recurrence rate within 6 months after operation were recorded. Result： The incidence of hematoma in the study group was lower than that in the control group within 2 months after operation， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The operation time of the study group was longer than that of the control group， the visual analogue scale （VAS） score at 3 days after operation and the total medical cost were lower than those of the control group， and the hospital stay was shorter than that of the control group， with statistical significances （P<0.05）. There was no significant difference in intraoperative bleeding between the two groups （P>0.05）. The total incidence of perioperative complications in the study group was lower than that in the control group， with statistically significant difference （P<0.05）. Within 6 months after operation， there was no significant difference in the recurrence rate of hernia between the two groups （P>0.05）. Conclusion： The modified through wall suture method for fixing the "false hernia sac" of direct hernia can prevent the occurrence of hematoma after TAPP/TEP， reduce the degree of postoperative pain， reduce the incidence of perioperative complications， reduce medical costs， and help patients' recover.

[Key words] Direct inguinal hernia Peritoneal preperitoneal approach Total extraperitoneal approach Modified through wall suture Hematoma

First-author's address： Tonggu People's Hospital， Jiangxi Province， Tonggu 336200， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.15.029

腹股沟直疝作为腹股沟疝常见类型，多因腹腔内高压、腹壁肌肉强度低等因素导致，容易引发局部胀痛、牵涉痛等症状，且随着肿块的增大，可能会影响患者正常行走、劳动，降低其生活质量[1]。目前，临床采用腹腔镜下经腹腔腹膜前修补术（TAPP）/全腹膜外修补术（TEP）治疗，以修补疝缺损，且手术创伤较小，利于患者快速恢复[2]。但临床应用发现，TAPP/TEP术后容易出现血肿并发症，增加患者不适感，严重可能会引发菌血症、毒血症等，威胁患者生命安全[3]。因此，如何预防TAPP/TEP术后血肿并发症成为临床研究重点。近年来研究发现，TAPP/TEP术中以缝合法处理“假性疝囊”，可有效关闭缺损，且在一定程度上利于预防术后并发症发生[4]。鉴于此，本研究旨在观察TAPP/TEP术中应用改良透壁缝合法固定直疝“假性疝囊”预防术后血肿的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取铜鼓县人民医院2021年1月-2022年3月行TAPP/TEP手术的80例腹股沟直疝患者为研究对象。纳入标准：腹股沟直疝符合相关诊断标准[5]，且结合临床症状、超声等检查确诊；年龄18～65岁的男性；单侧原发疝；美国麻醉医师协会（ASA）麻醉分级于Ⅰ、Ⅱ级；精神、智力正常。排除标准：双侧疝或切口疝；合并严重躯体疾病；合并感染性、传染性疾病；凝血机制异常；术前1周应用止痛类药物；交流障碍。用随机数字表法将80例腹股沟直疝患者分为对照组与研究组，各40例。研究取得本院医学伦理委员会批准，患者知情同意研究。

1.2 方法 两组均行TAPP/TEP手术治疗，手术方法严格依据文献[6]《腹腔镜腹股沟疝手术操作指南（2017版）》操作；术中回纳疝囊后，分离疝入的腹膜、后方腹横筋膜，并游离腹膜前脂肪，注意无需将疝囊结扎或橫断；分离结束后，充分暴露髂耻束、直疝缺损等部分增厚的腹横筋膜（“假性疝囊”）与疝缺的空腔，然后在腹股沟耻骨肌孔覆盖上修剪好的3D补片，注意补片需重叠四周组织，若补片缺损≤3 cm则无须固定，若缺损>3 cm的需用医用胶固定。对照组用钉枪法关闭“假性疝囊”，用美国柯惠Covidien疝修补器置入钛螺旋钉，将补片与弓状缘、耻骨结节、腰大肌外侧缘等良好固定，最后将腹膜缝合好，完整覆盖补片。研究组用改良透壁缝合法固定直疝“假性疝囊”，在疝囊体上做1 mm小孔，垂直刺入针式钳至“假性疝囊”外层，然后沿外层潜行，疝环一侧潜行结束后从“假性疝囊”处出针至腹膜外，并夹持预置入的2-0微桥缝线一端并拉出体外；以同样方法缝合“假性疝囊”另一侧，并从另一端将微乔缝线拉出，缝合完毕后收紧缝线，打结后埋在皮下，若疝囊缺损较大，可重复缝合3～5针，确保完全缝闭。两组术后均接受为期6个月的康复随访。

1.3 观察指标及评价标准 （1）术后血肿：记录两组术后2个月内血清肿发生情况。（2）手术相关指标：记录两组手术时间、术中出血量、术后3 d疼痛程度[以视觉模拟评分法（VAS）评估，在纸上画一条长10 cm直线，起始端为0 cm，末端为10 cm，1 cm计1分，嘱患者根据自觉疼痛程度标记，分值0～10分，分值越高则疼痛感越强[7]]、术后住院时间及医疗费用。（3）围手术期相关并发症：记录两组围手术期感觉神经异常、尿潴留、伤口感染等并发症发生情况。（4）疝复发：记录两组随访6个月内疝复发情况。

1.4 统计学处理 数据采用SPSS 23.0软件处理，计量资料以（x±s）表示，用t检验；计数资料用率（%）表示，用字2检验；P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料对比 对照组年龄38～63岁，平均（49.87±3.68）岁；疝环缺损直径1.9～6.2 cm，平均（4.11±0.35）cm。研究组年龄36～64岁，平均（50.17±3.72）岁；疝环缺损直径1.8～6.1 cm，平均（4.08±0.32）cm。两组一般资料对比，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组术后血肿发生情况对比 术后2个月内，研究组无血肿发生，对照组发生5例血肿，发生率为12.50%；两组术后血肿发生率对比，差异有统计学意义（字2=5.333，P=0.021）。

2.3 两组手术相关指标对比 研究组手术时间较对照组长，术后3 d VAS评分、医疗总费用均较对照组低，术后住院时间较对照组短，差异均有统计学意义（P<0.05）；两组术中出血量对比，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.4 两组围手术期相关并发症发生情况对比 研究组围手术期相关并发症发生率较对照组低，差异有统计学意义（字2=5.000，P=0.025），见表2。

2.5 两组术后6个月内疝复发情况对比 术后6个月内，研究组无疝复发，对照组疝复发2例，复发率为5.00%，两组疝复发率对比，差异无统计学意义（字2=0.513，P=0.474）。

3 讨论

TAPP/TEP手术作为腹股沟直疝首选治疗方案，其可有效修补缺损，增强腹壁张力，预防疝复发，且手术切口小，创伤轻微，利于患者早期康复[8-10]。但TAPP/TEP术仍会出现多种并发症，影响患者康复进程，其中术后血肿最为常见。

研究发现，术后血肿的发生与多因素有关，其中补片修补缺损后会刺激炎症因子释放，导致微血管扩张，增加血管通透性，从而造成渗液增加，引发血肿，同时术中大面积分离组织会增加渗液，从而增加术后血肿发生风险[11-12]。而血肿虽可自行吸收，但容易引发局部不适感，且血肿严重需穿刺抽液，可能会增加医源性感染风险，加重患者身心负担，同时血肿可能会造成补片分离前腹壁修补部位，从而导致疝复发[13-14]。相关研究发现，TAPP/TEP术中有效处理“假性疝囊”对预防术后血肿发生有重要意义[15]。传统多采用钉枪法固定“假性疝囊”，该法虽有一定应用效果，但螺钉可能会损伤股血管及神经，且治疗费用较高[16]。透壁缝合法为新型“假性疝囊”处理方式，其在直视下以执笔式进行定点穿刺缝合，可有效修补缺损，且使用可吸收线缝合，可减轻对组织的反应，具有较好应用效果[17-18]。本研究结果显示，研究组术后血肿发生率较对照组低，说明改良透壁缝合法固定直疝“假性疝囊”利于预防TAPP/TEP术后血肿发生。分析原因在于，术中采用改良透壁缝合法固定补片，可有效避免死腔间隙，且缝合线对机体组织刺激较小，可减少炎症因子释放，从而可减少渗出液，预防术后血肿发生[19-20]。本研究还发现，研究组手术时间较对照组长，术后3 d VAS评分、医疗总费用均较对照组低，术后住院时间较对照组短（P<0.05），且两组术中出血量对比，差异无统计学意义（P>0.05），说明TAPP/TEP术中采用改良透壁缝合法固定直疝“假性疝囊”可减轻术后疼痛感，减少医疗费用，但手术时间略长。分析原因在于，术中采用改良透壁缝合法缝合固定可有效关闭缺损，且缝合线刺激小，可减轻炎性疼痛，加之缝合线价格低廉，针式钳可反复消毒使用，从而可减少总医疗费用，且利于患者早期康复，但术中缝合操作会在一定程度上延长手术时间[21]。在关并发症方面，研究组围手术期相关并发症发生率较对照组低，说明改良透壁缝合法固定直疝“假性疝囊”可减少术后并发症发生。分析原因在于，改良透壁缝合法固定在直视下缝合，可避免神经、血管损伤，从而可减少术后相关并发症发生。此外，术后6个月内两组疝复发率对比，差异无统计学意义（P>0.05），这一结果可能与随访时间短有关，未来仍需展开大样本量、延长随访时间研究，以进一步明确改良透壁缝合法远期疗效。

综上所述，改良透壁缝合法固定直疝“假性疝囊”可预防TAPP/TEP术后血肿发生，减轻术后疼痛程度，降低围手术期相关并发症发生率，减少医疗费用，利于患者康复。

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（收稿日期：2022-12-14） （本文编辑：何玉勤）