肾结石并发良性肾盂肿瘤1例报告

赵书晓 李峰 黄益辉 覃智标 雷华 唐华 李起广

【关键词】 肾结石；肾盂良性肿瘤；临床报告

中图分类号：R692.4   文献标志码：B   DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2023.02.021

腎结石长期机械性刺激，并发感染、上皮化生等，可导致肾盂癌的发生，临床上肾结石合并肾盂癌的病例散见报道，但肾结石合并良性肾盂肿瘤病例较为少见，近来广西中医药大学第一附属医院泌尿外科诊治1例，现报告如下，以飨读者。

1 病例介绍

患者蓝某，男，52岁，2019年5月因“双侧腰部疼痛”于当地医院诊断“右肾盂输尿管交界部结石并肾积水”，经药物保守治疗无效，转入我院后查尿常规提示白细胞、红细胞升高，肾功能未见异常；泌尿系CT提示：①右肾多发结石；②右侧肾盂-输尿管移行处结石伴右肾重度积水，肾萎缩。后于2019年5月下旬在我院行“右侧经皮肾镜碎石手术（PCNL）”，镜下见右肾盂输尿管连接部结石梗阻，碎石取石后见结石嵌顿部位肉芽增生，无明显狭窄，泌尿导丝引导下能顺利留置F5号双J管，作右侧输尿管内支架引流预防狭窄，术后复查未见结石残留，右侧输尿管内支架管位置妥当，术后一周病情痊愈出院。

2020年2月右侧腰部疼痛复发，在当地医院泌尿系CT提示：右肾重度积水。再次问诊我院，拟“右肾结石伴肾积水”入院。症见：弯腰时腰部疼痛明显，平卧休息后可稍缓解，无尿频尿急尿痛等不适，无肉眼血尿，纳寐尚可，大便正常。查体：血压 149/89 mmHg，右肾区叩击痛，余查体未见明显阳性体征。入院后尿常规提示白细胞：49个/μL，红细胞：43个/μL，镜检红细胞（1+）；尿脱落细胞病理：见异常细胞团，考虑为肿瘤细胞（图1）；泌尿系CT尿路造影（CTU）提示：①右侧肾盂-输尿管移行处管壁增厚、软组织肿块形成，考虑恶性肿瘤（移行细胞癌？），其他待排除。②右肾重度积水伴肾萎缩。经科室讨论，术前诊断考虑为：右肾盂占位，倾向恶性肿瘤。结合患者意愿，于2020年2月下旬行右肾盂癌根治性切除术。切除范围包括右肾、右输尿管全程、包括右输尿管膀胱壁内段，术中探查肾门旁无肿大淋巴结。取出相关组织后剖开右肾盂，右肾盂输尿管连接部见大小约4.5 cm×3.0 cm×1.5 cm菜花状肿物，肿物基底部位于肾盂面。术后病理：菜花状肿物镜下为绒毛状管状腺瘤，局部高级别上皮内瘤变（图2）。免疫组化：癌细胞CK灶（+），CDX2（+），CK7（+），Ki67热点区约30%（+），CD10、WT1、SMA、PAX-8、GATA-3、Uroplakin均（-）。

2 讨  论

泌尿系结石在全球的发病率较高，是泌尿外科的常见病、多发病，该病发病率在北美洲为7%～13%，在欧洲为5%～9%，在亚洲为1%～5%，我国发病率约为5.8%［1-2］。本例患者最初因右侧肾盂-输尿管移行处结石诱发腰部疼痛入院行PCNL术治疗，术中镜下见结石嵌顿处肉芽增生，无明显肿瘤迹象，未取活检。术后9个月腰部疼痛复发再次住院，并根据泌尿系CTU及尿脱落细胞病理考虑为泌尿系移行细胞癌。泌尿系结石因其反复机械性损伤周围组织、长时间的炎症刺激可导致局部异常增生，诱发癌变。此外泌尿系结石引起的机械性梗阻导致尿液引流不畅，从而诱发慢性迁延性尿路感染也是重要诱因之一，因此有观点认为泌尿系结石可能是泌尿系肿瘤的危险因素之一［3］。尽管缺少肾结石合并肾肿瘤的相关流行病学资料，但CHEUNGPASITPORN等的系统评价发现既往有肾结石病史的患者发生肾细胞癌和移行细胞癌的风险显著增加［4］。由于患者首次行PCNL术时缺少相关结石周围肉芽组织病理检查，因此未能判定右肾盂肿瘤发病时间，但笔者更倾向于初次发病时已合并存在右肾盂肿瘤，该病例提示我们在治疗长期患有肾结石并伴相关感染的患者时，在经皮肾镜取石术中发现结石嵌顿的地方伴有局部水肿，而在镜下难以和异常增生的肿瘤组织相鉴别的情况下，及时活检可能有助于早期诊断，以便于尽早作出进一步相应处理［3，5］。

泌尿系肿瘤以恶性多见，多年来肾良性肿瘤都得不到重视，因此目前对于结石合并肾肿瘤的文献报道大多为合并恶性肿瘤案例，但随着影像技术、经皮肾活检术及腔镜技术的发展，更多的肾良性肿瘤被早期识别发现。按照Glenn简化法的分类，本病例属于肾盂肿瘤-腺瘤范畴，结合术后病理结果，可归为肾盂-输尿管良性肿瘤中移行细胞瘤范畴。尽管通过尿沉渣中发现异形细胞诊断肾盂肿瘤的方法阳性率较低，然而该病例术前还是从这种最简便的方法中找到了支持“肾盂肿瘤”诊断的相关依据。虽然随着技术的发展，我们已经拥有IVU、CTU以及经皮肾活检术、输尿管软镜活检术等检出率更高的检查手段，但是上述方法或存在辐射或为有创伤操作等不利影响，而尿沉渣无相关影响，且从交付标本到结果回报用时较短，阳性结果回报后可予患者及家属一定心理缓冲时间，同时方便我们预期安排相关手术事宜，因此笔者建议应在入院同时行最基础的尿沉渣检查。

2016年世卫组织在泌尿系统相关肿瘤疾病共识认为，目前肾肿瘤尚无适合临床常规使用的预测性分子标志物，因此今后一段时间内肾肿瘤的确诊仍将依赖于病理检查［6］。近年有文献报道采用α-FR的配体探针PCR定量检测技术检测肿瘤患者外周血的应用，并论述该方法可弥补肾肿瘤TNM分期不足的缺点，在监测肿瘤进展、评估手术预后方面有一定优势［7］，所以泌尿外科也应加强与基础医学学科间的合作，力求进一步发展非侵袭性、无创检测手段，明确术前评估诊断，便于拟定术前诊疗方案。

从肿瘤学上分析，考虑肾部分切除术因其创伤较小，减轻了术后机体炎症反应，特别是降低了血管内皮生长因子、基质金属蛋白酶-9等含量，从而抑制了肿瘤血管新生、组织侵袭转移的恶性生物学特征，使得复发率降低［8］。尽管肾部分切除术有相当的优势，但也有研究分析发现上尿路上皮癌总体预后和肿瘤位置、肿瘤与周围组织的脂肪浸润程度相关，患者高龄及合并多种疾病是术后膀胱复发的危险因素［9-10］。结合本案例，由于术前泌尿系CTU示右肾盂占位，考虑尿路移行细胞癌可能性大，尿脱落细胞学见肿瘤细胞，瘤体局限于肾周筋膜内，直径>4 cm，且肾部分切除术存在术后漏尿、肾盂肾炎、局部脓肿和患侧肾脏肾功能丢失等并发症，反观肾癌患者采取肾切除术后5年生存率仍可达91%～92%［11］，因此我科讨论后结合患者意愿采用了根治性右肾输尿管全程切除术以防止术后肿瘤的转移，降低患者再次手术的概率。经随访，该患者家属表示患者术后情况良好，当地复查未见肿瘤复发，已经恢复正常生活、体力劳动。

综上所述，对于长期泌尿系结石合并慢性炎症患者，碎石术中周遭组织留取标本病检十分必要。另外采取多种术前检查手段判断肿瘤良恶性并依此评估患者术后预后十分必要。而对于肾盂肿瘤术式选择方面还需要进一步探讨肾部分切除术和根治性肾切除术的适用范围，合理做出相应决策。

参 考 文 献

［1］  SOROKIN I，MAMOULAKIS C，MIYAZAWA K，et al.Epidemiology of stone disease across the world［J］.World J Urol，2017，35（9）：1301-1320.

［2］  ZENG G，MAI Z，XIA S，et al.Prevalence of kidney stones in China：an ultrasonography based cross-sectional study［J］.BJU Int，2017，120（1）：109-116.

［3］  王坚，周大庆，李文刚，等.泌尿系结石手术肿瘤漏诊及预后情况分析［J］.现代泌尿生殖肿瘤杂志，2015，7（5）：309-310.

［4］  CHEUNGPASITPORN W，THONGPRAYOON C，O'CORRAGAIN O A，et al.The risk of kidney cancer in patients with kidney stones：a systematic review and meta-analysis［J］.QJM，2015，108（3）：205-212.

［5］  KIM J R，JEONG Y B，LEE N H，et al.Squamous cell carcinoma of the renal pelvis presenting as an integumentary neoplasm of the flank：a case report［J］.Medicine：Baltimore，2019，98（36）：e17049.

［6］  MOCH H，CUBILLA A L，HUMPHREY P A，et al.The 2016 WHO classification of tumours of the urinary system and male genital organs-part A：renal，penile，and testicular tumours［J］.Eur Urol，2016，70（1）：93-105.

［7］  张磊，周朝阳，谭振琨，等.肾细胞癌患者血液循环肿瘤细胞测定及临床意义［J］.临床泌尿外科杂志，2020，35（9）：699-703，708.

［8］  都吉海.肾部分切除术与肾癌根治术治疗T1b期肾癌的近期疗效观察［J］.黑龙江医药，2020，33（4）：899-901.

［9］  VECCIA A，ANTONELLI A，MARTINI A，et al.Ureteral location is associated with survival outcomes in upper tract urothelial carcinoma：a population-based analysis［J］.Int J Urol，2020，27（11）：966-972.

［10］  KOVC S P T，JUHSZ D，MóDOS O，et al.Characteristics of bladder recurrence after radical nephroureterectomy in upper urinary tract cancer［J］.Orv Hetil，2020，161（21）：881-888.

［11］  NAYAN M，JALALI S，KAPOOR A，et al.Diabetes and kidney cancer survival in patients undergoing nephrectomy：a Canadian multi-center，propensity score analysis［J］.Urol Oncol Semin Orig Investig，2019，37（9）：576.e11-576.e16.

（收稿日期：2022-02-14 修回日期：2022-06-05）

（編辑：梁明佩）