预见性护理干预在尿毒症患者并发脑出血实施无肝素血液透析中的效果

张丽宏　熊镇　吴春霞　巫芷娴　秦钟媚

【摘要】 目的：分析在尿毒症并发脑出血患者实施无肝素血液透析中开展护理干预的临床效果。方法：选取2021年8月-2022年8月桂林市人民医院接收的尿毒症并发脑出血患者113例为本次病例，采取随机数字表法将入选的病例分成观察组56例和对照组57例，两组患者均采取无肝素血液透析治疗，治疗期间对照组患者采取常规护理配合，观察组患者则给予预见性护理干预，将两种不同护理方案最终取得的临床效果进行详细对比分析。结果：护理后，观察组患者透析中Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级凝血发生率均低于对照组，透析期间观察组并发症发生率低于对照组，护理后，观察组患者透析依从性、生活活动能力、护理满意度及生存质量评分均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：在尿毒症并发脑出血患者行无肝素血液透析治疗期间开展预见性护理干预，对于提升临床护理管理质量、增强患者认知度及配合度、减少透析不良反應发生、提高患者疾病控制效果及改善患者生存质量起到了重要作用。

【关键词】 无肝素血液透析 尿毒症 脑出血 护理干预

Effect of Predictive Nursing Intervention on Heparin-free Hemodialysis in Uremic Patients Complicated with Cerebral Hemorrhage/ZHANG Lihong， XIONG Zhen， WU Chunxia， WU Zhixian， QIN Zhongmei. //Medical Innovation of China， 2023， 20（09）： 0-077

[Abstract] Objective： To analyze the clinical effect of nursing intervention in heparin-free hemodialysis for patients with uremia complicated with cerebral hemorrhage. Method： A total of 113 patients with uremia complicated with cerebral hemorrhage in Guilin People's Hospital from August 2021 to August 2022 were selected as the cases. The selected patients were divided into observation group （56 cases） and control group （57 cases） by random number table. Both patients in the two groups were treated with heparin-free hemodialysis， and the patients in the control group were treated with routine nursing cooperation， the patients in the observation group were given predictive nursing intervention， and the clinical effects of the two different nursing schemes were compared and analyzed in detail. Result： After nursing， the incidences of grade Ⅰ， Ⅱ and Ⅲ coagulation in dialysis of patients in the observation group were lower than those in the control group， and the incidence of complications in the observation group was lower than that in the control group during dialysis， after nursing， the dialysis compliance， activity of life， nursing satisfaction and quality of life scores of patients in the observation group were higher than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Predictive nursing intervention during heparin-free hemodialysis for patients with uremia complicated with cerebral hemorrhage plays an important role in improving the quality of clinical nursing management， enhancing patients' awareness and cooperation， reducing the incidence of adverse dialysis reactions， improving the effect of disease control and improving the quality of life of patients.

[Key words] Heparin-free hemodialysis Uremia Cerebral hemorrhage Nursing intervention

First-author's address： Guilin People's Hospital， Guangxi， Guilin 541002， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.09.018

尿毒症是指慢性肾疾病的终末期阶段，其具有治疗难度大、危险性高、并发症多及病死率高等特征[1]。维持性血液透析是目前临床针对尿毒症患者采取的主要治疗方法，通过透析治疗能够替代患者的肾脏功能，排出血液中的毒素，控制病情发展，延长患者生存时间[2]。血液透析需要使用抗凝剂预防体外循环凝血发生，通常会采用抗凝剂实施抗凝处理[3]。但针对尿毒症合并脑出血患者，为防止患者再出血发生，血液透析过程中不适合使用抗凝剂，因此临床对尿毒症伴脑出血患者会选择无肝素血液透析治疗方式，该方式可达到排出血液毒素和降低再出血风险的目的[4]。但在治疗中由于未采取抗凝处理，因此极易发生体外凝血并发症，同时由于患者机体免疫能力较弱，加之患者病情较重，治疗过程中会存在诸多风险因素，所以需要进一步加强临床护理干预力度，通过专业合理性的护理管理，进一步提高患者的血液透析治疗效果及安全性[5-6]。为此，本文对桂林市人民医院2021年8月-2022年8月血液净化中心接收的113例尿毒症合并脑出血患者开展了分组护理研究，将预见性护理和常规护理最终取得的临床效果进行了详细对比，详情如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将本院2021年8月-2022年8月接收的113例尿毒症合并脑出血患者按随机数字表法分成56例观察组和57例对照组。（1）纳入标准：①所有患者来院检查均确诊为尿毒症并发脑出血；②实施血液透析治疗。（2）排除标准：①存在其他严重合并症及并发症；②精神障碍；③合并严重心功能不全。本研究经医学伦理委员会批准通过。患者对研究内容知情，并自愿签署知情同意书。

1.2 方法 两组患者均采取无肝素透析治疗。两组患者透析前均借助含3 000 U/L肝素的生理盐水实施体外循环管路冲洗，使管路和透析膜能够被肝素浸润，透析前按《血液净化标准化操作规程2021年版》要求对管路及透析器进行充分预冲与湿化。透析时：对照组按血液净化标准操作流程（SOP）要求进行肝素循环预冲，使用生理盐水30 min冲洗管路和透析器；观察组实施高温透析液配合纵向跨膜预冲。两组均运用碳酸氢盐透析液对患者进行透析治疗，流速为500 mL/min。治疗期间对照组患者采取常规护理，护理内容包括告知患者透析相关注意事项，做好透析过程中卫生管理，监测各项指标变化及合理控制患者透析参数。观察组患者开展预见性护理干预，（1）风险因素分析：护理人员要全面评估分析掌握患者及临床中存在的各类风险因素，制订出合理性的护理计划。（2）教育指导：护理人员要耐心讲解疾病发生因素、血液透析治疗的作用、按时透析治疗的重要性、相关注意事项、身体营养状况、合并症情况、生活饮食习惯、家庭环境、延续护理必要性、保持良好心态、饮食习惯、生活方式及依从性的重要性，给予患者更多鼓励安慰，耐心解答患者和家属提出的各项问题，安抚患者的负性情绪，提高患者认知度和依从性。（3）环境管理：由于患者的病情较重，且身体各项机能均已逐渐衰退，因此极易受到外界的刺激，所以需要加强对患者治疗期间的环境管理，确保透析室空气流通干净整洁，要合理控制室内温度，尽量减少人员走动，要为患者调整头高脚低体位，并要加强安全防护措施，避免意外事件发生。同时要在病房内放置吸氧装置、吸痰器及抢救车等急救设施。（4）病情观察：透析期间要加强对患者各项生命指标的监测力度，为患者调整正确体位，要将头偏向一侧，及时清除呼吸道分泌物，避免误吸现象发生；根据患者的实际情况合理调整呼吸参数，并要给予患者合理有效吸氧，可利用冰袋对患者头部进行冰敷处理，达到降温以及缓解水肿的作用。要警惕脑疝发生，若患者出现血压上升、严重疼痛、呼吸抑制躁动及脉搏减弱等现象，应及时遵医嘱给予利尿剂和甘露醇等开展急救。另外要加强患者各导管的固定处理，全程由专属护士陪护监管，对于存在严重躁动者要采取束约处理，避免发生意外事件；同时要定期对患者进行体位调整，以便确保血液循环通畅。（5）凝血预防：运用高温透析液配合纵向跨膜预冲，根据患者情况选择合适透析器（膜面积相对较大，生物相容性相对更好的膜材透析器）；高凝状态、血管通路血流量欠佳的患者，透析前使用肝素循管，并且在透析前做好通路评估与干预（导管溶栓或者重新置管、超声引导下内瘘穿刺，保证透析血流量充分，避免因为流量不足增加凝血风险），通过合理控制透析参数达到改善血流量的目的。且要密切监测动静脉压力变化，若存在上升趋势应增加透析器的冲洗频率，动静脉壶液面要维持2/3处，方便及时发现有无血凝块的吸附。（6）营养管理：针对处于昏迷状态的患者可酌情给予鼻饲喂养。病情改善者可根据实际情况采取合理性的流质食物，饮食中要确保营养均衡，多添加蛋白质及维生素等，减少脂肪、钠盐及水分的摄入量，并根据患者实际需求遵医嘱给予静脉补充白蛋白或微量元素，以便确保患者机体营养需求。

1.3 观察标准及评价标准 （1）将两组患者血液透析治疗过程中的凝血情况进行记录对比，凝血分级标准，0级：血液透析治疗结束后，透析器和动静脉壶均无凝血；Ⅰ级：在透析治疗结束后透析器1/3及动脉壶、静脉壶可观察到少量凝血；Ⅱ级：在血液透析治疗结束后，透析器1/2左右发生凝血，在动脉端和静脉端都可观察到明显凝血块；Ⅲ级：在透析结束后，透析器和动脉壶、静脉壶均被凝血块充满。（2）运用自拟调查问卷方式评定观察组和对照组患者透析依从性及对护理满意度，单项指标的满分值为10分，最终得分越高则证实以上指标越好。（3）详细记录对比两组患者透析期间并发症发生率。（4）组间患者护理前、护理3个月后生活活动能力分别运用日常生活活动能力评分（MBI）量表评价，指标满分为100分，指标得分越高则表示功能恢复的越好。（5）护理前、护理3个月后对两组患者的生存质量运用SF-36量表评价，评价内容包括生理功能、社会功能、躯体疼痛及情感职能，每一项指標最高分为100分，取得分数越高则证实生存质量改善越好。

1.4 统计学处理 采用SPSS 20.0软件分析，组间计量指标运用（x±s）描述，行t检验，组间计数指标结果对比采取率（%）描述及字2检验，两者数据结果对比P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较 观察组患者中男30例，女26例；年龄范围在45～69岁，平均（57.00±2.10）岁；病程6个月～7年，平均（2.47±0.85）年；透析时间6个月～3年；平均（2.14±0.85）年。对照组患者中男29例，女28例；年龄范围在46～69岁，平均（57.50±2.20）岁；病程6个月～6年，平均（2.65±0.94）年；透析时间6个月～3年；平均（2.28±0.79）年。两组患者一般资料对比，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组患者凝血发生情况对比 护理后，观察组患者透析中0级凝血发生率高于对照组，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级凝血发生率均低于对照组，两组以上指标结果对比差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.3 两组患者各项指标评分结果对比 护理前两组患者透析依从性及生活活动能力各指标评分结果对比差异均无统计学意义（P>0.05）；护理后，与对照组各项指标结果比较，观察组患者透析依从性评分及生活活动能力评分均更高，最终获得的护理满意度评分更高，两组数据结果对比差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.4 两组患者并发症发生情况对比 护理治疗后，观察组患者治疗期间发生的并发症仅为3.6%，对照组患者并发症发生率达到15.8%，观察组患者并发症发生率明显更低，差异有统计学意义（字2=4.799 0，P=0.028 4），见表3。

2.5 两组患者生存质量评分对比 观察组与对照组患者护理前的生存质量各项指标结果对比差异均无统计学意义（P>0.05）；护理后观察组患者生存质量各项指标改善效果均优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表4。

3 讨论

慢性肾脏疾病是目前威胁人类健康的一种高发疾病类型，而尿毒症是各种晚期肾脏病共有的综合征，由于此阶段患者的肾脏功能已完全丧失，因此会造成体内代谢失常，代谢产物在机体内蓄积，从而会引起严重的水电平衡失调及水潴留症状，因此临床需要及时采取血液透析治疗，通过透析治疗替代肾脏代谢功能，延缓病情发展[7-9]。对同时伴有脑出血的尿毒症患者，为防止再出血现象发生，透析过程中无法使用抗凝剂，因此临床采取了无肝素血液透析方法，但此方法的应用易导致患者出现体外凝血，且若发生体外凝血极易造成血液损失，而且尿毒症患者本身就有贫血的现象，从而易造成患者严重贫血现象发生，不利于患者的疾病控制效果[10-11]。所以如何更好地提高尿毒症伴脑出血患者的无肝素血液透析效果及安全性，已成为目前相关学者重点探讨的话题。为此，本文中将预见性护理干预应用于本病患者透析治疗期间，且最终经分析结果显示，与采用常规护理的对照组数据结果比较，运用预见性护理干预后的观察组患者透析过程中凝血程度较轻，患者严重凝血发生率明显降低，患者透析依从性均显著提升，发生的并发症也较少，最终患者生活活动能力、生存质量及护理满意度得到显著提高。之所以该护理方案能够取得较好的临床效果，主要是通过在透析前对患者开展全面的风险评估，可使护理人员充分掌握患者存在的各类透析风险因素，制订出针对性及合理性的护理管理方案[12]；并根据最终分析评估结果对患者开展针对性的教育指导，可及时纠正患者存在的错误认知，增强患者对疾病和透析治疗知识的掌握度及配合度[13-14]；另外通过护理人员的优质服务、良好服务态度及针对性的情绪疏导干预，可帮助患者改善过度焦虑情绪，增强患者的身心舒适度，避免不良情绪影响透析治疗效果[15]。并且为患者提供安静舒适的透析治疗环境，加强透析过程中的体位调整，并在透析室内做好应急准备设施及安全防护设施，可确保患者在透析过程出现突发事件能够得到及时处理，减少患者透析期间不良事件发生[16-17]。在透析期间通过加强对患者各项指标的监测力度、呼吸道管理、血压监测、并发症预防及情绪安抚等一系列干预，可进一步提高患者透析安全性，减少并发症发生。并且在透析期间对照组使用生理盐水30 min进行冲洗管路和透析器，而观察组不再使用生理盐水进行冲洗，因为改良后的无肝素透析在透析前的膜加温及跨膜预冲对管路及透析器进行了预处理，避免凝血发生；每30分钟冲洗生理盐水会增加透析患者体内液体负荷量不利于充分透析且增加护士工作量[18]。合理控制透析参数，且通过密切监测患者的动静脉压力变化，合理控制透析器的冲洗频率，及时观察患者的动静脉壶液面是否存在血凝块吸附，最终可有效减少患者凝血现象发生。同时加强对患者的营养管理，可确保患者透析期间机体营养均衡[19-20]。通过改良后的预防无肝素透析护理管理方法最终可有效提高患者的透析效果及安全性。

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（收稿日期：2023-02-01） （本文编辑：占汇娟）