每搏连续无创血压监测系统在心脏瓣膜术后低心排血量综合征监护中的应用

杨超　林君卿　翁晓丽　任宇虹　李春平　薛贻敏　郑永红

【摘要】 目的：探讨每搏连续无创血压（continuous noninvasive arterial pressure，CNAP）监测系统在心脏瓣膜术后低心排血量综合征（low cardiac output syndrome，LCOS）监测中的应用价值。方法：选取福建省立医院2020年4月-2022年4月心脏瓣膜术后合并LCOS患者76例。随机将其分为对照组（n=44）和CNAP组（n=32）。对照组给予常规治疗，CNAP组给予CNAP指导治疗。比较两组瑞芬太尼、丙泊酚、多巴酚丁胺和去甲肾上腺素总用量，ICU住院时间，有创机械通气时间，液体平衡总量。结果：两组瑞芬太尼、丙泊酚总用量、ICU住院时间、有创机械通气时间比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。CNAP组多巴酚丁胺总用量、去甲腎上腺素总用量、液体平衡总量均小于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：应用CNAP指导心脏瓣膜术后LCOS患者的治疗能够优化此类患者术后的血流动力学管理。

【关键词】 每搏连续无创血压监测系统 低心排血量综合征 心脏瓣膜手术

Application of Continuous Noninvasive Arterial Pressure Monitoring System in Monitoring Low Cardiac Output Syndrome after Cardiac Valve Surgery/YANG Chao， LIN Junqing， WENG Xiaoli， REN Yuhong， LI Chunping， XUE Yimin， ZHENG Yonghong. //Medical Innovation of China， 2023， 20（09）： 0-053

[Abstract] Objective： To investigate the value of continuous noninvasive arterial pressure （CNAP） monitoring system in monitoring low cardiac output syndrome （LCOS） after heart valve surgery. Method： The clinical data of 76 patients with combined LCOS after heart valve surgery in Fujian Provincial Hospital from April 2020 to April 2022 were analyzed. The patients were randomly divided into control group （n=44） and CNAP group （n=32）. The control group was treated with conventional treatment， CNAP group was treated with CNAP-guided therapy. The total amount of Remifentanil， Propofol， Dobutamine and Norepinephrine， ICU length of stay， invasive mechanical ventilation time and total fluid balance were compared between the two groups. Result： There were no significant differences in the total dosage of Remifentanil and Propofol， length of ICU stay and invasive mechanical ventilation time between the two groups （P>0.05）. Total dosage of Dobutamine， total dosage of Norepinephrine and total fluid balance in CNAP group were lower than those in control group， with statistical significances （P<0.05）. Conclusion： The application of CNAP to guide the treatment of patients with LCOS after heart valve surgery can optimize the postoperative hemodynamic management of these patients.

[Key words] Continuous noninvasive arterial pressure monitoring system Low cardiac output syndrome Heart valve surgery

First-author's address： Fujian Provincial Clinical College， Fujian Medical University， Fuzhou 350001， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.09.012

低心排血量综合征（low cardiac output syndrome，LCOS）是以心排血量下降，器官灌注不足为特点的综合征。心脏外科术后多见。对于心脏术后合并LCOS的患者，应给予血流动力学监测[1-3]。脉搏指示连续心血排量监测技术（pulse indicator continuous cardiac output，PICCO）属于有创血流动力学监测，操作存在一定风险[4]。每搏连续无创血压（continuous noninvasive arterial pressure，CNAP）监测系统属于无创血流动力学监测，其测量结果与PICCO具有良好的一致性[5-6]。本研究探讨CNAP在心脏瓣膜术后合并LCOS术后监护的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究为前瞻性队列研究。选取福建省立医院2020年4月-2022年4月心脏瓣膜术后出现LCOS的76例患者，纳入标准：（1）根据文献[1]《低心排血量综合征中国专家共识》，心脏瓣膜置换术后符合LCOS临床表现，即术后24 h以内出现平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）<60 mmHg；心率>90次/min；尿量<1 mL/（kg·h）；代谢性酸中毒（pH<7.4，乳酸>3.0 mmol/L）；混合静脉血氧饱和度<65%；（2）术后需要有创机械通气；（3）年龄>18岁。排除标准：（1）脓毒性休克；（2）梗阻性休克；（3）活动性出血；（4）恶性心律失常；（5）術后24 h以内死亡。随机将患者分为对照组（n=44）和CNAP组（n=32）。所有干预措施均经过患者家属知情同意，且经福建省立医院医学伦理委员会批准同意（审批号：K2018-06-028）。

1.2 方法 两组患者术后转入重症监护室（intensive care unit，ICU）后，均予记录一般资料，包括：性别、年龄、手术方式、基础病（高血压、糖尿病、慢性肾脏病、肺部感染）、肌钙蛋白I（cTnI）峰值、左心室射血分数（left ventricle ejection fraction，LVEF）、序贯器官衰竭评分（SOFA）、急性生理学与慢性健康状况评分Ⅱ（APACHEⅡ）、MAP、心率、中心静脉血氧饱和度（saturation of central venous blood oxygen，ScvO2）、中心静脉压（central venous pressure、CVP）。并予有创机械通气，静脉微量泵泵入丙泊酚（生产厂家：Fresenius Kabi Austria GmbH，批准文号：国药准字J20080023，规格：20 mL︰0.2 g）0.03～

0.08 g/（mL·h）镇静、瑞芬太尼（生产厂家：宜昌人福药业有限责任公司，批准文号：国药准字H20030200，规格：5 mg）0.08～0.16 mg/（mL·h）镇痛；维持镇静躁动评分在4分，疼痛量表评分在1分。对照组给予常规治疗，包括：（1）静脉微量泵泵入多巴酚丁胺（生产厂家：上海上药第一生化药业有限公司，批准文号：国药准字H31021904，规格：2 mL︰2 0 mg）2～6 μg/（kg·mL·h）；（2）静脉微量泵泵入去甲肾上腺素（生产厂家：天津金耀药业有限公司，批准文号：国药准字H12020621，规格：1 mL︰2 mg）0.1～0.9 μg/（kg·mL·h），维持MAP≥65 mmHg；（3）容量过负荷者予静脉输注呋塞米（生产厂家：金陵药业股份有限公司浙江天峰制药厂，批准文号：国药准字H20054671，规格：2 mL︰20 mg）20～100 mg利尿或连续性肾脏替代治疗脱水，容量不足者予以生理盐水500～1 500 mL补液。CNAP组由同一位ICU主治医师给予CNAP监测（型号：CNAP Monitor 500 HD）脉压变异率（pulse pressure variation，PPV），心排血指数（cardiac output index，CI），外周血管阻力指数（systemic vascular resistance index，SVRI）。在ICU治疗期间，每日间隔8 h应用CNAP测量PPV、CI、SVRI各1次。根据CI调整多巴酚丁胺用量。维持CI≥2.0 L/（min·m2）且CI≤4.2 L/（min·m2）；根据SVRI调整去甲肾上腺素用量，维持SVRI≥170 kPa·s/（L·m2）且SVRI≤240 kPa·s/（L·m2）；在无自主呼吸和心律失常干扰条件下，当PPV>13%时，给予生理盐水补液。维持PPV≤13%，并记录24 h液体总入量和总出量。

1.3 观察指标 在两组患者转出ICU时，统计患者在ICU住院治疗期间的瑞芬太尼总用量，丙泊酚总用量，多巴酚丁胺总用量，去甲肾上腺素总用量，ICU住院时间，有创机械通气时间及液体平衡总量（液体平衡总量=24 h液体总入量-24 h液体总出量）。

1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0软件进行统计学分析。应用Jarque-Bera进行正态性检验。符合正态分布的数据以均数±标准差（x±s）表示。组间比较采用独立t检验；不符合正态分布的数据以M（P25，P75）表示，组间比较采取Mann-Whitney U检。计数资料以例数（百分率）表示，组间比较采用字2检验或Fisher精确概率法。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料对比 两组一般资料对比，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

2.2 两组临床相关指标对比 两组瑞芬太尼总用量、丙泊酚总用量、ICU住院时间、有创机械通气时间比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。CNAP组多巴酚丁胺总用量、去甲肾上腺素总用量、液体平衡总量均小于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

3 讨论

CNAP是基于动脉容积钳制法，通过手指指套接受心脏搏动的有效循环血量信号，以肱动脉测量的袖带血压校准，再通过特定算法计算出每搏收缩压、舒张压、MAP、CI、PPV、SVRI的连续无创监测系统[7-8]，能够有效反映多项血流动力学指标变化。研究表明，CNAP与有创血流动力学监测方法PICCO的监测结果具有良好的一致性[5-6]。但PICCO系有创操作，风险高，且费用相对昂贵，故临床应用受到一定的限制[9]。相比之下CNAP具有安全、无创的特点，且临床应用简便。

多巴酚丁胺可以提高心肌收缩力，增加心输出量，是治疗低心排血量综合征的常用药物[10]。CI是反映心脏功能和心输出量的重要指标[11]，其参考范围在2.6～4.2 L/（min·m2）[12]。当CI低于

2.0 L/（min·m2）时提示合并LCOS[1]。多巴酚丁胺用量不足可能导致LCOS的患者的CI低于正常，出现血压下降。但是过量使用多巴酚丁胺可能导致更高的心房颤动和急性失代偿性心力衰竭的发生率[13-14]。本研究中根据CNAP测量的CI调整多巴酚丁胺用量，发挥了多巴酚丁胺增加心肌收缩力的作用，同时避免多巴酚丁胺的大剂量使用；心脏瓣膜手术需要长时间体外循环辅助，引起全身炎症反应，血管通透性升高，液体向组织间隙渗漏，并且术中有大量液体丢失，导致部分心脏瓣膜术后的患者处于有效循环血量不足的状态[15]，部分患者术后可出现低血容量性休克。对于此类患者，适当补液可以改善血流动力学。但是过量补液也可能引起容量超负荷，促进LCOS病情进展和全身器官功能障碍[1，16]。有研究表明，在无自主呼吸和心律失常干扰条件下，当CNAP监测的PVV>13%的时候，提示患者合并有效循环血量不足[17]。本研究中对照组予以常规液体管理；CNAP组仅在PPV>13%时予以补液，维持PPV≤13%。结果显示应用CNAP指导LCOS的液体管理能够减少补液总量，降低过度补液的发生率；严重的LCOS患者多数合并血压下降，需要血管收缩药物辅助循环。去甲肾上腺素是治疗低心排血量综合征合并心源性休克的首选收缩血管药物。但过度应用血管收缩药物会引起外周血管大量收缩，导致心脏后负荷增加和器官损害[1，3，18]。SVRI是衡量外周血管收缩情况的重要指标，正常范围是170 ～240 kPa·s/（L·m2）[19-21]。根据CNAP测量的SVRI调整去甲肾上腺素用量，发挥了去甲肾上腺素维持血流动力学稳定的作用，同时避免了大量使用去甲肾上腺素引起的外周血管过度收缩。

本研究是单中心研究，纳入的样本量较小，结论存在一定的局限性。相关结论可能需要更大样本量的临床研究进一步验证。综上，在心脏瓣膜术后合并LCOS的监护治疗中，应用CNAP能够优化容量管理，并且减少正性肌力药物和血管收缩药物的不良反应，值得临床推广。

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（收稿日期：2022-10-31） （本文编辑：田婧）