纳布啡复合丙泊酚在宫腔镜电切术中的应用及对患者免疫功能T细胞、NK细胞的影响

方迎春（江西省赣州市大余县人民医院,江西 赣州 341500）

宫腔镜电切术又称经宫颈子宫内膜切除术，是指通过宫腔镜对患者进行检查，使用电切的方式将患者体内异常的组织切除，以达到治疗效果[1]。如果发现子宫内有肿瘤，可以通过电切术将肿瘤进行完整的切除，以达到治疗的目的。宫腔镜电切术还可以用作治疗子宫纵膈畸形、子宫畸形等多种疾病[2]。临床上麻醉操作联合该手术治疗疾病，会对患者免疫功能造成抑制性的影响，随着抑制时间的延长，手术结束后出现感染的可能性也会随之升高[3]。尤其是对肿瘤患者，T淋巴细胞属于免疫系统中十分重要的细胞群，在本研究中不同的麻醉方法会对T淋巴细胞及NK细胞产生不同的影响，选择合适的麻醉方法能够使患者的应激反应程度有所减弱，同时还会缓解麻醉药物对免疫功能的负面影响[4]。本文分析纳布啡复合丙泊酚在宫腔镜电切术中的应用价值，及对患者T淋巴细胞以及NK细胞的影响，以期可以对经宫颈子宫内膜切除术的麻醉工作提供有效的参考意见。

1 资料与方法

1.1 资料 选取2018年3月-2019年3月在我院行宫腔镜电切术的患者182例作为研究对象，按照完全随机法分为丙泊酚组和纳布啡复合组，每组各91例。丙泊酚组患者年龄35-54岁，平均年龄（35.62±2.38）岁，纳布啡复合组患者年龄36-54岁，平均年龄（35.62±3.33）岁，两组患者在上述资料中对比，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。此研究经我院伦理委员会批准后，所有研究对象及家属均签署了知情同意书。

纳入标准：通过检查发现子宫内出现肿瘤、子宫呈均匀性增大或者局限型结节隆起的症状，符合行宫腔镜电切术的标准。

排除标准：心、肾、肝功能处于衰竭急性期、生殖道感染急性期、子宫的屈度过大、宫颈瘢痕不可以充分扩张者。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 丙泊酚组患者采用丙泊酚进行手术麻醉处理：静脉注射0.9%的生理盐水0.15mL/kg后，在1-2分钟内缓慢注射0.15mg/kg的丙泊酚注射液。在确定患者无睫毛反射后，对患者进行宫腔镜电切术。纳布啡复合组在丙泊酚组的基础上对患者采用纳布啡进行手术麻醉处理：给患者注射0.15mg/kg的纳布啡注射液（使用生理盐水稀释至0.15mL/kg），注射3分钟后快速注射40mg/10s，接着注射10mg/10s的丙泊酚至患者呼吸反应以及睫毛反射消失后，行宫腔镜电切术。术中如果患者出现体动反应时，继续对患者追加注射0.5mg/kg的丙泊酚，如果患者没有改善现象应该给予面罩加压辅助通气。

所用药物规格：丙泊酚规格：2mL/kg×1瓶/盒；纳布啡规格：2mL/kg×1瓶/盒。

1.2.2 T细胞、NK细胞检测 借助流式细胞法进行相关细胞情况的测定工作，首先抽取患者血样，该环节在清晨实施，被抽血者需保持空腹状态，血样类型为静脉血，血样量为200μL，在针对血样进行抗凝处理后，将其分成两份，分别置于两个试管中，在其中一个试管中添加20μL，在另外一个管中添加20μL单克隆抗体，并将其置于室温环境中进行孵育，时间为半个小时，在此之后，在两个管中均添加溶血剂，等到溶血彻底后，进行离心操作，操作时间为5分钟，然后撇去上清液，并用专门的洗涤液进行洗涤，然后在两个试管中各自加入150μL的固定剂，并使其和0.6mL的PBS混合在一起，制成悬液，调节细胞浓度，使之变为1×105-1×106/mL，并借助专业仪器（美国BectonDickinso公司）测定T细胞、NK细胞水平，并计算T细胞、NK细胞比值。

1.2.3 TNF-α、IL-6检测 抽取血样，抽取血样的时间、血样类型等和上述要求相同，采集量为4.79mL，对血样进行离心操作，在此之前设置离心操作的相关参数，半径设定为五厘米，转速设定为每分钟三千转，离心操作持续时间为十分钟，将上层血清分离出来，并置于零下-49℃的环境中保存，留待以后进行检测。使用酶联吸附法测定TNF-α、IL-6水平，制备标准品，在配比为1∶2的基础上对样品进行稀释；反应孔中添加100μL/孔的稀释标准品，并在37.04℃的恒温环境中进行水浴，水浴时间为两小时零一秒；清洗反应板，洗涤次数不得低于三次，添加1∶100稀释处理后的抗体工作液，剂量控制在100 μL/孔，放于37.04℃恒温孵育箱中水浴47.19分钟；继续清洗反应板2次后，于反应孔内添加TMB，剂量控制在100μL/孔，使其在37.04℃的恒温环境中进行水浴，时间控制在47.19分钟，在此之后，于反应孔中添加终止液，剂量为100μL/孔，促使反应停止，测定吸光度，所用波长为451nm，颜色反应的深度与TNF-α、IL-6水平呈现正相关的关联性，经绘制标准曲线计算TNF-α、IL-6。

1.2.4 苏醒时间、苏醒期躁动发生率统计 苏醒时间延长说明患者麻醉质量上升，说明效果较好；麻醉苏醒期躁动评分标准：严重躁动记为4分；轻微躁动、哭闹记为3分；焦虑、激动，但配合记为2分；安静、配合、无躁动记为1分；有躁动≥3分，无躁动≤2分。麻醉苏醒期躁动发生率是指躁动持续时间≥15min的发生率。统计两组患者麻醉苏醒期躁动发生率。

1.2.5 手术疼痛 采用疼痛量表（VAS）评估疼痛水平，VAS评分得分越低，说明麻醉手术后效果越好，评分越高，则相反；VAS评分7-10分表示麻醉后疼痛程度达到了极点；4-6分表示虽然疼痛但程度可以忍受；3分以下表示轻微疼痛感；0分表示没有任何疼痛感。

1.2.6 不良反应发生情况统计 对两组手术中患者出现恶心呕吐、术中出现体动、呼吸抑制等不良反应发生情况予以记录，并进行组间比较。

1.3 统计学处理 研究数据采用SPSS21.0统计软件进行分析，计量资料采用（±s）描述，行t检验，计数资料利用百分比描述，行χ2检验，P＜0.05表示差异存在统计学意义。

2 结果

2.1 免疫功能T细胞、NK细胞水平比较 患者术前T细胞、NK细胞水平比较，无统计学差异（P＞0.05）；与丙泊酚组相比，纳布啡复合组T细胞、NK细胞水平均高于丙泊酚组，具有统计学差异（P＜0.05）。见表1。

表1 两组免疫功能T细胞、NK细胞水平比较(±s)

表1 两组免疫功能T细胞、NK细胞水平比较(±s)

项目 时间 丙泊酚组（n=91） 纳布啡复合组（n=91） t P CD4+(%) 手术前24h 48.73±21.08 48.61±21.04 0.038 0.969手术后24h 30.08±10.25 42.55±14.37 6.739 0.002 CD8+(%) 手术前24h 36.35±14.27 36.30±14.21 0.023 0.981手术后24h 21.58±6.03 32.48±10.08 8.852 0.001 CD4+/CD8+ 手术前24h 5.67±3.19 5.63±3.13 0.085 0.932手术后24h 2.45±1.02 4.37±2.87 6.013 0.009 NK细胞 手术前24h 42.78±15.73 42.72±15.70 0.025 0.979手术后24h 30.41±9.15 37.08±13.27 3.947 0.001

2.2 TNF-α、IL-6水平比较 患者术前TNF-α、IL-6水平比较，无统计学差异（P＞0.05）；与丙泊酚组相比，纳布啡复合组TNF-α、IL-6水平均低于丙泊酚组，具有统计学差异（P＜0.05）。见表2。

表2 两组TNF-α、IL-6水平比较(±s)

表2 两组TNF-α、IL-6水平比较(±s)

项目 时间 丙泊酚组（n=91） 纳布啡复合组（n=91） t P TNF-α(ng/L)手术前24h 16.73±8.47 16.70±8.43 0.023 0.980手术后24h 14.77±6.72 11.01±4.02 4.580 0.008 IL-6(ng/L)手术前24h 12.07±6.22 12.06±6.21 0.010 0.991手术后24h 9.73±4.15 6.08±2.08 7.501 0.002

2.3 患者苏醒时间、苏醒期躁动发生率比较 从苏醒相关指标的比较中可知，两组差距较大，从苏醒时间指标来看，纳布啡复合组的数值水平较高；而从苏醒期躁动发生率来看，丙泊酚组的数值水平更高（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者苏醒时间、苏醒期躁动发生率比较

2.4 患者手术疼痛比较 两组患者手术疼痛比较，纳布啡复合组5min、10min手术疼痛感均低于丙泊酚组，具有统计学差异（P＜0.05）。见表4。

表4 两组患者手术疼痛比较(±s)

表4 两组患者手术疼痛比较(±s)

注药时间 丙泊酚组（n=91） 纳布啡复合（n=91） t P注药5min 6.66±2.11 4.51±1.14 8.552 0.001注药10min 7.26±1.53 2.24±2.15 18.150 0.001

2.5 患者术中不良反应发生率比较 与丙泊酚组相比，纳布啡复合组总不良反应发生率较低，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

表5 两组患者术中不良反应发生率比较[n(%)]

3 讨论

宫腔镜电切术具有微创特点，主要用于妇科治疗领域，可以利用镜体全部进入宫腔，有放大内部的作用，宫腔镜电切术对患者的伤害较轻[5]。该手术方式能够治疗多种疾病，如子宫内膜息肉、黏膜下肌瘤、子宫畸形等。但是宫腔镜电切术并不是适用于全部患者人群，比如心、肾、肝功能处于衰竭急性期，宫颈瘢痕不可以充分扩张，生殖道感染急性期，子宫的屈度过大、导致宫腔镜不可以进入宫底等患者是绝对不可以通过此手术进行疾病治疗的[6-7]。以上论述说明了宫腔镜电切术的优势，所以探究与之相对应的麻醉学并提高麻醉质量，以保证患者手术安全至关重要。

纳布啡是一种西药镇痛药，可以用于中度至重度疼痛的创伤、微创、术后等麻醉中，还可以作为心绞痛患者以及心肌梗死患者的止痛药物[8]，属于麻醉辅助用药，主要成分就是纳布啡。纳布啡是一种混合型阿片受体激动拮抗剂，不同的剂型以及不同的规格在用法用量中都会有不同的差异性[9]。丙泊酚是一种西药，又被称为力蒙欣，是最常用的一种麻醉注射剂，可以用作全身的麻醉维持以及全身的麻醉诱导，不同的剂型以及不同的规格在用法用量中有不同的差异性。使用丙泊酚一般情况下需要配合使用止痛药[10-11]。以上论述说明了不同的麻醉方法会对患者产生不同的影响，因此选择正确有效的麻醉方法极其重要，本文研究结果显示，纳布啡复合丙泊酚应用在宫腔镜电切术中患者苏醒时间延长，提示麻醉质量上升，减少患者术中疼痛感及麻醉并发症。

T细胞、NK细胞、TNF-α、IL-6、IL-8在手术麻醉中均可以反映麻醉的效果，以及患者在手术中以及手术后的免疫水平变化情况[12]。其中免疫功能T细胞来源于骨髓的多能干细胞，骨髓中的前T细胞和骨髓中的一部分多能干细胞迁移到胸腺内，成为具有免疫活性的T细胞[13]。T细胞的标志主要是表面受体和表面抗原，这些都是结合在细胞膜上的巨蛋白分子，亚群主要是效应T细胞、辅助性T细胞等[14]，均为来源于骨髓的淋巴干细胞，可以分布到全身的免疫器官以及在组织中起到免疫的功能。T细胞的亚群主要有抑制性T细胞、辅助性T细胞、效应T细胞、细胞毒性T细胞、迟发性变态反应T细胞、原始的或天然T细胞、记忆T细胞[15-16]。T细胞按照表面标志和功能可以分为很多种类，表面标志有T细胞抗原受体，有丝分裂原受体，E受体，CD3、CD4和CD8、CD5抗原，HLA抗原，白细胞介素受体等[17]。NK细胞是指自然杀伤细胞，是机体中最重要的免疫细胞，与抗病毒感染、抗肿瘤、免疫调节有关，可以杀伤炎性介质、识别靶细胞[18]。它是直接从骨髓中衍生的细胞，发育成熟依赖于骨髓的微环境，主要分布在外周血中，与T细胞在发育上有着密不可分的关系[19]。本文研究结果显示，纳布啡复合组宫腔镜电切术患者的T细胞、NK细胞水平波动较小，此结果说明，纳布啡复合丙泊酚麻醉可在减轻疼痛的同时降低患者在宫腔镜电切术时的危险性，不会对患者产生较大的影响。

但是有部分患者会在麻醉时出现一些不良反应，比如最常见的有过敏反应红斑、低血压、水肿、肌肉的阵发性痉挛、自发运动、肌张力障碍、寒战、头疼、脚弓反张、迟发性癫痫样发作、恢复期心律不齐、呼吸暂停、呕吐等[20]。对纳布啡、丙泊酚过敏的患者一定不要使用此麻醉剂，避免发生危险，此外，存在脂肪代谢紊乱的患者也不要使用本药[10]。本文研究结果显示，纳布啡复合丙泊酚应用在宫腔镜电切术中，麻醉药物并发症发生率等均低于丙泊酚，该麻醉方案可提升麻醉质量，减少患者术中疼痛感，减少不良反应的发生。

综上所述，纳布啡复合丙泊酚麻醉可用于宫腔镜电切术，对患者产生的副作用较小，可减少患者不良手术结局的发生，值得在临床推广应用。