动态喉镜记波扫描对声带息肉手术疗效的分析

李晓光 方红雁 徐丹 李忠万 熊俊伟 周诗侗

嗓音疾病作为耳鼻咽喉科常见的疾病之一，不仅会影响患者的嗓音功能，还给患者的日常生活与交流带来了极大的不便，大大降低了患者的工作质量和生活质量。声带息肉作为最常见的嗓音疾病之一，最主要的病因是用嗓不当[1]。声带息肉术后的嗓音功能评估及疗效评价有着重要意义。嗓音功能的评估方法有主观方法与客观方法，主观方法主要有有声音嘶哑GRBAS 分级评估、嗓音障碍指数量表；客观方法主要有嗓音声学分析、电声门图、音域图、嗓音疲劳测试、空气动力学、喉肌电图等；能够对声带的振动进行评估的有动态喉镜、高速数字成像及喉记波扫描法等[2]。其中在动态喉镜基础上进行的喉记波扫描能在二维图片上展现出声带的振动，较其他检测更加直观、形象[3-5]，能够达到客观评价声带振动情况的目的，对声带息肉手术疗效的评估有一定的临床价值。该研究中，采用动态喉镜记波扫描法进行声带息肉手术的疗效分析。

资料与方法

选取2021年2～11月期间于重庆市人民医院耳鼻咽喉头颈外科手术治疗的40 例以声音嘶哑为主诉的声带息肉患者作为治疗组，其中男20 例，女20 例，年龄18～50 岁，平均为（32.83±9.60）岁，动态喉镜检查：所有患者均为单侧或双侧声带息肉，其中单侧者18 例，双侧者22 例（见表1）。所有患者均由同一主任医师行支撑喉镜下声带息肉切除手术，术后病检结果均为声带息肉。随机选取年龄18～50岁的嗓音正常者男女各20 例作为正常对照组。

表1 受试者一般资料

1 纳入与排除标准

纳入标准：有完整的动态喉镜随访资料，除息肉外声带表面光滑，无任克水肿等其他病变，所有患者均无吸烟等不良嗜好，无呼吸系统及神经系统疾病，无嗓音障碍及嗓音言语训练史。排除标准：声带同时存在任克水肿、声带突肉芽肿等其他声带病变，有抽烟嗜好、有声带手术史，患有呼吸、内分泌、神经系统等疾病。

2 检测方法

正常对照组与治疗组（分别于术前及术后1月、术后2月）均采用德国XION DIVAS 系统动态喉镜记波扫描模式由经过培训的专人对受试者进行录制，录制时需周围环境安静，患者配合；动态喉镜视频录制完成后，利用XION 动态喉镜配套记波扫描软件，选取发声较稳定的一段视频（通常为4s）在声带前中1/3 的位点[6]进行喉记波扫描，采集图像对其进行分析，计算出开放商、时间周期性指数、振幅周期性指数、相位对称性指数、振幅对称性指数[7]，见图1（a，b）、图2（a，b）。

图1 a 声带外观正常，闭合相声带后份闭合欠佳，前中分闭合可。b 记波扫描双侧声带运动相位对称，振幅对称性好，闭合良好。

图2 a 为声带息肉患者术前结果，双侧声带振动存在相位差及振幅差；b 为术后复查双侧声带振动明显好转。

开放商是声带振动周期中声门开放时间除与整个声带振动周期的比值。生理状态下声带振动呈规律性，声带的开闭时间有一定的规律性，开放商的正常值为0.5，越接近0.5，发声效果越好。振幅对称指数为双侧声带的振幅差处以振幅和，反应双侧声带振动的在振幅上的相对情况，数值越接近于0则对称性越好。相位对称性指数为双侧声带的时间差除以整个声带周期时长的商，反映双侧声带振动在相位（时间）上的对称情况，越接近于0 说明振动在相位上越具有对称性。时间周期性指数反应声带振动的较小周期和较大周期的时长的的比值，其数值越接近1 越好。振幅周期性指数声带振动的较小振幅和较大振幅的时长的的比值，其数值越接近1越好。

3 疾病严重程度的评估

选用GRBAS 评分评估患者嗓音障碍的严重程度。采用连续言语和连续元音/a/的发音较稳定的中段3 秒作为评估样本，对听主观总嘶哑度、粗糙度、气息度、无力度、紧张度五个方面进行评估。每一项均为正常、轻度异常、中度异常、重度异常的等级资料，并分别赋值0、1、2、3。将五项指标的值取平均值即为GRABS 评分。GRABS 评分中0.2 为正常临界值，小于0.2 为正常，0.2～1 为轻度异常，1～2 为中度异常，2～3 为重度异常。

4 统计学分析

采用SPSS 20.0 对数据进行统计学分析，计量资料用±s（均数±标准差）表示，符合正态分布的计量数据采用t 检验，数据不服从正态分布或分类资料采用非参数检验中的秩和检验，检验水准α=0.05，以P＜0.05 为差异具有统计学意义。

结果

1 治疗组记波扫描

术前开放商（0.70±0.08）高于术后1月（0.51±0.01）及术后2月（0.50±0.01）（P＜0.01），且术后开放商较正常对照组（0.50±0.04）无明显差异。表明声带息肉患者术前存在声门闭合不良,术后声门闭合情况有明显改善。术后振幅对称性指数（0.006±0.003），0.005±0.001）较术前（0.021±0.006）减小（P＜0.01），差距具有统计学意义，表明双侧声带经过手术治疗后其振动在振幅上的对称性改善。术前相位对称性指数大于术后及对照组（P＜0.01），差异有统计学意义。表明切除息肉后声带振动的同步性较前好转。治疗组的术前术后与正常对照组的周期性指数差异无统计学意义。表明声带息肉不影响声带振动的周期性（P＞0.05）。所有患者术后1月及术后2月声带表面均未见病灶突起，见表2。

表2 治疗组喉记波扫描各项参数分布统计情况

2 嗓音障碍严重程度

术前与术后1月、2月的GRABS 均值分别为0.895±0.304、0.280±0.326、0.215±0.273。其中总嘶哑度（1.78±0.62、0.60±0.74、0.50±0.641）、粗糙度（1.25±0.49、0.35±0.48、0.35±0.48）、气息度（1.15±0.36、0.23±0.42、0.10±0.30）三项异常明显，见表3。25%（10/40）患者少部分患者出现无力度，无患者存在紧张度异常，见表3。

表3 治疗组嗓音障碍GRABS 评分表

利用配对秩和检验将术前术后嗓音GRABS 评分进行比较，38 例患者术后1月评分较术前减小，2例评分等于术前，检验统计量Z=-5.419，P＜0.001，可以认为手术前后嗓音障碍评分不同，手术后1月嗓音有好转。术后2月较术后1月评分减小，检验统计量Z=-2.598，P=0.009＜0.05，差异有统计学意义。因此可以认为患者术后嗓音障碍程度逐渐减小。声带息肉患者大多为轻到中度的嗓音障碍，术后患者的嗓音障碍逐渐好转，但仍有40%（16/40）患者术后评分大于0.2 且小于1，即存在轻度的嗓音障碍。

讨论

声带息肉影响患者的发声功能和生活质量[8]，对患者手术前后进行评估可以评价病情严重程度与手术的疗效，指导后续治疗。目前对于声带息肉的病情严重程度尚无根据息肉的大小及形态等进行区分，因此根据嗓音障碍评价病情的严重程度，其中包括主观感知评估，频闪喉镜，声学评估以及空气动力学评估和患者自我评估等。其中主观感知评估和患者自我评估不需要借器械，操作简单，不会增加患者的经济负担及带来不适。但患者自我评估中存在主观感知个体差异过大而影响结果的信度。GRABS 评分由医师进行评估，消除了患者个体感受差异，广泛应用于临床。

声带息肉患者术前的嗓音功能障碍多为轻到中度，手术后声带未见病灶残留，患者嗓音功能障碍逐渐减轻，但部分患者仍存在轻度障碍，可以认为手术改善了声带的形态学状态，但其功能的恢复仍然需要后续的治疗。

普通动态喉镜检查根据喉形态学检查的定性判断来评估手术疗效，有一定的局限性。而喉记波扫描能够对正常和病变的声带进行量化分析比较，对声带的振动模式进行直观且客观的评估[9，10]。本研究通过使用动态喉镜记波扫描分析声带息肉患者术前及术后的声带振动图像，计算声带振动的参数，并比较分析术前、术后以及其分别与对照组的参数之间的差异，来了解患者术后嗓音恢复的情况，能够客观地评价手术疗效。

该研究中，声带息肉患者术前的开放商大约较术后1月、术后2月及正常对照组，表明声带息肉患者术前有明显的声门闭合不良，而术后声门闭合不良的情况较术前得到明显改善。由于声带前中1/3是声带振动最强的部位，故大多数的声带息肉都生长在此部位，患者发声时息肉会影响声门闭合造成不同程度的声门闭合不良，表现为喉记波扫描图上开放商增大，即双侧声带接触时间比例缩短，手术切除息肉，由其造成的声门闭合不良也因此改善。对于相位对称性指数，声带息肉组术前与术后1月、术后2月差异均具有统计学意义，声带息肉会影响两侧声带振动的同步性，造成左右两侧声带振动的相位具有时间差。

既往研究表明声带黏膜层的厚度与声带黏膜振动减弱呈正相关[11]，声带息肉的生长导致局部黏膜明显增厚，因此局部的黏膜波的强度明显减小甚至局部消失，而手术改变了声带黏膜的形态学结构，经过一段时间的愈合而改善了局部的异常程度，因此术后双侧声带运动的一致性改善，相位对称性升高，双侧声带黏膜振动的一致性改善。

就时间周期性指数和振幅周期性指数而言，声带息肉患者术前、术后差异无统计学意义（P＞0.05）,即术前、术后的声带振动亦具有一定的周期性。

术后经过足够的时间愈合后，声带组织病灶处重建，其僵硬和张力对称明显改善。声门漏气改善或消失，振动更有规律，积聚足够的声门下压力，增加发声的轻松度[12]，嗓音疲劳及发声后咽喉部疼痛不适感好转。

声带息肉手术治疗仅仅改变了患者声带的形态学，嗓音功能的恢复需要在其基础上进一步治疗，其中包括嗓音保健，良好的生活方式，言语与发声训练等。其中术后接受言语与发声训练的患者嗓音功能改善情况明显好于未接受该治疗的对照组[13，14]，有助于术后康复，将其作为声带息肉综合治疗的组成部分疗效更好[15]。

喉记波扫描具有嗓音量化评定功能，并且喉记波扫描能有效对声带息肉手术进行疗效评价，也是嗓音功能检测的重要方法，但是由于喉记波扫描只能记录声带前后轴一个横断面的声带振动情况，不能同时观察其前、后部声带的振动情况，不能评价其对称性，缺乏整体性。Sevtap 等[16]的研究发现48.6%的声带息肉患者行喉肌电图检查发现声带麻痹，而动态喉镜及喉记波对于其识别无帮助。因此在临床中为了更全面的对嗓音疾病进行诊断及疗效评价，应与其他方法相结合，如听感知评估，电子鼻咽喉镜、窄带成像内镜、喉肌电图、声学分析等，通过互补的方法来进行客观评价。