甲状腺术后疼痛的无创穴位电刺激治疗*

韩燕勋 刘业海 袁锦锦 刘雨晨 华仁军 刘伟鹏 许鑫鑫

疼痛，是外科术后的常见并发症，被现代医学列为继“体温、呼吸、脉搏、血压”后的第五大生命体征[1]，是影响手术预后的重要因素。Page GG 等[2]的研究发现，有效的术后镇痛可改善机体多个系统功能，降低手术应激对机体的影响；术后及时的疼痛干预具有促进患者术后康复，缩短患者住院时间，减轻患者经济负担等众多优点[3]。甲状腺手术患者由于手术体位，全身麻醉气管插管等原因，可导致术后颈部、咽喉部疼痛感明显提高，有统计显示,甲状腺术后患者咽喉部疼痛的发生率高达78%, 且在进食、洗漱等日常活动后明显加重，严重影响患者的生活质量[4，5]。

近年来全球范围内的甲状腺癌发病率增长迅速，中国城市地区女性甲状腺癌发病率位居女性所有恶性肿瘤的第4 位，全国甲状腺癌患病率以每年20%的速度持续增长[6，7]。随着患者及手术量的增加，术后疼痛的处理成为不可忽视的临床问题。目前针对甲状腺术后疼痛的治疗以药物为主，但常用的药物多可引起恶心、呕吐、心悸等不良反应，且当患者出现药物不敏感时，也只能对其进行言语安抚[8]，因此寻找一种安全有效的补充疗法迫在眉睫。针刺作为祖国传统医学的精粹，在国内外广泛用于镇痛治疗，其安全性和有效性也得到了美国国家卫生研究院和世界卫生组织的认可[9-11]。然而传统针刺属于有创操作，手术后患者往往不能耐受，因而依从性较差。本研究使用自研无创穴位电刺激治疗仪治疗甲状腺术后疼痛，取得了良好的临床效果，证实了穴位电刺激治疗可以有效缓解甲状腺术后疼痛，而且操作简单，无副作用，值得临床推广。

资料与方法

1 临床资料

收集2020年10月1 日～2021年7月1 日于安徽医科大学第一附属医院耳鼻咽喉头颈外科择期进行开放甲状腺手术治疗的40 例患者资料。采用随机法分为A、B、C 三组，A、B 组为观察组，C 组为对照组。三组患者年龄、性别、身高、体重差异无统计学意义（P＞0.05，见表1），三组具有可比性。所有患者及家属均同意分组治疗并签署知情同意书。

表1 三组间人口学特征对比（±s）

表1 三组间人口学特征对比（±s）

组别ABC年龄（岁）44.23±11.8045.63±12.5846.05±10.29 P 值0.764性别男（8）女（32）男（6）女（34）男（8）女（31）0.783身高（cm）163.5±6.92162.4±6.89163.67±6.300.679体重（kg）64.49±14.9366.15±12.5164.56±9.370.875

纳入标准：①择期行开放甲状腺腺叶切除术患者；②年龄18～70 岁；③一般情况良好，无慢性疾病史；④同意参加本临床实验并自愿签署知情同意书者。

排除标准：①年龄＜18 或＞70；②严重的神经、呼吸或心血管疾病；③合并慢性疼痛性疾病；④合并头颈部其他手术；⑤药物成瘾或长期酗酒史；⑥伴有精神疾病史；⑦长期或近期使用镇痛药、镇定剂（如：苯二氮卓类、安眠药等)；⑧腔镜入路甲状腺手术；⑨巨大甲状腺肿或胸骨后甲状腺肿。

2 方法

本研究采用随机、对照、单盲法，由安徽医科大学第一附属医院伦理委员会批准执行。病例纳入流程见图1，我们最初确定了135 例符合条件的患者，但其中10 例患者主动退出了试验，另有5 例因不能按要求填写评分表而被剔除。我们将剩下的120例患者采用随机信封法分为三组。A 组患者采用无创穴位电刺激治疗，B 组使用药物联合无创穴位电刺激，C 组使用镇痛药物治疗。在试验过程中，C 组1 例患者因使用了额外的镇痛药物被排除，最终A组40 例，B 组40 例，C 组39 例。

图1 病例纳入流程图

A 组行无创穴位电刺激治疗，使用仪器为本研究团队与合肥市智法自然电子科技有限公司联合研发的无创穴位电刺激治疗仪（型号：JF-ZP-YY01；皖械注准20202090428），刺激方式为经皮穴位电刺激。按照循经取穴配合近端取穴原则，刺激穴位取天容穴、合谷穴、列缺穴相互配伍（均为双侧）。采用一次性使用心电电极黏贴穴位，连接治疗仪，由于治疗仪只能同时刺激2 个穴位，所以我们按照天容穴+合谷穴，合谷穴+列缺穴，列缺穴+天容穴的成组顺序进行刺激，完成同侧三组后进行对侧穴位刺激，每组刺激15min，依次完成六组穴位刺激为一次治疗。刺激强度由弱到强，逐渐调整至患者可以耐受为止。穴位治疗的时间选择为术后6h（T1）及术后第1（T2）、2（T3）、3（T4）日早晨9 点。C 组选用氟比洛芬酯注射液（北京泰德制药有限公司，5ml∶50mg，批准文号：国药准字H20041508），术后Bid 静脉滴注用药。B 组联合使用无创穴位治疗仪及药物治疗，操作方法同上，但是B 组仅qd 用药。同时为了减小主观偏倚，A 组予以生理盐水Bid，B 组给予生理盐水qd（16），C 组同法连接穴位治疗仪但不予刺激。

3 观察指标

①由接受了穴位治疗仪使用培训的临床医生在T1、T2、T3、T4 时段使用治疗仪进行穴位治疗，治疗前后均进行VAS 疼痛评分，同时记录患者恶心、呕吐的发生情况。另外分别在术后24、48、72h，进行布氏舒适度评分。

②疼痛评分采用视觉模拟评分法（visual analog scale VAS），使用一条长约10cm 的直线，两端分别为“0”分和“10”分，0 分表示无痛，10 分代表难以忍受的最剧烈的疼痛；患者于其中画线以表示疼痛程度。0 分为无痛；1～3 为轻度痛；4～6 为中度痛；7～10为重度痛。

③布氏舒适度评分（Bruggrman comfort scale BCS）标准为：0 分为持续疼痛；1 分为安静时无痛，深呼吸或咳嗽时疼痛严重；2 分为平卧安静时无痛，深呼吸或咳嗽时轻微疼痛；3 分为深呼吸时亦无痛；4 分为咳嗽时亦无痛。

4 统计学方法

采用SPSS 21.0 软件对数据进行处理，计量资料采用均数±标准差（±s）表示。统计各组VAS 评分，分别进行各组内治疗前后比较及同时段三组间比较，组内比较采用t 检验，三组间比较采用卡方检验。同一时段三组间布氏舒适度及三组间不良反应发生率比较采用卡方检验。P＜0.05 为差异显著，具有统计学意义。

结果

1 各组间治疗前后疼痛评分比较

T1、T2、T3、T4 时间段，A 组与B 组使用中频电疗仪进行穴位刺激后疼痛评分较治疗前明显下降，差异具有统计学意义（P＜0.05）；C 组各时段治疗前后的VAS 评分没有明显差别（P＞0.05），见表2、图2。

图2 各时段治疗前后VAS 评分

表2 三组各时段TEAS 治疗前后VAS 评分对比（±s）

表2 三组各时段TEAS 治疗前后VAS 评分对比（±s）

组别T1T2治疗前2.81±1.213.16±1.36 T4 1.02±0.91 A治疗后2.08±1.112.11±1.001.18±0.660.56±0.52 P P＜0.05P＜0.05P＜0.05P＜0.05治疗前2.12±0.982.62±0.891.45±0.920.72±0.49 B治疗后1.42±0.811.67±0.700.75±0.640.29±0.38 P P＜0.05P＜0.05P＜0.05P＜0.05治疗前2.27±0.913.47±0.722.02±0.781.06±0.46 C治疗后2.29±0.913.45±0.751.95±0.730.99±0.50 P 0.9900.9640.6810.551 T3 2.00±1.07

2 多组间疼痛评分比较

T1 时段治疗前VAS 评分结果为B＜C＜A，但B组与C 组之间差异无统计学意义（P=0.439）；穴位电刺激治疗后评分均值B＜A＜C，C 组与B 组、A 组与B组之间差异具有统计学意义（P＜0.05）。T2 及T3 时段，疼痛评分的结果为B＜A＜C，但治疗前A 组与C组间差异无统计学意义（P＞0.05），而经穴位电刺激治疗后三组评分均值两两之间差异均有统计学意义（P＜0.05）。T4 时段治疗前三组疼痛评分差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后A 与B、A 与C、B 与C之间差异有统计学意义（P＜0.05），见表3、图2。

表3 各时段三组间VAS 评分比较（±s）

表3 各时段三组间VAS 评分比较（±s）

注：1-2A 组与B 组比较；1-3A 组与C 组比较；2-3B 组与C 组比较。

组别T1T2T3T4治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后A2.81±1.212.08±1.113.16±1.362.11±1.002.00±1.071.18±0.661.02±0.910.56±0.52 B2.12±0.981.42±0.812.62±0.891.67±0.701.45±0.920.75±0.640.72±0.490.29±0.38 C2.27±0.912.29±0.913.47±0.723.45±0.752.02±0.781.95±0.731.06±0.460.99±0.50 P P=0.011P＜0.05P=0.002P＜0.05P=0.012P＜0.05P=0.067P＜0.05 1-2P＜0.051-2P＜0.051-2P＜0.051-2P＜0.051-2P＜0.051-2P＜0.051-2P＞0.051-2P＜0.05 1-3P＜0.051-3P=0.3311-3P=0.2081-3P＜0.051-3P=0.9231-3P＜0.051-3P＞0.051-3P＜0.05 2-3P=0.4392-3P＜0.052-3P＜0.052-3P＜0.052-3P＜0.052-3P＜0.052-3P＞0.052-3P＜0.05

3 多组间BCS 评分比较

术后24h、48h，BCS 评分结果为B＞A＞C，B 组与A 组、B 组与C 组间差异具有统计学意义，A 组与C组间差别无统计学意义（P＞0.05）；术后72h，BCS 平均值有B＞A＞C，且三组之间两两比较，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表4、图3。

图3 术后24、48、72h BCS 评分

表4 三组术后24、48、72hBCS 评分对比（±s）

表4 三组术后24、48、72hBCS 评分对比（±s）

注：1-2A 组与B 组比较；1-3A 组与C 组比较；2-3B 组与C 组比较。

组别ABCP 值24h0.55±0.771.03±1.010.26±0.49＜0.051-2P＜0.051-3P=0.105 2-3P＜0.05 48h1.70±1.002.40±1.071.30±0.79＜0.051-2P＜0.051-3P=0.076 2-3P＜0.05 72h3.05±0.713.48±0.632.67±0.690.051-2P＜0.051-3P＜0.05 2-3P＜0.05

4 不良反应发生率组间比较

各组间声嘶、饮水呛咳、恶心呕吐以及总不良反应发生率间差异均无统计学意义（P＞0.05），见表5。

表5 三组术后不良反应比较

讨论

针灸是祖国传统医学的重要组成部分，历史超过2500年，治疗领域广泛，世界卫生组织已经承认其对40 余种疾病的治疗作用[11]，而作为其中最受关注的一项，针刺镇痛的安全性和有效性也被多项研究证实[10，12]。关于针刺镇痛的原理，人们先是发现针刺穴位可以提高痛阈，且随针刺时间延长，痛阈逐渐升高[13]。而后的大量研究表明针刺镇痛作用与神经电生理和神经化学物质有着密切联系[14-16]。针刺可以调节疼痛传递通路中的神经信号传导，激活中脑网状结构的形成，抑制脊髓背角和锥体旁丘脑核团的伤害感受，同时乙酰胆碱、5-HT、阿片肽类等信号分子也参与了这个过程，针刺可以使大脑释放5-HT、阿片肽类等物质，这些物质在体内与相应的受体结合发挥镇痛作用[17，18]。

随着基础研究的进展，带来的是针刺镇痛的临床应用机会不断增加，诸多文献报道[18，19]，针刺被大量用于辅助甲状腺术中麻醉，可以减少麻醉药物用量，提高麻醉效果，缓解术后疼痛。本研究团队从中得到启发，拟使用穴位刺激治疗甲状腺术后疼痛。在选择具体针刺方法时我们发现在镇痛效果方面，经皮穴位电刺激和电针要优于传统针刺，因为低频持续电刺激可以更好的诱导中枢神经系统释放内源性阿片类物质和产生神经反射[20，21]。作为传统针刺与持续电刺激相结合而产生的现代针刺方法，经皮穴位电刺激和电针被广泛应用于临床与实验之中[22]。然而，电针的使用需要将毫针刺入穴位，这一操作过程不仅需要由临床针刺经验丰富的专业人士进行，还带来了局部疼痛、出血、感染、断针等风险[23，24]，同时反复针刺会给手术后患者造成较大的心理负担，总体上不利于术后恢复。本研究使用的自研无创穴位电刺激治疗仪属于经皮穴位电刺激，只需将电极片贴附于对应穴位的皮肤表面，患者根据自身体验选择合适的刺激强度，过程中不会产生任何创伤，提高了治疗的总体依从性。而且便携式的智能主机也使得操作上更加方便易控，普通人经过简单的学习后即可熟练掌握治疗仪的使用，实现了穴位电刺激治疗的家用化，极大增加了穴位刺激治疗甲状腺术后疼痛的便利性、安全性和可推广性。

穴位选择方面，不同于甲状腺针刺麻醉常用的合谷、内关和扶突穴[19]，我们选取了合谷、列缺和天容穴。一方面，甲状腺术后疼痛多为咽痛、颈部肌肉疼痛以及头痛等，中医辨证为手术外伤、损伤经络及气血壅滞[25]，相较于手术过程中的牵拉反应，疼痛性质更为柔和，本研究的选穴符合疏散风热、理气止痛、活血通络的治疗原则。另一方面，甲状腺术后需要清洁敷料覆盖，扶突穴位于颈外侧部喉结旁，术后反复于此穴操作，不符合术区的无菌要求。合谷穴为手阳明大肠经原穴，位于手背，第1、2 掌骨间，其经脉循行穿过手术部位，且此经于锁骨上窝处发出分支到颈部，符合中医学“经脉所过，主治所及”的理论，持续电刺激该穴可有效实现颈部镇痛[26]，而动物实验也显示合谷穴与甲状腺之间存在同一脊神经节支配的细胞，为镇痛作用的机制进一步提供了形态学依据[27]。列缺穴为手太阴肺经络穴，在人体前臂桡侧，桡骨茎突上方，腕横纹上1.5 寸，是八脉交会穴之一，四穴总歌有“头项寻列缺”一说，刺激列缺穴可以激发表里经的经气，促进局部气血运行，配伍合谷对头痛、咽喉肿痛、项强等头颈部疾病效果较好[28]。天容穴属于手太阳小肠经，位于“耳曲颊后”，内要于咽喉，该穴受到电刺激后可以直接作用于咽部，调节咽喉部经脉，具有疏风清热解毒，利咽消肿的功效，是治疗咽喉不适的要穴，配伍列缺可有效治疗颈项强痛[29]。3 个穴位的配伍既可较好地达到镇痛效果，又不影响甲状腺术后敷料的覆盖，符合术区清洁无菌的要求。

本研究各组内比较结果显示，在术后6h，术后第1、2、3d，A、B 两组在使用无创治疗仪进行穴位刺激治疗后VAS 评分均显著低于治疗前，提示穴位电刺激具有良好的镇痛效果，这与高寅秋、朋立超的结果也是相符合的[30，31]。

目前临床上最常用的镇痛方法为药物镇痛，常用的给药方法有口服给药和静脉给药，口服给药有无创、使用方便、患者可自行服用的优点，但因肝－肠“首过效应”，生物利用度不一，药物起效较慢，而静脉给药起效快，镇痛效果稳定[32]。目前甲状腺术后镇痛应用的药物多为非甾体类抗炎药，氟比洛芬酯是新型非甾体类抗炎镇痛药，静脉用药后选择性聚集在手术切口、炎症部位和血管栓塞部位，从而达到靶向治疗作用[33]。该药物应用于甲状腺术后镇痛的疗效可靠，但也常有恶心、呕吐，瘙痒、皮疹等不良反应发生，因而需要一种有效的补充治疗方法。在本研究中，根据三组间的VAS、BCS 评分比较结果，可以看出针药联合组始终具有明显的镇痛优势，即便只给予了药物组一半用量的药物，但是在联合应用了无创治疗仪后，镇痛效果更加明显。而药物组与单纯无创治疗仪组间的两两比较显示二者治疗效果没有显著差异，在术后6h，使用穴位治疗仪治疗前，由于药物组静脉应用了氟比洛芬酯，VAS 评分要好于经皮电刺激组，而使用电疗仪治疗后，无创电疗仪组与药物组疼痛评分达到了同一水平，说明无创穴位电刺激可达到氟比洛芬酯同等的镇痛效果。在术后第1、2d 的VAS 比较以及术后24h、48h 的BCS 评分比较中也有相类似的结果。而在术后第3d，无创治疗仪组的VAS 评分及BCS 评分较于药物组表现出了更好的镇痛效果，但由于没有进行后续的观察，我们尚不能得出穴位治疗仪优于药物的结论。不良反应发生率方面，虽然药物组的术后恶心、呕吐等不良事件发生率高于其余两组，但三组间的差异无统计学意义。不过，A 组与B组的BCS 评分始终高于C 组，这提示患者可以更早的开始术后进食、活动，根据现有文献报道，这或许有利于肠道功能早期恢复以及减少下肢深静脉血栓形成[34]。

本研究结果显示无创穴位电刺激治疗仪在甲状腺术后疼痛治疗中有很好效果。无创穴位电刺激治疗与药物治疗的镇痛效果相当，而无创穴位电刺激治疗联合药物治疗后，镇痛效果更加显著。

综上，无创穴位电刺激治疗可以减轻甲状腺术后疼痛，促进术后恢复。虽然目前不能完全替代药物治疗，但可以作为一种有效的补充治疗手段，且由于自身操作简单、安全无创，具有较高的临床推广价值。而对于单一治疗效果不明显的患者，联合治疗是值得推荐的镇痛方法。