超声内镜小探头联合ESD在上消化道黏膜下病变治疗中的价值

卢亚丽

(信阳市一五四医院消化内科,河南 信阳 464000)

上消化道黏膜下病变(upper gastrointestinal submucosal lesions,SML)是消化系统常见病[1]。内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection,ESD)是微创手术,具有创伤小、可保持生理功能、术后恢复快等特点,SML通常局限于黏膜下浅层,病变范围小且病变程度轻,因此通过ESD治疗即可获得满意效果[2-3]。但人体腹腔解剖学结构复杂且重要脏器多,ESD操作不当可能导致邻近组织损伤,进而增加SML患者术后胃肠功能损伤、出血、穿孔风险,因此需要通过影像学检查引导内镜展开手术以提高手术精度,其中超声内镜小探头与充气CT均能够较为准确地显示消化道全层结构,并根据影像学特征评估病变性质,是临床应用较为广泛的影像学辅助方式[4-5]。目前,临床关于超声内镜小探头与充气CT在ESD治疗SML中的研究报道少见,关于两种方法治疗SML的临床价值仍不明确。鉴于此,本研究比较超声内镜小探头与充气CT分别联合ESD治疗SML的临床效果,现报道如下。

1 对象与方法

1.2 方法

1.2.1 手术方法 ①术前准备:所有患者术前均完善凝血功能、血压、心率、腹部影像学检查及血、尿、粪常规检查,评估患者身体综合状态并排除手术相关风险,术前常规禁食8 h、禁饮6 h,并进行相关手术准备,家属签署知情告知书。②手术过程:2组患者均接受ESD治疗。对照组采用充气CT进行ESD辅助引导,常规禁食水后将鼻胃管插入SML病变区域,患者口腔紧闭后进行快速充气,维持压力4.0～4.5 kPa,然后进行CT扫描检查,确认病变位置、大小、状态并标记病变边缘。观察组采用超声内镜小探头进行ESD辅助引导,采用20 Hz频率超声内镜小探头对病变位置、大小、状态进行确认,然后标记并圈定病变范围。2组患者后续ESD操作原则均相同:确定并标记病变范围后,在病变位置黏膜下注射5 mg靛胭脂+1 mg肾上腺素+250 mL生理盐水混合溶液,同时在病变标记位置外缘进行黏膜下多点注射,注射剂量每点2 mL,观察是否存在阳性抬起征;将病变黏膜沿标记点外缘切开,剥离病灶基底并进行常规离断处理,剥离过程中进行黏膜下注射干预,病灶剥离完成后取出标本,然后通过超声内镜小探头或充气CT检查确认是否存在残留病灶、创面出血及创空等情况,确保黏膜与基层充分分离,病变切除干净;所有患者均留取2块切缘处组织留做病理活检。③术后处理与随访:所有患者术后24～48 h均常规禁食、水,给予常规抗感染、黏膜保护与抑酸药物治疗,采用半卧位休息,根据患者创面及身体恢复情况酌情进行饮食控制,逐渐从禁食水过渡至流质、半流质及常规饮食;术后第2天起开始进行肢体与胃肠功能康复锻炼,术后随访观察6个月。

1.2.2 观察指标 (1)营养状态指标:比较2组患者术前与术后1周的主观整体营养状况评量表[7](PG-SGA)评分与白蛋白(ALB)、运铁蛋白(TF)水平,其中PG-SGA总分16分,分值越高提示营养状态越差;外周静脉血ALB、TF水平采用酶免疫法检测,试剂购自青岛汉唐生物科技有限公司。(2)围术期指标:比较2组患者的手术时间、术中出血量(洁净纱布称重法联合容量法测量)、肛门排气时间与住院时间。(3)胃肠功能损伤指标:比较2组患者术前与术后1周的肠脂肪酸结合蛋白(I-FABP)、D-乳酸(D-LA)水平,采用酶免疫法检测,试剂购自宁波美康生物科技有限公司。(4)临床疗效[6]:①优:SML病灶完全切除,切缘与周围黏膜状态与功能正常,无严重创伤、炎症、活动性出血、脓液或糜烂。②良:SML病灶切除率≥80%,切缘与周围黏膜状态与功能正常,无严重创伤、炎症、活动性出血、脓液或糜烂。③差:SML病灶切除率<80%,或存在影响切缘与周围黏膜状态与功能的损伤。优良率=(优例数+良例数)/总例数×100%。(5)术后并发症:比较2组患者术后上消化道穿孔、出血、狭窄等发生情况。

2 结果

2.1 2组患者营养状态指标比较 术前,2组患者的ALB、PG-SGA、TF水平比较,差异无统计学意义(P>0.05);术后1周,观察组的ALB、TF水平高于对照组,PG-SGA水平低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者营养指标比较

2.2 2组患者围术期指标比较 观察组手术时间、肛门排气时间、住院时间短于对照组,术中出血量少于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者围术期指标比较

2.3 2组患者胃肠功能损伤指标比较 术前,2组患者I-FABP、D-LA水平比较,差异无统计学意义(P>0.05);术后1周,观察组I-FABP、D-LA水平低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者胃肠功能损伤指标比较

表4 2组患者临床疗效比较[n=30,n(%)]

表5 2组患者术后并发症比较[n=30,n(%)]

3 讨论

SML可来源于上消化道黏膜下各层次,包括异位胰腺、脂肪瘤、平滑肌瘤、间质瘤等黏膜下病变[8-9]。随着微创外科技术的发展和进步,ESD逐渐取代了传统的开放手术,成为临床治疗SML的主流术式[10]。该手术能够有效切除SML病灶并减轻患者手术损伤,减轻SML整体治疗负担。但ESD操作难度较大,对于操作者经验与技术水平均具有较高要求,若操作不当可能导致患者胃肠功能损伤而引起术后出血、穿孔等并发症,影响患者手术获益。因此优化ESD手术治疗策略,提高治疗安全性是有必要的。

充气CT、超声内镜小探头为临床常用影像学辅助技术,通过影像学检查辅助引导展开ESD手术能够提高SML切除率,降低操作难度并减少不必要的手术操作,减轻患者损伤,提高SML患者预后生存质量。其中充气CT是采用人工给氧气袋加压,向食道内注入气体后完成从常规胸部CT扫描,尽可能降低组织重叠或伪影干扰,提高诊断精确度。超声内镜小探头是由小探头超声系统和内镜系统组合,小探头采用360度环形扫描,可以清晰地显示病灶位于消化道管壁的层次。本研究结果显示,术后1周观察组患者的I-FABP、D-LA水平低于对照组,表明超声内镜小探头联合ESD治疗对SML患者胃肠功能的损伤小于充气CT联合ESD。胃肠功能损伤是ESD术后常见并发症,I-FABP在机体长链脂肪酸的调节过程中发挥了重要作用,正常情况下主要分布于小肠黏膜上皮细胞中,其与D-LA均仅在肠黏膜通透性增加时才部分进入人体血液循环[11-12]。本研究结果显示,术后1周观察组的ALB、TF水平高于对照组,表明超声内镜小探头联合ESD治疗对于SML患者术后营养状态的改善效果优于充气CT联合ESD。ALB、TF的表达水平与人体营养状态关系密切,ALB占血浆蛋白质含量的50%左右,是维持机体营养的重要蛋白,而TF则负责人体内铁的转运,对人体营养水平评估具有较高敏感性[13-14]。本研究结果还显示,观察组优良率高于对照组,表明超声内镜小探头联合ESD治疗SML的疗效优于充气CT联合ESD。分析原因,这是由于SML主要表现为表面黏膜正常但黏膜下隆起的异常组织,而充气CT主要根据病变大小、形状、边缘状态及组织侵犯情况等对SML病情进行综合评估,但人体腹部组织众多且结构复杂,组织重叠或伪影干扰均可能影响充气CT检查精度而影响ESD手术方案的制定与优化,影响治疗效果。而超声内镜小探头能够对SML病变区域进行多角度抵近观察,有效减少邻近组织的干扰,为ESD操作提供了充足的手术视野,全程操作均清晰无碍,能够帮助操作者进行更加准确的切除与止血操作,提高了ESD治疗效果[15]。此外由于充气CT辅助多在杂交手术室内进行,进一步限制该手术的临床推广,故临床应选择超声内镜小探头联合ESD治疗。

综上所述,超声内镜小探头联合ESD治疗SML的效果优于充气CT联合ESD,能够提高SML切除效果,减轻患者胃肠功能损伤,改善患者术后营养状态,缩短术后康复时间。