机器人辅助神经鞘瘤切除日间手术一例报道

曾俊 周燕武 李曦哲 高阳 张春芳

摘 要 神经鞘瘤是一种常见的后纵隔占位性病变，通常发生于脊神经根，具有一定的恶变可能性。临床上对于后纵隔占位性病变，若无禁忌证，均应考虑外科治疗。手术方式根据肿瘤的大小和位置分为开胸手术以及胸腔镜手术。尽管后纵隔肿瘤切除术通常被认为是一种安全的、低风险的手术，但患者术后仍需要住院观察。随着手术机器人技术的开发，机器人辅助手术可以保护周围组织减少术后出血的可能性，以达到日间手术的标准。本文介绍了一例接受机器人辅助后纵隔肿瘤切除日间手术的患者，手术效果满意，患者在24h内顺利出院。

关键词 神经鞘瘤；日间手术；机器人辅助手术

中图分类号 R655.5 R739.4 文献标识码 A 文章编号 2096-7721（2022）02-0110-05

Abstract Schwannoma is a common posterior mediastinal space-occupying lesion， usually occurring in spinal nerve roots， with a certain possibility to malignancy. Clinically， surgical treatment should be considered for schwannoma if no contraindications found. Open surgery or video-assisted thoracoscopic surgery （VATS） could be performed based on the size and location of the tumor. Although posterior mediastinal tumor resection is generally safe and low-risk， patients still need to be hospitalized after surgery for observation. With the development of surgical robotic technology， schwannoma could be completely removed while protecting surrounding tissues and reducing postoperative bleeding， which could meet the standard of day surgery. A patient who underwent robot-assisted day surgery for schwannoma resection was reported in this article， and the patient was discharged within 24 hours with satisfactory outcome.

Key words Schwannoma; Day surgery; Robot-assisted surgery

神經鞘瘤是一种起源于周围神经的占位性病变，被认为是一种良性病变，通常位于后纵隔脊柱旁肋脊区内，以单侧为主。尽管体积较小的神经鞘瘤无明显症状，但随着肿瘤长大，可以压迫周围神经组织引起疼痛，并具有恶变的可能性，因此除恶性淋巴源性的肿瘤适合放疗外，只要无其他手术禁忌证，均应考虑手术治疗。手术方式可以根据肿瘤的大小、位置等情况选择开胸手术及电视胸腔镜手术[1]。

尽管电视胸腔镜下神经鞘瘤切除术被认为是一种安全性较高的手术，但仍然存在部分缺点[2]。传统开胸手术由于其创伤较大，术后恢复慢，目前仅针对肿瘤体积较大的患者开展[3]。肿瘤体积较小的患者通常采用电视胸腔镜下切除的方式，但由于后纵隔靠近脊柱空间较小，电视胸腔镜下视野暴露和器械操作受限。患者手术中胸腔内软组织损伤严重，术后存在较高的出血风险，因此患者术后仍需要住院观察[4]。在过去的20年，达芬奇手术机器人技术得到了巨大的发展，相较于传统电视胸腔镜手术系统，达芬奇机器人系统能够更精确、灵活地控制手术器械，并且在裸眼3D和10倍放大的视觉辅助下完整切除肿瘤的同时，还减少对周围组织的损伤，有效地降低了患者术后出血的风险。同时直径0.8cm器械的独特设计可以减少手术器械对肋间神经的挤压，减轻患者术后疼痛[4]。达芬奇手术操作系统能提供更安全的手术方式、更舒适的患者感受和更高效的床位周转。现报道中南大学湘雅医院胸外科2020年12月完成的1例机器人辅助神经鞘瘤切除日间手术的病例，并讨论机器人辅助神经鞘瘤切除日间手术可行性和目前存在的可以改进的方面。

1 资料与方法

1.1 临床资料

患者，女，45岁，因体检发现右侧胸腔占位性病变2个月遂来我院门诊就诊。患者2个月前于外院体检，胸部CT发现右侧胸腔占位性病变，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛，无呼吸困难，无发热、畏寒，未做特殊治疗。患者于门诊复查胸部CT提示：右侧胸腔后纵隔占位性病变，大小约2.0cm×1.6cm（如图1）。考虑神经源性，性质待定。

1.2 治疗过程

患者于门诊完善相关术前检查，未见明显手术禁忌证。于2020年12月11日8∶00入住我院日间病房。于手术麻醉等候区行胸部区域神经阻滞后，在全身麻醉下行机器人辅助神经鞘瘤切除术。手术做第3、6、9肋间切口，置入密封套件和切口保护套，安装机器臂保护套，置入机器人镜头、电钩。探见病变位于后纵隔，大小约1.9cm×1.5cm。以超声刀、电凝钩游离粘连，切除肿瘤及周围脂肪组织，完整切除肿瘤。彻底止血，留置胸腔闭式引流管。逐层关闭胸腔，手术顺利，术中出血约10ml。术后经麻醉后监测治疗室（Postanesthesia care unit， PACU）行麻醉复苏观察后返回日间病房。术后病理切片见梭形细胞瘤，考虑神经鞘瘤（如图2）。次日早晨查房见患者术后引流量约50ml，色淡红，查体无明显异常。复查胸部X线片见肺复张良好，胸腔无积液积气（如图3）。予以拔除胸腔引流管办理出院，住院总时长约24h左右。术后随访，患者恢复良好，无明显手术并发症。

2 讨论

日间手术是外科手术的重要构成部分。在分级诊疗发达的地区，日间手术在择期手术的占比甚至达到70%[5]。与住院手术相比较，日间手术具有周转快、费用低等优点。日间手术能够更加充分地利用医疗资源，让更多的患者得到治疗[6]。尽管纵隔占位切除术通常被认为是一种安全的手术，但是大多数患者仍需要术后的住院观察，主要的问题在于患者术后出血风险和疼痛管理等方面[7]。因此关于纵隔占位病变切除日间手术的研究目前仍鲜有报道。

在过去的十几年间，达芬奇手术机器人技术取得了巨大的进步。在视觉上达芬奇机器人具有10倍放大的功能，可以帮助手术医生更加清晰地分辨解剖结构[8]。在操作方面，达芬奇机器人独有的腔镜器械能够更加灵活地模仿人手腕的自然运动，并且还具有1∶3按比例缩小运动和自动滤除术者手部颤动的功能，能够有效地减少微小血管的损伤，降低术中出血和术后引流量[9]。相较于传统胸腔镜器械，达芬奇手术机器人的器械直径更小，并且在机械臂的独特设计下，能够减轻肋间神经压迫，降低患者术后疼痛，有效地缩短患者术后的平均住院日[10]。因此达芬奇机器人的应用对于日间手术的开展具有重要意义。在本例患者治疗中，机器人辅助神经鞘瘤切除日间手术的效果是满

意的。

在本病例中湘雅医院胸外科总结出以下几点，以保障患者的安全：①准确评估手术风险和手术难度。包括患者的年龄、既往的手术史、基础疾病等。主要标准有美国麻醉医师协会

（American Society of Aneshesiologists， ASA）评分<3

或WHO体力状况<2。对手术风险的准确评估是日间手术开展的重要前提[11]。②加强

患者术前呼吸道的管理，包括戒烟和咳嗽训练。日间手术通常适用于从不吸烟或戒烟2周以上的患者，对呼吸道的管理是保证患者术后顺利出院的重要部分[12]。③使用机器人辅助手术，减轻患者术后疼痛和减少引流量。并在手术室拔除气管插管后转PACU进行麻醉

复苏。④术后采用神经阻滞进行疼痛管理，而不是鎮痛泵。从目前的结果来看，结合机器人辅助手术的优势和神经阻滞能够在不适用其他镇痛药的情况下有效控制术后疼痛[13-14]。

⑤减少不必要的监护和置管时间，便于患者术后早期的下床活动[15]。⑥对于术后不能按时出院的患者可在日间病房继续观察24h，若仍未能出院则转到普通病房继续治疗。⑦出院后应建立稳定的随访关系，建立快速入院机制以确保患者的安全。

虽然本报道不能充分的展示机器人辅助纵隔肿物切除日间手术可能存在的问题，但是本研究对于胸外科日间手术应用的拓展仍具有重要的启示意义。本中心在总结该例患者的围手术期管理后提出了以下问题：①本例报导患者的基础情况较好，手术风险相对较低。而对于风险更高的患者是否适用日间手术，仍需要进一步的探索。②在快速康复的理念指导下该如何重新制订术后的拔管标准和住院观察计划，这方面的研究目前仍缺乏可靠的报道。

3 总结

尽管存在部分需要完善的问题，机器人辅助神经鞘瘤切除日间手术在本病例中已经被证实是安全、可行的手术方式。但是机器人辅助神经鞘瘤切除日间手术的安全性仍需要进一步的临床研究进行验证。

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