闭合复位股骨近端髓内钉治疗股骨转子间骨折的手术室护理干预措施

邢 畅

( 北票中医院手术室, 辽宁 北票 122100 )

股骨转子间骨折指发生于股骨颈基底部至股骨小转子水平以上的骨折,又称股骨粗隆间骨折,临床较为常见,典型症状是股骨轴向叩击痛、下肢缩短等,多发于老年人,其骨骼钙质流失问题较为严重,一旦发生扭伤、跌倒等情况极易发生骨折[1]。 股骨转子间骨折治疗方式包括保守治疗及手术治疗,随着临床股骨转子间骨折保守治疗并发症的认识不断提升,越来越多患者选择手术治疗,以提高髋关节功能改善效果,提高生活质量。 目前临床常用治疗股骨转子间骨折手术方式包括关节置换术、内固定术等,其中闭合复位股骨近端髓内钉手术具有操作简便、创伤小、术中出血量少等优点,能够有效纠正骨折畸形,优化患者骨关节功能,有利于获得良好预后[2]。 但由于股骨粗隆部位血运较为丰富,老年患者其他基础疾病较多,身体各项机能处于逐渐衰退状态,术后存在较高并发症发生风险,加之在手术期间,由于手术器械等操作性侵入,易使患者出现血压升高、呼吸加快及心率加快等应激反应,导致术后恢复缓慢[3]。 因此,为加快患者术后康复进程,在手术期间实施良好护理干预尤为重要。 基于此,本研究纳入我院2018 年11 月-2020 年11 月收治的92 例股骨转子间骨折患者作为研究对象,通过分组对照,分析闭合复位股骨近端髓内钉治疗的手术室护理干预对患者手术情况及髋关节活动功能影响。 现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

纳入我院2018 年11 月-2020 年11 月收治的92 例股骨转子间骨折患者作为研究对象,将所有患者按随机数字表法分为对照组(n=46)和观察组(n=46)。 观察组中男25 例,女21 例;年龄60 -86岁,平均年龄为(73.00 ± 4.19) 岁;体质量指数719.3 -28.5kg/m2,平均体质量指数为(23.94 ±2.16)kg/m2;文化程度:初中及以下13 例,高中及大专18 例,本科及以上15 例;病程2 -10 天,平均病程为(6.08 ±1.19)天;骨折类型:交通意外伤20 例,高空坠落16 例,其他10 例;骨折侧别:左侧24 例,右侧22 例;合并症:23 例糖尿病,28 例高血压,16 例慢性阻塞性肺疾病,19 例高血脂。 对照组中男24 例,女22 例;年龄61 -82 岁,平均年龄为(71.50 ±4.65)岁;体质量指数19.2 -28.9kg/m2,平均体质量指数(23.97 ±2.18)kg/m2;文化程度:初中及以下12 例,高中及大专20 例,本科及以上14 例;病程2 -9 天,平均病程(5.50 ±1.26)天;骨折类型:交通意外伤21例,高空坠落18 例,其他7 例;骨折侧别:左侧25 例,右侧21 例;合并症:21 例糖尿病,27 例高血压,15 例慢性阻塞性肺疾病,18 例高血脂。 对比2 组性别、年龄、病程等一般资料,均无统计学差异(P＞0.05),有可比性。 本研究获院医学伦理委员会审批(伦理审批号:K201914)。 (1)纳入标准:经X 线或CT 等确诊为股骨转子间骨折,患者以股骨轴向叩击痛、下肢短缩为典型症状;均符合闭合复位股骨近端髓内钉手术治疗指征;年龄均＞60 岁;临床相关病例资料均完整,依从性良好;对麻醉耐受;免疫功能正常;均知情且签署同意书。 (2)排除标准:合并严重器质性疾病患者;既往存有心脏手术史者;患有严重内科疾病者;肢体残缺或肢体功能障碍者;凝血功能异常者;精神障碍,无法进行正常沟通、交流者;合并其他部位骨折者;合并营养代谢异常者;患有严重感染性疾病者;无法完成本次研究者。

1.2 方法

2 组均行闭合复位股骨近端髓内钉治疗:实施硬膜外麻醉后,帮助患者取仰卧位,于大转子向近端做一约5cm 直切口,将臀大肌钝性分离,使得大转子尖充分显露,并向前拉开臀中肌,充分显露大转子窝,用三棱锥戳孔。 下肢取中立位,实施牵引复位,采用髓腔锉进行扩髓,使得其与股骨峡部产生摩擦感即可。 选择较髓腔锉小1 号主钉,自转子窝缓慢插入,使钉尾与大转子尖齐平,保持15°前倾角,在模具引导下,于患者股骨头内钻入2 枚克氏针(2.5 mm),在C 臂机正侧位透视下位置满意后,将近端克氏针拔除,用粗细钻钻孔,并使用空心栓进行临时固定,然后拔除远端克氏针,在模具引导下置入远端2 枚锁钉钻孔,并将探针自尾端插入髓内钉、锁钉至主钉内,C 臂机下确认无误后,再次钻孔,向股骨颈内拧入2 枚锁钉(7.5 mm)。 使用C 臂机透视骨折、钉位满意后,即可拧入尾帽,冲洗后逐层缝合切口。 对照组实施常规护理干预:(1)术前。 护理人员以口头形式对患者及家属进行疾病相关知识宣教,告知其手术流程及相关注意事项,准备手术所需器械、敷料,叮嘱患者及时洗澡、更衣,保持皮肤清洁。 (2)术中。手术室护理人员配合主治医生传递手术器械,协助其完成手术。 (3)术后。 密切监测患者血压、心率等生命体征变化,观察面色、意识,确认无异常后即可送回病房,同时持续关注骨折部位情况,预防相关并发症发生。 观察组予以手术室护理:(1)术前护理。①心理护理:根据患者经历、生活习惯、家庭状况、文化素质、经济状况等采取不同方式进行针对性疏导,以耐心、热情态度主动与患者沟通,给予心理支持,引导患者提出相关疑问,并予以及时解答。 向患者详细介绍手术方式、流程、医生技术能力等,增强其信任感,并帮助患者学会通过深呼吸等方式自我调节情绪,正确认知疾病,积极配合治疗与护理工作。若患者生活无法自理,怕增添麻烦而控制饮食,护理人员需告知其维持营养对手术开展的重要性,鼓励患者多食用高维生素、高蛋白类食物,保持清淡饮食,增强身体抵抗力。 ②术前准备:指导患者皮牵引和骨牵引,取外展中立位,床尾适当上调以患者舒适为宜,并帮助其穿好防旋鞋,必要时可给予预防压疮气垫,并指导患者训练床上大小便、咳痰,进行股四头肌、踝背伸肌等训练。 加强对针眼处消毒工作,定时检查患者下肢运动情况及肢体末梢血液流动情况,对于出现的不良反应,需及时告知主治医生并采取措施处理。 患者进入手术室前,护理人员合理调节手术室温湿度,将温度调节至24℃-26℃,湿度控制在40% -60%,对患者裸露部位进行覆盖,必要时可加盖保温毯维持患者体温稳定。 (2)术中护理。①巡回护士:在患者麻醉后,巡回护士根据手术需要对牵引床进行调整并固定,患者适当调整外展角度,取平卧位,将软垫放于患者脚后跟处作为支撑点;术中根据手术需要调整手术角度等,确保手术顺利进行。 ②患者保护:协助高龄患者于骨骼突出部位放置棉垫或海绵垫,避免因长时间手术造成压伤;静脉输液时,根据患者身体状况,合理调整输液速度,提前将输注液体放置恒温箱进行保温,使用时方可拿出,避免低温液体使患者产生应激反应。 ③器械护士配合:明确手术具体流程,严格对手术器械、敷料等进行清点,并做好消毒杀菌工作;建立手术医生个人手术习惯档案,做好器械递送工作,提高手术配合度;密切观察术中患者出血量,准确判定患者是否需要输血,确保手术顺利进行。 (3)术后护理。 及时擦洗皮肤上血迹,为患者穿好衣裤,盖好被单,待患者病情稳定后,再送出手术室,途中注意保护患者隐私部位。 搬动过程中注意维持患者患肢外展中立位,防止患肢内收造成髋内翻畸形,密切观察患者呼吸、心率、血压等各项生命体征变化,做好保暖措施,并注意切口区敷料是否存在渗血情况,若渗血较多,需及时更换敷料;若术后患者疼痛明显,护理人员需做好安慰工作,通过听音乐、深呼吸等方式转移疼痛注意力,并对健侧肢体进行按摩,加快血液循环,必要情况下可使用止痛剂止痛。 及时告知患者及家属手术成功,解除其心理顾虑,并告知术后相关注意事项及可能出现的并发症,引导患者提出内心疑问,及时解答,并采取针对性心理疏导措施,询问对手术室服务是否满意。

1.3 观察指标及评定标准

比较2 组负性情绪、手术情况、髋关节活动功能、并发症、护理满意度。 (1)负性情绪:护理前、护理后采用抑郁自评量表(Self - rating depression scale,SDS)、焦虑自评量表(Self - Rating Anxiety Scale,SAS)共同评估[4]。 SDS:共计20 个项目,采用4 级评分法,包括精神病性情感症状、躯体性障碍、精神运动性障碍、抑郁的心理障碍4 个方面,分别为2个项目、8 个项目、2 个项目、8 个项目,得到各项粗分后×1.25 取整数,即为标准评分,总分100 分,以53分为分界值,评分高,则抑郁情绪重。 SAS:共计20个项目,采用4 级评分法,其中1 分表示没有或很少时间,2 分为有时有,3 分为大部分时间有,4 分为绝大部分有,得到各项粗分后×1.25 取整数,即得到标准评分,总分100 分,以50 分为分界值,其中50 -59分为轻度,60 -69 分为中度,70 分以上为重度,评分越高,则患者抑郁情绪越重。 (2)手术情况:记录并比较2 组患者手术指标,包括手术时长、手术出血量等。 (3)髋关节活动功能:采用人工髋关节(Harris)[5]评分表评估,包括疼痛(0 -44 分)、关节畸形(0 -4 分)、关节活动度(0 -5 分)、关节功能(0 -47分)4 个方面,总评分范围为0 -100 分,其中90 -100 分视为优秀,70 -90 分视为良好, ＜70 分为差,优良率=优秀率+良好率。 (4)并发症:统计2 组下肢深静脉血栓、肺部感染、褥疮、泌尿系统感染等并发症发生情况。 (5)护理满意度:护理后采用纽卡斯尔护理满意度量表(NSNS)[6]评估,包括护士工作能力、护士对患者护理情况了解程度、护士巡视病房次数、护士对自身工作的态度、护士在护理过程中对患者尊重程度、护士对隐私的保护程度等19 个项目,各项目均采用5 级评分(1 -5 分)计分,1 分为非常不满意,2 分为不满意,3 分为一般满意,4 分为满意,5 分为非常不满意,分值范围19 -95 分,分为非常满意(≥77 分)、满意(58 -76 分)、一般满意(39 -57分),不满意(≤38 分)。 满意度=非常满意率+满意率+一般满意率。

1.4 统计学分析

采用SPSS 20.0 统计分析软件,计量资料(负性情绪、手术情况)以(x±s)表示,组间比较用独立t检验,组内比较用配对t检验;以(%)表示计数资料(髋关节活动功能、并发症、护理满意度),组间比较使用x2检验。P＜0.05 有统计学差异。

2 结果

2.1 2 组负性情绪比较

干预前,2 组负性情绪比较,差异无统计学意义(P＞0.05);干预后,观察组SDS、SAS 评分均低于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。 见表1。

表1 2 组负性情绪对比(±s,分,n=46)

表1 2 组负性情绪对比(±s,分,n=46)

组别SDSSAS护理前护理后护理前护理后对照组68.15 ±3.6256.81 ±2.4467.38 ±3.9853.67 ±2.16观察组68.23 ±3.7447.14 ±2.1367.42 ±3.7645.18 ±2.03 t0.10420.2490.05019.426 P0.9170.0000.9610.000

2.2 2 组手术情况比较

观察组手术时长及手术出血量均少于对照组,有统计学差异(P＜0.05)。 见表2。

表2 2 组手术情况比较(±s)

表2 2 组手术情况比较(±s)

组别手术时长(min)手术出血量(mL)观察组(n=46)59.68 ±6.3377.45 ±19.33对照组(n=46)75.46 ±7.7999.18 ±21.42 t 10.6625.108 P 0.0000.000

2.3 2 组髋关节活动功能比较

观察组髋关节活动功能优良率高于对照组,有统计学差异(P＜0.05)。 见表3。

表3 2 组髋关节活动功能比较(n,%)

2.4 2 组并发症比较

观察组并发症发生率较对照组低,有统计学差异(P＜0.05)。 见表4。

表4 2 组并发症发生情况对比(n,%,n=46)

2.5 2 组护理满意度比较

观察护理满意度相对于对照组较高,有统计学差异(P＜0.05)。 见表5。

表5 2 组护理满意度比较(n,%,n=46)

3 讨论

股骨转子间骨折是一种临床常见机体髋部骨折,在老年人群中具有较高发病率,摔伤、车祸、高处坠落等直接暴力损伤是其常见致伤原因,髋内翻、肌肉牵拉等间接暴力损伤亦会导致骨折。 股骨转子间骨折发生后患者疼痛明显,且活动受限,若不及时治疗,随着病情进展,会加剧患者身心创伤,增加社会、家庭负担[7]。 保守治疗需患者长期卧床制动患肢,极易引起一系列严重并发症,若干预不当,甚至会威胁患者生命安全。 因此,临床需根据患者病情状况及时采取手术治疗,以缩短卧床时间,促使患者尽早下床活动。

闭合复位股骨近端髓内钉为新型的内固定形式,是治疗股骨转子间骨折重要方式,通过在股骨颈内打入特有螺旋刀片,于外力作用下促使股骨颈骨小梁形成,更为符合人体股骨近端解剖学结构及人体下肢生物力线,利于提升股骨颈骨质密度。 此外,随着临床经皮置钉技术的快速发展,闭合复位股骨近端髓内钉内固定对机体造成的损伤更小,无需对骨膜实施剥离,能够极大减轻创伤,加快骨折愈合,不仅符合生物力学特点,又符合微创理念,术后患者可尽早下床,利于减少由长期卧床引起的相关并发症,对加快患者术后康复有利[8]。 然而,老年患者身体机能处于逐渐衰退状态,免疫力、代谢能力均持续下降,且多伴有骨质疏松和内科各种疾病,存在较大手术治疗风险,加之临床相关研究发现,闭合复位股骨近端髓内钉手术时间越长,出血量越大,而出血量大则会导致局部血液循环不良,不仅不利于骨折愈合,还会增加术后感染风险,导致术后恢复缓慢。 因此,临床需加强手术室护理干预,以加快患者术后恢复。 既往常规护理以手术流程为基础,护理人员仅遵照医嘱实施围术期相关护理措施,具有机械性、被动性、片面性等局限,无法提供患者专业、全面护理服务,存在护理不当情况,而一旦发生失误,轻者会在一定程度上影响手术效果,对术后恢复不利,而重则会使病人致残,甚至威胁生命安全。 本研究结果显示,观察组护理后SDS、SAS 评分均低于对照组,手术时长及手术出血量少于对照组,髋关节活动功能优良率高于对照组,并发症发生率较对照组低,护理满意度较对照组高。 表明手术室护理干预应用于行闭合复位股骨近端髓内钉治疗的股骨转子间骨折患者中具有较高的应用价值,能够有效缓解焦虑、抑郁等负性情绪,缩短手术时间,减少术中出血及术后并发症,进而加快髋关节功能改善,获得更高护理满意度。 刘萍[9]研究结果显示,手术室全方位护理干预能够有效减轻老年股骨转子间骨折手术患者负性情绪,提高护理满意度,减少并发症,具有临床推广价值,与本研究结果具有一致性。 分析其原因为手术室护理将手术过程充分细化,护理措施具有针对性,能够提供患者手术期间细致化护理服务,对提高手术效果具有重要意义。 本研究手术室护理干预中护理人员术前加强对患者的针对性心理疏导,根据其文化素质、经济状况、生活习惯等采取针对性疏导方式,给予心理支持,能够有效改善患者对疾病认知及态度,进而减轻其对手术焦虑,紧张心理,稳定患者情绪,维持术中各项生命体征稳定,利于促进手术的顺利开展[10]。 手术室护理干预中护士术前通过对患者行皮、骨牵引护理,有利于保障手术顺利进行,有效缩短手术时间,减轻患者身心痛苦。 手术室护理干预通过在术中指导患者选择合适体位,有利于提升患者舒适度,进而在一定程度地避免手术危险因素的发生,提升护理满意度[11]。 手术室护理加强对输入液体管理,合理调节输液速度、温度,能够避免低温液体大量输入影响人体肝肾代谢功能,导致产生应激反应,有利于维持患者体温稳定,使机体保持最佳生理状态,减少术中出血量及感染发生风险等[12]。 手术室护理通过进一步强化对手术器械管理,利于加强护士与手术医生之间默契度,有效缩短手术时间,降低感染发生风险,确保手术进一步开展,减少术中不良事件发生,确保术中患者安全。 术后及时清点手术所用器械,做好对患者的基础护理,密切监测血压、心率等各项生命指标变化,待病情稳定后方送回病房,能够有效预防术后突发事件,提高患者安全性。 同时,及时告知患者、家属手术结果,能够解除其心理顾虑,进而以积极态度面对术后恢复,而定时对患者健侧肢体进行按摩,可加快血液循环,利于降低术后并发症发生风险。

综上所述,对股骨转子间骨折患者采用闭合复位股骨近端髓内钉治疗同时,配合手术室护理干预,能有效减轻患者焦虑、抑郁等负性情绪,减少手术出血量,缩短手术时间,促进髋关节活动功能恢复,并