体外膜肺氧合专科护士核心能力评价指标体系构建

曹 翩 何 姣 邹灯秀 熊 杰 刘伟权 王李胜

体外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)是一种挽救重症心肺功能衰竭患者的高级生命支持技术,其原理是通过血泵驱动将患者体内静脉血高速引出,经过膜肺氧合装置将静脉血进行氧合,再回到患者体内动脉或者静脉[1-2]。随着医疗技术进步,ECMO已经广泛应用于国内外各大医疗机构的重症监护室[3]。由于ECMO价格昂贵、操作复杂、并发症多,且使用过程中患者病情变化快,这些对护理人员的ECMO管理技术提出了更高的要求[4]。因此,制定ECMO专科护士核心能力评价体系,规范培养专科护士势在必行。国外已经有ECMO专科护士报道,其主要职责是维护ECMO正常运行,做好患者上机期间的护理,满足患者及家属的需求[5-6]。目前,在我国ECMO专科护士暂没有统一的准入标准及系统培训体系,ECMO专科护士较ICU专科护士而言更注重ECMO的精细化护理。本研究通过德尔菲法构建ECMO专科护士核心能力评价指标体系,旨在为我国ECMO专科护士培养及效果评价提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

1.1.1 研究小组成员

该研究小组共6名成员,小组长是医院ICU护士长,主任护师职称,从事危重症护理工作21年,ICU护士长负责审核指标条目池,遴选函询专家及商讨决策指标取舍;组员包含2名ICU医生和3名ICU专科护士。其中2名ICU医生均为副主任医师职称,负责研讨专家函询收集的反馈意见、筛选指标条目池;3名ICU专科护士均为主管护师职称,负责构建指标条目池、发放及回收问卷,对专家意见进行分析汇总等。

1.1.2 函询专家

根据德尔菲专家函询法的特点、要求以及研究目的,确定函询专家。本研究选取了来自湖北、四川、江西、重庆、北京13家三级甲等医院的17名重症医学及护理管理专家进行函询,专家遴选标准为:(1)本科及以上学历;(2)从事ICU工作10年及以上,职称为中级及以上职称;(3)在ECMO管理上有丰富经验,熟悉ECMO相关知识;(4)关注本研究的研究方向,有一定积极性;(5)自愿参与此次专家函询。共17名专家参与两轮函询,其中男性10名,女性7名;年龄35～45岁的11名,>45岁的6名;学历为本科11名,硕士5名,博士1名;中级职称5名,副高级8名,正高级4名;专业领域为临床护理7名,护理管理10名。

1.2 方法

1.2.1 初步拟定ECMO专科护士核心能力指标框架

计算机检索中国知网、维普、万方、Pubmed、Web of Science、JBI等数据库。中文检索词:“体外膜肺氧合/体外膜肺氧合作用/人工膜肺/叶克膜”、“ICU专科护士/专科护士/重症专科护士”、“核心能力/专家能力/岗位胜任力”。英文检索词:“extracorporeal membrane oxygenation/ECMO”、“ICU specialist nurse/specialist nurse/intensive care nurse”、“core competence/nursing competence”。根据ICU专科护士培养目标、制度规范、核心能力要求[7],结合国内外ECMO专科管理特点,以角色理论[8]、核心能力理论[9],形成ECMO专科护士核心能力评价体系的条目池,包含一级指标6 个、二级指标20个、三级指标64个。

1.2.2 实施专家函询

于2021年4月-2022年4月进行专家函询,通过电子邮件的形式发放和回收专家函询问卷。问卷内容包括以下部分。(1)前言。简要介绍本研究的目的、方法、内容及注意事项。(2)专家一般资料及基本情况。(3)专家自评对本次专家函询内容的熟悉程度。(4)专家对本次调查重要性分值的判断依据,包括实践经验、理论知识、参考国内外文献和主观感觉。(5)ECMO专科护士核心能力评价指标和专家意见。每轮专家函询的时间为4周,2轮专家函询均采用Likert 5级评分法,从“非常不重要”到“非常重要”依次评1～5分,同时在所有条目的最后都设有“指标修改/增加/删除栏”。第1轮问卷回收后小组成员结合专家意见对指标进行修改和删减,删除重要性均分<3.5分、变异系数>0.25、满分率<20%的指标,然后进行第2轮专家函询,第二轮函询专家未对指标进行修改。

1.3 统计学方法

采用SPSS 22.0对数据进行统计学分析,专家的积极性、权威性、意见集中度、意见协调性分别用问卷回收率、权威系数、各指标条目的重要性赋值、变异系数和肯德尔协调系数表示。计算各指标重要性得分、变异系数,使用Yaahp V12.6软件进行层次法分析计算各指标权重[10]。检验水准为α=0.05。

2 结果

2.1 专家积极性及权威性

采用问卷回收情况及专家意见提出率来反映专家积极性[10]。本研究两轮专家函询均发放问卷17份,回收有效问卷17份,问卷有效回收率均为100%,本研究函询专家积极性高。专家权威系数(Cr)等于专家对函询内容的熟悉程度(Cs)与判断依据(Ca)之和的一半[11]。本研究两轮专家函询,Ca分别为0.833和0.857,Cs分别为0.805和0.863,Cr为分别为0.819和0.860(均>0.7),表明本研究函询专家权威性较高。

2.2 专家意见协调性

以肯德尔协调系数来评价专家意见协调性。本研究中两轮专家函询,第1轮和第2轮总的肯德尔协调系数分别为0.202和0.216(均P<0.01)。第1轮专家函询中,各指标的肯德尔协调系数分别为:一级指标0.247,二级指标0.268,三级指标0.259;第2轮专家函询中,各指标的肯德尔协调系数分别为:一级指标0.249,二级指标0.257,三级指标0.311,且函询结果均P<0.01,差异具有统计学意义。

2.3 专家函询结果

第1轮函询有7名专家提出了修改意见。根据数据分析结果和指标排除标准,借鉴专家提出的相关意见修订函询问卷,经小组成员集中商量讨论后,最终决定6项一级指标不作修改,二级指标和三级指标修改如下。(1)删除2项二级指标。专家认为“ECMO治疗原则相关知识”属于医疗范围;“ECMO专科护士个人特质”概念范围较大,予以删除;(2)将4项二级指标合并为2项。专家认为“循证护理能力”和“医学统计学知识”都属于“科研设计与写作能力”建议合并;专家认为风险识别能力是建立在充分评估能力基础之上,建议将“评估能力”和“风险识别能力”合并成为“评估和风险识别能力”。(3)删除4项三级指标。专家认为“ECMO专科护士应对压力的自我调适能力”、“能使用新型健康教育模式宣教”、“能合理使用教学方法带教”属于护士常规必备的能力,予以删除。“熟练掌握医学统计软件”并非是ECMO专科护士核心能力,故予以删除。(4)将1项三级指标更改为2项。专家认为ECMO机器使用能力应该具体阐述,故增加“ECMO手摇柄、水箱使用及耦合剂涂抹”、“与CRRT机器连接技术”。(5)修改3项三级指标。专家指出3项指标不够具体,将“ECMO专科护士具有良好的应急处理能力”修改为“能快速查找并处理机器报警及故障”;将“ECMO患者心理护理能力”修改为“清醒患者的心理护理”;将“能对ECMO相关问题进行质量改进”修改成“能借助各种管理工具对ECMO护理相关问题进行持续质量改进”。第2轮专家函询无修改意见,最终形成ECMO专科护士核心能力评价指标,包括一级指标 6个,二级指标16 个,三级指标61个。详见表1。

表1 ECMO专科护士核心能力评价指标及权重

3 讨论

3.1 ECMO专科护士核心能力评价指标体系的可靠性及代表性较好

本研究的专家判断系数、熟悉程度、权威系数及重要性得分均较高,17位专家来自5个省的13所三级甲等医院。研究领域包含ICU临床护理、护理管理、护理教学、护理科研,专家具有丰富ECMO临床实践能力,具有一定代表性,为ECMO专科护士核心能力体系构建建立了良好的基础。两轮专家函询问卷回收率均为100%,说明专家对本研究的积极性较高。本研究权威系数为0.819和0.860(>0.7),说明专家函询意见可靠性较好,认可度较高[11]。

3.2 ECMO专科护士核心能力评价指标体系具有较好的临床实用性

本研究通过德尔菲法构建的ECMO专科护士核心能力评价指标体系,全面、详细地概括了ECMO专科护士应具备的核心能力。本研究显示,专科相关理论知识和专业实践能力权重排前两位(权重分别为0.367和0.290),与肖烨等[12]研究一致。说明专业知识和临床实践在ECMO专科护士的核心能力中占主导地位,只有掌握了扎实的理论知识和丰富的临床实践,才能满足ECMO专科的护理需求。ECMO辅助支持的危重症患者病情较重且变化快,护士是ECMO患者护理措施的直接执行者,其相关理论知识贯穿于患者治疗全过程,包括上机配合、营养管理、病情监测、运动康复、转运撤机等。专业实践能力是ECMO专科护士最基本也是最重要的能力,ECMO操作专业性及实施的复杂性对护理人员专业技能提出了更高的要求。护士在ECMO各个环节操作水平的提高,可有效降低相关并发症发生率。本研究显示,批判性思维和沟通能力的权重系数均为0.107,批判性思维是包括风险评估能力、临床决策能力、评价能力,是护士对临床所遇到的问题进行反思,并作出合理判断的能力,对护理质量的提高有重要意义。我国ECMO技术的起步较国外较晚,护士对于ECMO认识相对不足,在培训中培养护士批判性思维,能针对患者病情变化提供预见性护理。ECMO的管理需要多个团队的协作,患者往往病情变化快,需在短时间内进行ECMO辅助支持。专科护士的协调能力是保障ECMO快速建立的重要保证。研究[13]显示,ECMO专科护士是与患者及不同团队医生之间沟通的重要桥梁,在ECMO小组中发挥重要的作用。科研能力的权重为0.022,处于一级指标权重的第六位。ECMO专科护士只有掌握了扎实的临床知识之后才能进一步总结思考,进行科研工作,科研工作的开展也能更好地帮助他们解决临床问题,这是一个良性循环,与张颖君等[14]的研究一致。总之,对于ECMO专科护士的科研能力的培养是基于良好的临床实践基础之上。

3.3 ECMO专科护士核心能力评价具有较强的专科特色及临床指导意义

随着专科护士的发展及危重症患者辅助支持技术不断进步,临床上对专科护士提出了更高的专业要求。李桂芳等[15]构建了宁夏市ICU专科护士核心能力评价体系,本研究与其相比更细化并突出专科特点。ICU专科护士核心能力是ECMO专科护士必须具备的专业能力,也是成为ECMO专科护士的必备条件,而ECMO专科护士是在ICU专科护士的核心能力基础上,对于危重症患者抢救提出更精细化的要求,其专业性更强。本研究在专业实践能力上更加强调ECMO的具体操作,包括手摇柄、水箱的正确使用、耦合剂涂抹,ECMO报警血泵停止时,护士能快速查找原因并排除故障,保证机器正常运转,将专业实践能力更加细化。同时,进一步强调了ECMO专科护士沟通协调能力的重要性。本研究构建的一级指标中包含沟通能力,强调了ECMO专科护士在ECMO小组中充当医生、患者及护士三者之间协调员的作用。当患者需要给予ECMO时,专科护士需要及时协调相关物资、人员,快速启动ECMO团队,为患者抢救赢得时间。ECMO专科护士核心能力评价指标体系有利于从整体角度对ECMO专科护士进行评价,为ECMO专科护士选拔、培训、考核、管理等提供合理的评价工具。因此,ECMO专科护士核心能力评价体系对ECMO专科护理建设具有重要的指导意义。

4 结论

ECMO作为急危重症患者重要的辅助支持技术,掌握ECMO知识是ICU专科护士必备技能。本研究通过德尔菲法构建ECMO专科护士核心能力评价指标体系具有较好的科学性及实用性,可作为我国ECMO专科护士准入标准、考核和培训提供参考。本研究由于研究时间、专家区域、研究精力的限制,未能在函询专家中纳入ICU医生及体外循环灌注师,导致研究存在一定的局限性。下一步的研究重点是运用该研究成果指导体外膜肺氧合专科护士的临床实践,在实践中对其进行验证与修订。