患者参与式护理在膝关节置换术后早期功能锻炼中的效果

邱会芳 张晓红 王丽燕 李 慧

关节置换术是治疗终末期骨性关节炎最有效的方法。据报道[1],关节置换术的需求在未来10年将呈指数增长。随着全球老龄化的加剧,骨性关节炎患者的数量逐渐增加,其中以膝骨关节炎最为多见。国外每年行膝关节置换术的患者超过70万例[2],我国每年膝关节置换术的患者数量已高达41万例[3],手术的成功并不意味着患者完全康复。据估计,42%的人活动不足,功能锻炼的频率不达标[4],术后下肢深静脉血栓发生率高达47.1%,肿胀的发生率高达70%[5],严重影响了患者的安全状况。关节功能的恢复和术后患者功能锻炼依从性密切相关[6]。目前关节置换术后患者早期功能锻炼的相关研究多以护士为主导,较少关注患者参与的作用。患者的积极参与可有效提高患者依从性,预防并发症,减少或避免医疗安全问题,促进康复[7-8]。已有研究将其应用在不良事件及慢病患者的自我照护管理中[9-10]。本研究探讨了患者参与式护理方案在膝关节置换术后早期功能锻炼干预中的实施效果。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用便利抽样法,选取2022年3月-10月笔者所在科室收治的82例行膝关节置换术患者作为研究对象。纳入标准:(1)诊断为膝关节骨性关节炎或创伤性关节炎;(2)初次行膝关节置换术;(3)年龄18～85周岁;(4)知情同意;(5)无精神疾患,有行为能力且能正常沟通。排除标准:(1)行保守治疗;(2)合并其他严重疾病;(3)伴有神经损伤。将2022年3月-6月收治的41例患者设为对照组,2022年7月-10月收治的41例患者设为观察组。对照组1例患者因疾病原因退出,2例患者因问卷填写不全剔除,观察组1例患者因术后1月内做了另一侧置换术剔除,故实际有效研究对象78例,对照组38例,观察组40例。2组一般资料比较,差异无统计学意义,见表1。本研究通过医院医学伦理委员会审批(YXLL-2022-066)。

表1 2组一般资料的比较

1.2 研究方法

对照组采用常规护理措施,入院后由责任护士对患者进行常规宣教,发放功能锻炼健康宣教手册,告知其功能锻炼的方法,术后由医护人员指导功能锻炼并定期督促。第一阶段(术后0～3 d):指导患者进行踝泵运动,3次/d;抬高患肢,医护人员床旁指导患者直腿抬高锻炼, 2次/d;无不适主诉开始下地活动。第二阶段(4 d～出院):采取压腿、抱踝屈膝等方法进行关节活动度锻炼,由医护人员进行指导;出院当天给予患者相关指导,告知出院后继续保持锻炼的必要性,提高其自我管理意识,要求其按时复查。第三阶段(出院后):采用信息化延续护理,建立延续护理微信平台,组建微信群,及时向患者推送相关锻炼措施及注意事项,医护人员进行远程指导与督察。观察组在对照组的基础上,实施患者参与式护理。具体如下。

1.2.1 成立研究小组

研究小组包括骨科护士长、骨科主任医师、主治医师、康复治疗师各1名,骨科专科护士3名,在读硕士1名,患者本人及家属。在读硕士查阅文献指南,协助护士长、主任医师共同负责方案的设计,协调整个方案的进行,并对方案进行修改完善。主治医师、康复治疗师、护士、患者及其家属共同制定个体化的锻炼方案。后期医护每天共同查房,由责任护士及康复治疗师持续监督指导,评定康复效果,动态调整患者参与功能锻炼的方案。

1.2.2 患者参与式护理

(1)在与患者及家属沟通的基础上,查阅相关文献[12-16],采取专家小组讨论法制定膝关节置换术后早期患者参与式护理干预方案。(2)患者入院后,责任护士及康复治疗师积极向患者及家属进行自我介绍,并向其介绍主管医师,快速建立信任关系。参与过程中鼓励患者述说参与带来的感受。主动邀请患者及家属畅谈对术后早期功能锻炼的认知,以此了解患者对早期参与功能锻炼的知识掌握情况向其强调推迟、回避参与功能锻炼的消极影响,并对知识误区和疑问给予纠正和解答。讲解早期患者参与功能锻炼的目的、内容及意义,使患者初步了解患者参与的概念,并发放功能锻炼健康宣教手册。对于文化程度低、理解能力有限的患者,责任护士指导患者使用手机微信扫描床头二维码观看功能锻炼视频,并对学习情况给予反馈。(3)针对患者的个体情况(生命体征、疼痛阈值、心理状况、术式、术中及术后情况等),医护患共同制定护理方案,以医护为主,患者为辅,充分考虑患者反馈的意见。术前主管医师负责讲解手术过程,责任护士负责术前适应性体位训练指导,摆放体位时,鼓励患者及时沟通,在发现和纠正患者理解偏差的同时,与患者建立良好的信任关系。术日患者麻醉清醒后责任护士进行宣教,向患者介绍踝泵运动、股四头肌等长收缩锻炼等相关知识并给予实践演练,患者根据自身偏好选择适合自己的锻炼方式,责任护士及时收集患者反馈。术后1 d至出院,医护共同查房,对患者术后基本情况进行评估,制定当天的功能锻炼方案(如直腿抬高训练、膝关节屈曲压腿伸直运动),并一对一现场教学,患者在医护的指导下自行锻炼。整个过程以患者耐受为宜,观察有无不良反应,做好评估,作为对患者个性化指导的依据。患者完成锻炼项目后,让其在功能锻炼检查表中相应位置打“√”,以达到自我督促作用;对未完成的锻炼项目由责任护士帮助其完成。患者在参与过程中出现心理、情绪问题时,鼓励其主动向医务人员寻求帮助。(4)院外信息化延续护理。通过微信平台,建立群聊,由责任护士负责患者的随访,询问锻炼情况,给予评价及反馈,视频远程指导与督察。

1.3 评估方法

收集患者住院时间、并发症发生情况,并调查患者术后并发症及患者功能锻炼依从性、满意度和功能锻炼评分。

1.3.1 功能锻炼依从性

采用骨科患者功能锻炼依从性量表进行评价,该量表由谭媛媛等[17]编制,包括3个维度,15个条目,Cronbach′s α为0.930,内容效度为0.936,总分为75分。总分<20分为低依从性;20～55分为部分依从;≥55分为高依从性。

1.3.2 膝关节功能

骨科护士于患者手术前、术后3 d、出院时及术后1个月,采用美国膝关节外科学会评分系统(hospital for special surgery, HSS)[18]评估患者膝关节功能,该评分内容包括疼痛30分、功能22分、活动度18分、肌力10分、屈曲畸形10分、稳定性10分,总分为100分。评分越高,功能恢复越好。优,>85分;良,70～85分;中,60～69分;差,<60分。

1.3.3 患者满意度

采用患者对医疗决策参与的满意度调查问卷进行评估。该问卷包括16个条目,采用Likert 5级评分法,总分为16～80分,分数越高代表患者满意度越好。

1.3.4 并发症发生情况

骨科护士于术后1个月统计2组静脉血栓栓塞(venous thrombo embolism,VTE)、愈合不良、肿胀、中-重度瘀斑发生情况。(1)愈合不良。本研究中将拆线时伤口有红肿、化脓、感染等情况视为伤口愈合不良[19]。(2)肿胀。术后复查时与健侧肢体相比,以髌骨上缘10 cm处为测量点,测量健侧与患侧肢体的周径,患侧肢体周径长比健侧肢体周径明显增加视为患肢肿胀[20]。(3)中-重度瘀斑。以瘀斑深紫色面积3 cm以上定义为中-重度瘀斑[21]。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 2组功能锻炼依从性、满意度及住院时间比较

观察组功能锻炼依从性、满意度均好于对照组,住院时间短于对照组。见表2。

表2 2组功能锻炼依从性、满意度、住院时间比较

2.2 2组HSS得分比较

2组HSS得分在时间效应、组间效应、交互效应上比较,差异均有统计学意义(表3)。

表3 2组HSS得分比较分)

2.3 2组并发症发生率比较

2组伤口愈合不良、中-重度瘀斑发生率比较,差异均无统计学意义;观察组VTE、患肢肿胀发生率均低于对照组。见表4。

表4 2组并发症发生情况比较 (例)

3 讨论

3.1 患者参与式护理可提高膝关节置换术后患者早期功能锻炼的依从性

功能锻炼的依从性是影响关节置换术后效果的重要因素,对患者术后关节功能恢复至关重要,患者参与能够改善关节置换术后的依从性,完成相关的物理治疗[22]。本研究结果显示,术后观察组患者依从性显著优于对照组,说明患者参与式护理有效提高了膝关节置换术后患者早期功能锻炼的依从性,与范芬等[23]研究结果相似。分析原因,由于临床任务繁重,医护人员向患者提供的信息不足,加之功能锻炼的复杂性导致患者术后依从性差[24]。观察组通过邀请患者加入,和医护人员共同商讨功能锻炼方案,能够增强患者对自身术后情况的了解及被重视度[25]。通过对患者的个体化评估,共同制定针对性的功能锻炼措施,避免了患者的迷茫和无助,增加了其对术后康复的信心。研究[26]表明,对术后结果期望值更高的患者会更多地参与术后康复。患者参与式护理为患者提供了必要的信息和与医护互动的机会,使患者根据自身偏好和价值观选择适合自己的锻炼方式[27-28],给患者带来更高的期望及满足感,从而增加了患者对活动和锻炼的参与度和依从性。通过共同参与,在不同阶段实施不同的锻炼内容,帮助患者做到有章可循,心中有数,有更好的参与体验感。

3.2 患者参与式护理能够改善膝关节置换术后患者的膝关节功能,降低其并发症的发生率

膝关节置换术效果评价的重要指标在于关节功能恢复情况[29]。本研究结果显示术后2组患者膝关节功能评分在组间效应、时间效应、交互效应上比较,差异均有统计学意义,可见患者参与式护理能促进患者膝关节功能恢复。此外,观察组VTE和肿胀发生率均低于对照组。分析原因,通过设置不同的患者参与环节,能够明确患者的权利,增强其自我意识和主动行为,从而保证了锻炼效果。韩文意等[30]指出,膝关节置换术后患者早期积极主动功能锻炼更有利于提高膝关节屈曲度的康复,对患者术后的康复效果至关重要,可有效减少患者的并发症的发生。本研究中观察组患者采用了患者参与式护理方案,能够让患者的功能状态在最佳的锻炼时间内效果最大化,患者和医护沟通制定的方案能够提高患者锻炼积极性,保障患者的安全,从而提高了膝关节功能的康复效果,减少了并发症发生。

3.3 患者参与式护理可提高患者的满意度

关节置换术后需要患者积极的功能锻炼,患者参与可体现对患者的尊重,改善临床结局,其在慢病患者中的应用,有效提高了患者满意度和康复效果[31-32]。在临床护理过程中,健康照护往往以护士为主导,导致患者在临床实践中自主功能锻炼效果并不理想,存在盲目性。大部分患者处于被动状态,未能充分发挥患者自主权。本研究明确了患者的决策性参与,强化了与患者的互动,使膝关节置换术后患者早期功能锻炼的管理更加科学化、规范化。此外,通过制定患者参与式护理方案,打破了临床护理的单向性,实现了医护患三方的沟通联动,强调以患者为中心,切实考虑患者感受,关注患者的核心作用,激发了患者的主观能动性和积极性,更容易被患者所接受,从而提高了患者满意度。