超激光照射星状神经节阻滞疗法联合肌电生物反馈治疗脑卒中后吞咽障碍的疗效观察*

田 野，王 强，路怀民，周 凌，吴文春，周 勋，黄继超

（成都体育学院附属体育医院，四川 成都 610041）

吞咽障碍是脑卒中患者常见的合并症之一，国内最新流行病学调查显示其在脑卒中急性期的发生率为46.3%，恢复期发生率高达56.9%[1]；其导致的吸入性肺炎、脱水、营养不良等并发症严重影响患者功能恢复和生活质量。肌电生物反馈疗法在脑卒中后吞咽障碍康复中的应用，其疗效得到临床实验证明[2-3]；星状神经节阻滞通过交感神经活性的改变，可显著改善颅内大脑供血不足，从而促进受损大脑神经重组[4]。根据“中枢-外周-中枢”的闭环康复理论，本研究在肌电生物反馈治疗（Electromyographic biofeedback training, EMG-BFT）的基础上配合超激光照射星状神经节阻滞疗法，治疗脑卒中后吞咽障碍患者20例，取得了满意的疗效。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020年6月至2021年12月在成都体育学院附属体育医院运动医学康复科住院且符合上述标准的脑卒中后恢复期吞咽障碍患者60例，按入院病历号依次编号，采用随机数字法表随机分为常规组、肌电生物反馈组（EMG-BFT 组）和联合组，每组20例。3组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。详见表1。

表1 三组患者一般资料比较（xˉ±s）

1.2 诊断标准 所有病例符合中华医学会第4 次全国脑血管病学术会议制定的诊断标准[5]，并经头颅CT或MRⅠ检查证实，且均为新发的脑梗死或脑出血患者。

1.3 纳入标准 ①病情稳定且神志清楚；②年龄在18～75 岁，病程＜3 月，③经洼田饮水实验筛查评级为Ⅲ～Ⅴ级；④无严重认知障碍（MMSE 评分＞24 分）及失语，能配合康复治疗；⑤均签署知情同意书。

1.4 排除标准①病情危重，意识不清；②合并有心、肺、肝、肾等严重疾病者；③既往合并有鼻咽部肿瘤或其他头颈部肿瘤放疗病史者；④不能积极配合治疗及中途退出者；⑤不愿签署知情同意书者。

1.5 治疗方法 所有患者均给予常规药物治疗；常规训练组患者在此基础上辅以吞咽功能训练，肌电生物反馈训练组在常规训练组治疗基础上给予肌电生物反馈训练，联合组在肌电生物反馈训练组治疗基础上辅予超激光照射星状神经节阻滞治疗。

1.5.1 常规吞咽功能训练包括口-颜面肌功能训练，如颌运动（张口）、唇运动（闭唇）、舌运动（伸舌及舌的左右活动等）、咀嚼肌运动等；采用冰冻的蘸水棉签刺激患者软腭、腭弓、舌根及咽后壁，冰刺激过程中嘱患者练习吞咽动作；另外还辅以门德尔松手法治疗及摄食训练。以上训练每日1 次，每周训练6 天，连续治疗4周。

1.5.2 肌电生物反馈治疗（EMG-BFT）采用多功能神经康复诊疗系统仪（WOND2000F2，广州市三甲医疗信息产业有限公司），选定PDF 模式；治疗参数：电流强度8mA，电流脉冲宽度200 μs ，电流刺激频率35Hz，刺激持续时间5s，休息15s。患者取坐位，先用95%的酒精脱脂，将3个表面电极置于患者颈前舌骨上肌群（如二腹肌前腹、下颌舌骨肌和颏舌骨肌）肌腹处，接地电极置于刺激电极、采集电极之间。要求患者按照仪器语音提示（分别为“努力”“刺激”“休息”）进行训练。患者在听到“努力”时，尽自己最大力做吞咽动作；当肌电值达到或超过基线水平时，仪器自动给予奖励性电刺激，语音提示“刺激”；随后为“休息”，此为一轮治疗。每次治疗时间20 min；每日1次，每周治疗6天，连续治疗4周。

1.5.3 超激光照射星状神经节阻滞疗法（超激光SGB）采用日本产超激光治疗仪（Super Lizer,HA-220LE1）。患者平卧，头正位，颈下垫薄枕使颈部向后伸展；于胸锁关节上2.5cm、正中线外侧1.5cm 处，用左手食指和中指尖端将气管及食管推向内侧，将胸锁乳突肌及颈动脉推向外侧，于该点放置SG 型探头，轻轻压紧螺丝固定探头；照射1s，间隔3s，输出功率为3.9W/cm2，功率输出量100%，每侧治疗10min，每日1次，每周治疗6天，连续治疗4周。

1.6 评定方法 于治疗前和治疗4 周后分别采用以下评定方法评估3组患者的吞咽功能。

1.6.1 表面肌电图（surface electromyography,sEMG）采用Flex Comp 表面肌电分析系统，使用Flex Comp 的Ⅰnfiniti软件对采集图像进行分析，同步记录患者舌骨上肌群sEMG信号，检测过程中患者取坐位，将电极置于舌骨上肌群（如二腹肌前腹、下颌舌骨肌和颏舌骨肌）肌腹处，电极中点略低于舌骨，测试电极指向下颌，参考电极指向喉部[6]。让患者吞咽2ml 水，记录其舌骨上肌群肌电信号，主要记录患者吞咽运动时最大的舌骨上肌群肌电积分值（iEMG值）[7]。

1.6.2 胃管留置率 根据洼田饮水实验Ⅲ～Ⅴ级留置胃管，如达到Ⅰ、Ⅱ级，能安全地进食进水时拔出胃管，最终记录胃管留置率。

1.7 统计学方法 采用SPSS20.0 统计软件进行数据分析，计量资料服从正态分布用均数±标准差（±s）表示，先进行数据的正态分布及方差齐性检验，组间比较采用方差分析，治疗前后的结果组内比较采用配对t 检验；计数资料比较采用χ2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 治疗结果

2.1 舌骨上肌群iEMG 值比较 治疗前，三组患者的舌骨上肌群iEMG 值差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，三组患者的舌骨上肌群iEMG值均较治疗前显著增高（P＜0.05），且且联合治疗组增高更显著（P＜0.05）。见表2。

表2 三组患者治疗前后舌骨上肌群iEMG值比较（± s）

表2 三组患者治疗前后舌骨上肌群iEMG值比较（± s）

注：与治疗前比较，①P＜0.05；与常规组比较，②P＜0.05；与EMG-BFT组比较，③P＜0.05

治疗后23.45±3.33①34.80±2.91①②46.85±2.80①②③组别常规组EMG-BFT组联合组例数20 20 20治疗前15.75±2.67 15.70±2.20 15.95±1.70

2.2 胃管留置率比较 治疗前，常规训练组、EMGBFT组和联合治疗组患者的胃管留置率分别为80%、85%和90%，无显著性差异（P＞0.05）；治疗后，三组患者的胃管留置率分别为40%、20%和5%，较治疗前均有明显下降（P＜0.05），且联合组胃管留置率最低（P＜0.05）。见表3。

表3 三组患者治疗前后胃管留置率比较（± s）

表3 三组患者治疗前后胃管留置率比较（± s）

注：与治疗前比较，①P＜0.05；与常规组比较，②P＜0.05；与EMG-BFT组比较，③P＜0.05

组别例数常规组20 EMG-BFT组20联合组20时间治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后胃管留置情况（例）胃管留置16 8 17 4 18 1胃管未留置4 12 3 16 2 19胃管留置率（%）80 40①85 20①②90 5①②③

3 讨论

吞咽障碍是指由于下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食管等器官结构和（或）功能受损，不能安全有效地把食物输送到胃内的过程[8]。脑卒中后吞咽障碍的发生机制多与脑卒中后吞咽反射或吞咽肌群功能障碍有关，通常表现为饮水呛咳、进食缓慢，重症患者容易并发吸入性肺炎、窒息、营养不良等，不得不依靠留置鼻饲管或胃造瘘供应营养，对患者生活质量造成严重影响，有时甚至危及生命，因而备受临床关注[9]。因此，近年来针对脑卒中后吞咽障碍的评估、治疗与管理日益受到重视[10-11]。

该研究将超激光照射星状神经节阻滞治疗与肌电生物反馈训练相结合治疗脑卒中后吞咽障碍患者，其结果显示，经治疗后联合组与EMG-BFT 组均可提高脑卒中吞咽障碍患者的舌骨上肌群肌电积分值和降低胃管留置率，且联合组疗效更显著。因此，超激光照射星状神经节阻滞治疗联合肌电生物反馈训练可显著改善脑卒中患者的吞咽功能。

由于脑卒中后参与吞咽的相关肌群肌力减弱、吞咽启动延迟或不能、吞咽协同肌群节律性及时性紊乱，导致舌骨喉复合体活动度减少，食管上括约肌打开不充分，从而引起误吸等不良事件[12]。而人类的吞咽动作是由口腔、喉部及咽部许多小肌肉协同收缩完成，直接观察这些肌肉复杂运动过程比较困难；通过表面肌电生物反馈监测相关肌肉活动，能为患者提供反映肌肉收缩力量和时序的视觉信息，并通过肌电声音、波形反馈或语言指示等方式促进患者吞咽肌群肌力及协调性提高[13]。肌电生物反馈在帮助患者掌握正确的吞咽动作的同时，还可以延长食管上括约肌开放时间[14]，有助于吞咽功能。

星状神经节属交感神经系统，是由位于C7平面的颈下神经节在椎动脉后方与T1神经节融合而成，具有调节全身植物神经功能、抑制神经兴奋性、松弛精神紧张等作用。其中枢作用是通过调节自主神经功能，消除交感神经过度兴奋，缓解血管痉挛的恶性循环[15]。因此，星状神经节阻滞疗法，广泛用于治疗脑梗死、高血压、血管性头痛、偏头痛等循环系统障碍的疾病，能明显改善异常的脑血流状况[4]。其还可以抑制交感神经兴奋性，增强副交感神经功能，有助于环咽肌松弛、食管口扩张、食管肌收缩，促使食团下移，从而改善患者吞咽功能[16]。但由于星状神经阻滞操作难度大、危险性高，在一定程度上影响了临床应用。而超激光照射星状神经节阻滞在临床使用，具有操作简单，无痛无创，患者易接受等优点；且已在脑卒中后吞咽障碍患者中的运用[17-18]。

该研究体现了“中枢-外周-中枢”的闭环康复共同效应的机制：超激光照射星状神经节阻滞除抑制交感神经，兴奋迷走神经，导致脑血管扩张，脑血流增加，改善脑卒中后病灶及周围组织缺血、缺氧状态，增加病变脑组织血氧供应，促进侧支循环建立，并在大脑皮质相应部位形成兴奋灶，有助于中枢神经功能重组或重塑。而肌电生物反馈通过患者主动参与，自我调节和控制的治疗方法，可以帮助患者完成吞咽动作，还可刺激吞咽肌群，增加肌力，提高咽部肌肉的灵活性和协调性。

综上，超激光照射星状神经节阻滞治疗联合肌电生物反馈训练可以显著改善脑卒中患者吞咽功能，对提高患者生活质量有重要的意义。该治疗组合值得在脑卒中吞咽障碍患者康复治疗中推广及应用。