三种不同动灸手法激发变应性鼻炎患者热敏灸感效率与灸效相关性研究*

张 政，熊 俊,2，李 军，周小红，廖 凯，徐玲玲，华芳慧，2△

（1.江西中医药大学附属医院，江西 南昌 330006；2.江西中医药大学，江西 南昌 330004）

变应性鼻炎（allergicrhinitis, AR），即过敏性鼻炎，是机体接触变应原后主要由ⅠgE介导的鼻黏膜非感染性炎性疾病[1]。AR 是针灸优势病种之一，早在2015 年中国针灸学会发布AR 的针灸临床循证实践指南，明确指出针灸治疗AR 具有独特优势和安全性[2]。美国AR 临床实践指南也将针灸疗法推荐为AR 的有效治疗措施[3]。在诸多针灸治疗方法中，热敏灸因疗效显著、依从性高，适合长期干预的特点，受到AR患者的青睐[4]。

在针灸临床循证实践指南中，热敏灸属于B 级推荐[2]。热敏灸取得疗效的关键是激发热敏灸感、找准热敏灸穴位[5]。激发热敏灸感的手法主要有回旋灸、雀啄灸、摆动灸、循经往返灸、温和灸等[6]。课题组在临床实践中发现，动态探感施灸更易激发经气感传，使穴位热敏化。然而，不同动灸手法所激发的热敏灸感效率及灸效之间是否存在差异是值得研究的临床问题。因此，本研究旨在通过观察对AR 患者施灸，探索三种动灸手法与热敏灸感激发效率、灸效之间的差异，探讨其相关性，为热敏灸治疗AR 提供科学指导和新思路。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入2020 年12 月至2021 年6 月于江西中医药大学附属医院针灸过敏性鼻炎科门诊招募的AR患者，共90 例。采用随机数字表法，按1∶1∶1 的比例分为回旋灸组、雀啄灸组和循经往返灸组各30 例。三组患者年龄、性别、病程、治疗前积分等一般情况比较均没有统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 三组患者一般资料比较（f，± s）

表1 三组患者一般资料比较（f，± s）

注：组间比较，P＞0.05

组别回旋灸组雀啄灸组循经往返灸组病程（年）性别男13 15 12 RQLQ 评分70.36±4.63 68.93±4.28 69.45±3.18例数30 30 30女6～10 17 15 18 1～5 11 13 10 7 8 9≧10 12 10 11年龄（岁）38.20±6.90 37.35±7.2 39.40±6.31 TNSS评分9.12±1.51 8.48±2.05 8.96±2.36

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断 参照2015年中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会制定的《变应性鼻炎诊断和治疗指南》[7]：①症状：阵发性喷嚏、流清水样涕、鼻痒和鼻塞，这些症状出现2 个或2 个以上，且每天会持续或累计达到1 小时以上；或同时出现眼痒、眼红、流泪和灼热感等有眼部症状；严重患者也可兼见喘息、咳嗽、气急和胸闷等。②体征：双侧鼻粘膜苍白、肿胀，下鼻甲水肿，鼻腔内水样分泌物；或伴见有眼结膜充血，水肿等。③变应原检测：皮肤试验，主要包括皮肤点刺试验（skin prick test,SPT）和皮内试验，血液检查包括血清总Ⅰg E 检测和特异性Ⅰg E 检测；至少出现一种变应原SPT 和（或）血清特性Ⅰg E 阳性。同时也可以进行鼻激发试验以帮助诊断。

1.2.2 中医诊断 参照2012年国家中医药管理局颁布的中医病证诊断疗效标准[8]：以阵发性鼻痒，连续喷嚏，鼻塞，鼻涕清稀量多为主要症状。伴有失嗅、眼痒，咽喉痒等症；起病迅速。症状一般持续数分钟至数十分钟。间歇期无喷嚏及鼻塞。可并发荨麻疹、哮喘等病；常因接触花粉、烟尘、化学气体等致敏物质而发病，有时环境温度变化亦可诱发；鼻腔检查粘膜多为苍白，少数充血，鼻甲肿胀。发作时有较多清稀分泌物；有条件时做鼻分泌物涂片检查、变应原皮试、血清或鼻分泌物ⅠgE检查等，有助明确诊断。

1.3 纳入标准①年龄18～65 岁，男女不限；②符合上述诊断标准；③病程≥1 年，且2 周内没有急性发作；④患者自愿受试，神志正常，行为配合，言语清晰，能正确表达灸感；⑤同意签署知情同意书。

1.4 排除标准 ①合并感染性副鼻窦炎，中耳炎及其他呼吸道感染者；②鼻息肉或严重的鼻中隔偏曲者；③未能明确过敏原的其他类型鼻炎的患者；④妊娠或哺乳期妇女；⑤合并有心脑血管、肝、肾和造血系统等严重原发性疾病者以及严重精神障碍患者；⑥2周内未使用肾上腺皮质类激素等抗过敏药物。

1.5 脱落与剔除标准①受试者不愿意继续进行临床试验，提出退出临床试验；②出现严重不良事件或严重不良反应者；③病情恶化必须采取紧急处理措施者；④受试者在临床试验过程中出现严重的并发症、合并症，不宜继续进行试验者。

1.6 干预方法

1.6.1 雀啄灸组 探查范围及穴区：以上印堂、神庭、迎香穴等高发穴区构成的区域为探查范围。操作：患者取仰卧位，充分暴露鼻部，采用艾条规格为直径22 mm，长度120 mm（江西中医药大学附属医院生产，批准文号：赣药制字Z20090358）；用点燃的艾条在以上穴区附近距离皮肤2～3㎝，像鸟雀啄食一样，一上一下。当患者感受到艾热发生透热、扩热、传热、局部不（微）热远部热、表面不（微）热深部热和非热觉中一种及一种以上灸感者，即为发生穴位热敏现象[5]。当热敏灸感激发后，继续施以施雀啄灸。每组每次均在灸感最强的热敏穴位定点施雀啄灸，以热敏灸感消失为度。详细记录每位受试者出现的热敏灸感类型、激发时间、持续时间和感传。时间超过60min 者灸至60min 则停止。每日1 次，连续治疗10 次为一疗程，共治疗2 个疗程。

1.6.2 回旋灸组 用点燃的艾条在以上穴区附近距离皮肤3㎝左右平行往复回旋施灸，当患者感受到艾热发生透热、扩热、传热、局部不（微）热远部热、表面不（微）热深部热和非热觉中一种及一种以上灸感者，即为发生穴位热敏现象。当热敏灸感激发后，继续施以回旋灸。每组每次均在灸感最强的热敏穴位定点施回旋灸，以热敏灸感消失为度。详细记录每位受试者出现的热敏灸感类型、激发时间、持续时间和感传。治疗时间和疗程同上。

1.6.3 循经往返灸组 探查手法改为循经往返灸，距施灸部位2～3㎝，沿着阳明经、督脉在面部循行路线做往返动作。顺着人体经脉方向循环往返匀速移动的施灸，以患者感觉施灸路线温热潮红为宜，当确定灸感最强的热敏穴位后定点施温和灸。治疗时间和疗程同上。

1.7 观察指标 热敏灸灸效通过鼻症状体征评分标准（TNSS）和鼻结膜炎生存（RQLQ）评分体现。热敏灸感效率通过灸感出现时间、持续时间、灸感类型体现。

1.7.1 灸感出现时间指的是各组动灸手法在探查时，所激发出的热敏灸感最开始出现的时间；灸感持续时间指的是热敏灸感最开始出现到结束时所持续的时间；灸感类型是根据《热敏灸实用读本》[5]定义的六类灸感。

1.7.2 灸效指标：①鼻症状体征评分标准（TNSS）[9]：鼻症状评分表主要评价指标包括鼻塞、鼻痒、喷嚏和流涕四项目，医生根据患者临床治疗后的反馈，采用四分法，将症状严重程度按0～3 分进行评价并记录。②鼻结膜炎生存（RQLQ）评分[10]：记录因为过敏性鼻炎而出现的活动受限、影响睡眠的情况、生活中碰到的其它实际问题、鼻部和非鼻部症状、眼睛部分的症状、患者情绪等7 个方面，总共28 个问题，根据程度轻重分为7 个等级，计分为0～6 分，总分越高说明生存质量受过敏性鼻炎影响越严重。

1.7.3 疗效标准 根据变应性鼻炎的诊治原则和推荐方案（2004 年，兰州），以鼻部体征、鼻部分症状评估为指标制定疗效评定标准，症状和体征总分改善百分率=（治疗前总分-治疗后总分）/治疗前总分×100%；≥95%为临床治愈；66%～95%为显效，65%～26%为有效，≤25%为无效。

1.8 统计学分析 采用SPSS28.0 统计分析软件处理。计量资料以均值加减标准差（±s）表示，无序计数资料以频数（f）、构成比（P）表示，计量资料组间比较采用方差分析，两两比较采用q-检验，组内比较采用配对t检验；计数资料组间比较采用χ2检验；疗效组间比较采用Ridit 分析。以P＜0.05 为差别有统计学意义。

2 结果

2.1 灸感出现时间及持续时间比较 三组患者灸感出现时间采用单因素方法分析，F=19.73，P＜0.05，说明有统计学。两两比较发现，雀啄灸组的灸感出现时间较回旋灸组和循经往返灸组更早。三组患者灸感持续时间采用单因素方法分析，F=47.19，P＜0.01，说明有统计学。两两比较发现，雀啄灸组的灸感持续时间较回旋灸组和循经往返灸组更长。见表2

表2 三组患者灸感出现时间及持续时间比较（± s，分）

表2 三组患者灸感出现时间及持续时间比较（± s，分）

灸感持续时间32.97±2.14 38.56±3.17 31.69±3.29组别回旋灸组雀啄灸组循经往返灸组例数30 30 30灸感出现时间5.90±1.20 4.60±1.34 6.63±1.26

2.2 灸感类型构成比较30 例回旋灸组患者，出现灸感次数有52 次，其中透热7 次、扩热12 次、传热5 次、远部热4 次、深部热5 次以及非热觉19 次；30 例雀啄灸组患者，出现灸感次数有55 次，其中透热9 次、扩热9 次、传热6 次、远部热6 次、深部热9 次以及非热觉16 次；30 例循经往返灸组患者，出现灸感次数有48 次，其中透热10 次、扩热10 次、传热5 次、远部热3次、深部热6 次以及非热觉14 次。经比较，三组没有统计学意义（P＞0.05），说明三组灸感类型没有差异。见表3。

表3 三组患者灸感类型构成比较（次，n）

2.3 TNSS 评分比较 三组患者治疗TNSS 评分比较采用单因素方法分析，F=18.89，P＜0.05，说明有统计学。两两比较发现，雀啄灸组症状体征评分评分更低，回旋灸组和循经往返灸组没有差异。见表4。

表4 三组患者治疗前后TNSS评分比较（± s，分）

表4 三组患者治疗前后TNSS评分比较（± s，分）

治疗后5.42±1.25 4.23±0.79 5.84±1.06组别回旋灸组雀啄灸组循经往返灸组例数30 30 30治疗前9.12±1.51 8.48±2.05 8.96±2.36

2.4 RQLQ 评分比较 三组患者治疗RQLQ 评分比较采用单因素方法分析，F=10.52，P＜0.05，说明有统计学。两两比较发现，雀啄灸组RQLQ 评分更低，回旋灸组和循经往返灸组没有差异。见表5

表5 三组患者治疗前后RQLQ 评分比较（± s，分）

表5 三组患者治疗前后RQLQ 评分比较（± s，分）

治疗后48.82±2.73 45.13±2.81 47.33±3.74组别回旋灸组雀啄灸组循经往返灸组例数30 30 30治疗前70.36±4.63 68.93±4.28 69.45±3.18

2.5 临床疗效比较 回旋灸组愈显率为86.67%，雀啄灸组愈显率为93.33%，循经往返灸组愈显率为86.67%。雀啄灸组的愈显率高于回旋灸组、循经往返灸组（P＜0.05）。见表6。

表6 三组患者临床疗效比较（f，P）

3 讨论

AR是临床常见病、多发病，是由于机体对外界某些过敏原敏感性增高，导致鼻粘膜变态反应。AR 影响着全世界10%～20%的人口，已成为全球性的健康问题[11]。该病导致劳动效率下降，每年在欧盟国家造成300 亿～500 亿欧元的经济损失。我国自2005年首次开展成人AR 全国流行病学调查后，2011 年再次开展了全国18 个中心城市电话问卷调查，结果显示国内成人AR 的自报患病率已从2005 年的11.1%上升到17.6%。目前，现代医学治疗AR 以药物治疗、免疫疗法及手术治疗为主，其中手术治疗因证据不足且患者接受困难，故而药物治疗是改善AR 症状的主流方法。但是药物治疗存在诸多副作用。如口服抗组胺药有口干、眼干、尿潴留、便秘和心动过速[12]。鼻内皮质类固醇（ⅠNCSs）鼻腔干燥、灼痛、刺痛、血性分泌物和鼻出血等[13]。因此，研究者长期致力于寻求更为有效、安全的AR治疗方法。

大量的临床实践及实验研究证实，针灸治疗过敏性鼻炎疗效确切，并且安全、无副作用[14]。2015年，中国针灸学会发布AR 的针灸临床循证实践指南，明确指出针灸治疗AR 的独特优势和安全性[15]。美国AR临床实践指南将针灸疗法推荐为AR 的有效治疗措施，明确指出对非药物疗法感兴趣的AR 患者，临床医师可以给予针灸疗法（证据等级：B）[16]。既往实验研究表明，热敏灸可以延长AR 潜伏期，改善过敏性鼻炎鼻部症状，降低血液中ⅠgE 含量，下调ⅠL-4，减少嗜酸性粒细胞、肥大细胞等效应细胞的聚集[17]，进一步有效改善AR 大鼠行为学及鼻部黏膜组织病理学计划，降低Th2、Th1 介导表达的ⅠL-4、ⅠFN-γ 炎性因子，减轻炎症性过敏性鼻炎发作[18-19]。

针灸临床循证实践指南将热敏灸疗法列为B 级推荐的有效治疗方案。热敏灸临床研究表明，AR 患者常可在头面部及背部及腹部探及热敏腧穴[20]。AR患者常由于肺气虚弱，卫外不固，外邪乘虚而入，犯及鼻窍，致鼻窍壅塞。导师陈日新教授以《内经》经典理论为指导，博采众家之长，回溯疾病本质，针对过敏性疾病提出“无虚不作敏”的学术观点，为过敏性疾病的临床治疗开辟了内源性抗过敏新途径。陈日新教授认为过敏性疾病的关键病机是“敏多因虚”，多因肺、脾、肾三脏虚损，外邪侵袭或伏邪引动而作敏。治法是“虚不远温”“以敏治敏”，根据二步定位法探寻敏化穴位，施以艾条悬灸。热敏灸感是人体内源性调节功能被激活的标志。热敏灸疗法以外治内、切中病机、扶正息敏，是内源性抗过敏的新途径[21]。

而热敏灸通过高效激发经气感传，温经通络散寒，扶助正气，改善鼻黏膜被致敏的状态，从而有效消除过敏状态。热敏灸疗法要求在激发经气感传活动的同时，给热敏腧穴施以充足的消敏灸量，以有效调节机体过敏状态，改善机体易致敏的体质，达到整体治疗AR的目的[21]。

本研究结果表明，热敏灸治疗AR 疗效较好，但不同动灸方式对热敏灸的激发效率及临床疗效有一定的影响。其中，就灸感出现和持续时间而言，回旋灸组和循经往返灸组的激发灸感的效率不如雀啄灸，且灸感所持续的时间也更短。灸量因人而异，以灸至热敏灸感的消失为度。由于每个AR 患者脏腑虚损程度参差不齐，因而任一患者的上印堂穴区、神庭穴区、迎香穴区灸感持续各有不同。故本研究所的结果还有待高质量随机对照试验的进一步验证。就灸感而言，各组所激发的灸感类型都较为丰富没有差异。就临床疗效而言，各组在改善患者的症状、体征及生活质量方面均有显著效果，具有良好在疗效。其中雀啄灸组较另外两组效果更佳。

热敏灸疗法发挥疗效的关键是热敏灸感的激发。本研究选取的三种激发手法，是《热敏灸技术操作规范》（SCM0023-2018）制定的，属于规范有效的激发手法[22]。课题组在临床实践中也发现不同的激发手法，灸感出现的效率不一样，也会影响到疗效。当前尚专门没有针对灸感激发手法的疗效差异研究，因此本研究属于新颖的探索性研究。热敏灸以温热性刺激为主。艾叶在燃烧过程中不仅仅产生温热，还有红外辐射[23]。我们推测，不同激发手法可能产生不同的艾灸热辐射光谱的特性，灸法生成的近红外光可辐射到皮下的组织、血管和神经，并沿其走向传送并被吸纳，从而生成深入和远距离的光热作用[24]。雀啄灸由于上下起伏，可能造成艾灸热辐射形成类似的波形强度刺激，对穴区表皮的温度感受器形成脉冲式激活，从而更好的发挥艾灸疗效。而回旋灸和循经往返灸可能温热刺激较为恒定，容易耐受，形成的热辐射活跃度低，从而效果相对差一些。当然这些推测需要今后开展基础研究进行验证，也为今后灸法疗效优化提供了方向。

综上，在以热敏灸疗法为干预措施治疗AR 时，可施以雀啄灸的动灸手法以更高效地激发热敏灸感，维持更长时间的灸感及取得更好的临床疗效。