固摄补肾针刺法配合经颅直流电刺激治疗脑卒中尿失禁疗效观察

魏希乐,王德盛,程 光,胡雪慧,宋汉歌,闫 静

(空军军医大学第一附属医院,陕西 西安 710032)

脑卒中是一类因脑血管突然破裂或出现阻塞而导致脑组织损伤的疾病,包括缺血性卒中和出血性卒中两大类。本病在临床上具有较高的发病率、病死率及致残率,尿失禁是脑卒中后最常见的功能障碍疾病之一,常导致患者生活质量明显下降[1]。脑卒中后尿失禁患者在临床上主要表现为尿急、尿频以及急迫性尿失禁等特征,患者常因身体异味而产生羞耻感等心理负担,进而触发抑郁等不良情绪,另外长时间尿失禁也会明显增加泌尿系统感染、褥疮、皮肤破损等发生风险,是导致脑卒中患者预后不良的重要因素[2-3]。目前西医尚无治疗脑卒中尿失禁的特效药,M受体阻滞剂作为一线治疗药物,常因下尿路梗阻、高血压、脑血管病急性期禁忌证以及视觉模糊、便秘、口干等不良反应而限制了在脑卒中患者治疗中的应用。中医疗法尤其是以针灸为主的治疗方法在脑卒中尿失禁的治疗中具有疗效维持时间长、不良反应少等优势,患者受益颇多[4]。经颅直流电刺激是经颅电刺激治疗的一种新型模式,其产生的极化电流经与头皮接触的电极而穿过颅骨,借此调节脑组织区域的兴奋性,另外经颅直流电刺激能够产生长时程的后遗效应,对脑卒中患者的脑组织或脑区内的突触产生持续的刺激,目前广泛用于卒中后认知障碍、失语、抑郁等疾病[5],但用于脑卒中尿失禁的研究较少。本研究综合针灸和经颅直流电刺激治疗的优点,观察了固摄补肾针刺法配合经颅直流电刺激头部足运感区治疗脑卒中尿失禁的疗效,现报道如下。

1 资料与方法

1.1诊断标准 脑卒中西医诊断符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[6]和《中国脑出血诊治指南(2019)》[7]相关标准;尿失禁符合《泌尿外科学》[8]相关标准。中医诊断参照《中风病中医诊断与疗效判定标准》[9]对“中风”的规定。

1.2纳入标准 患者经脑部MRI或CT检查确诊;脑卒中首次发病;病程2周～6个月;年龄20～65岁;尿失禁发生在脑卒中后;病情稳定,治疗配合度较好;均签署书面知情同意书。

1.3排除标准 由尿路感染、尿结石、前列腺肥大及下尿路肿物等引起的尿失禁者;由非脑卒中所致的神经源性尿失禁者;合并其他系统疾病者;伴严重的认知障碍或失语者;哺乳期、妊娠期者;近期使用促肌肉松弛或镇静药物者;存在经颅直流电刺激禁忌证者;凝血功能障碍者;晕针及不耐受针刺治疗者。

1.4一般资料 研究纳入2020年12月—2021年12月空军军医大学第一附属医院收治的84例脑卒中尿失禁患者,按照完全随机数字表法将其分成2组:观察组42例,男25例,女17例;年龄21～65(54.6±7.1)岁;卒中类型:出血性29例,缺血性13例;病程4～10(5.8±1.1)周;伴糖尿病10例,高血压35例,高血脂21例。对照组42例,男27例,女15例;年龄21～64(54.1±6.8)岁;卒中类型:出血性30例,缺血性12例;病程4～11(5.9±1.2)周;伴糖尿病12例,高血压32例,高血脂20例。2组患者一般资料比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。

1.5治疗方法 2组患者均予控制血糖、控制血压、调节血脂、营养神经、改善脑组织微循环等内科常规治疗,并给予排尿反射训练:指导患者定时排尿,每次尽量排空尿液,早8:00～晚8:00每隔1.5 h排尿1次,后逐渐延长排尿间隔时间。对照组在以上治疗基础上联合经颅直流电刺激治疗。操作方法:患者取坐位,将经颅直流电刺激治疗仪(型号:M*N-9)置于头部足运感区,治疗仪电极放在足运感区中线的两侧,电极的阳极置于患侧,阴极置于健侧,设置为直流电刺激模式,电刺激强度设为1.0 mA,治疗时间每次30 min。观察组在对照组治疗基础上联合固摄补肾针刺法治疗。取穴关元、肾俞、膀胱俞、中极穴,患者排空膀胱,穴位局部消毒,中极、关元穴直刺1.2寸,得气后针感向前阴部放射;膀胱俞、肾俞直刺1.2寸,得气后采用平补平泻法。每隔15 min运针1次,留针时间30 min。2组每日治疗1次,每周治疗5 d,休息2 d,共治疗8周。

1.6观察指标

1.6.1国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷简表(ICIQ-UI SF)评分 该量表包括漏尿量(从不0分,少量2分,中量4分,大量6分)、漏尿频率(从不0分,偶尔或每周1 次1分,每周2～3次2分,每日1次3分,每日数次4分,总是发生5分)以及漏尿对患者生活的影响(从正常到极重,分别计分0～10分)3项内容,计算总分,分值0～21分,分数越高提示患者尿失禁程度越严重。

1.6.2尿失禁生活质量问卷量表(I-QOL)评分该量表包括22个问题,每个问题评分范围1～5分,总分最高110分,评分越高提示患者生活质量越好。

1.6.372 h排尿日记 记录2组患者治疗前及治疗后72 h内排尿情况,包括夜尿次数、白天排尿次数、总排尿次数、尿失禁次数以及平均每次尿量(指72 h内总尿量/总排尿次数)。排尿日记从7:00开始,连续记录72 h。白天时间:7:00—22:00,夜间时间:22:00—次日7:00。

1.6.4膀胱最大容量与残余尿量 2组患者治疗前后在清晨排空膀胱后,饮用白开水储尿,待出现尿意时使用B超检测膀胱最大容量,待患者排空尿液后,立刻测量膀胱残余尿量。其中膀胱容量正常值为350～500 mL,残余尿量≤50 mL。

1.6.5临床疗效 参照尼莫地平法[临床症状评分减分率=(治疗前评分-治疗后评分)/治疗前评分×100%]评估临床疗效。治愈:尿急、尿频及尿失禁症状全部或基本消失,临床症状评分减分率≥90%;有效:偶现尿失禁症状,临床症状评分减分率50%～89%;无效:临床症状评分减分率≤49%。总有效=治愈+有效。

1.6.6治疗安全性 记录2组患者治疗期间不良事件发生情况。

2 结 果

2.12组治疗前后ICIQ-UI SF评分和I-QOL评分比较 2组治疗后ICIQ-UI SF评分均明显降低(P均<0.05),I-QOL评分均明显升高(P均<0.05),且观察组以上两项量表评分改善程度明显优于对照组(P均<0.05)。见表1。

表1 2组脑卒中尿失禁患者治疗前后ICIQ-UI SF评分和I-QOL评分比较分)

2.22组72 h排尿日记比较 与治疗前比较,2组治疗后夜尿次数、白天排尿次数、总排尿次数、尿失禁次数均明显减少(P均<0.05),平均每次尿量均明显增多(P均<0.05);治疗后组间比较,观察组夜尿次数、白天排尿次数、总排尿次数、尿失禁次数均明显少于对照组(P均<0.05),平均每次尿量明显多于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组脑卒中尿失禁患者治疗前后72 h排尿日记比较

2.32组膀胱最大容量与残余尿量比较 与治疗前比较,2组治疗后膀胱最大容量均明显增大(P均<0.05),残余尿量均明显减少(P均<0.05);治疗后组间比较,观察组膀胱最大容量明显大于对照组(P<0.05),残余尿量明显少于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组脑卒中尿失禁患者治疗前后B超膀胱容量与残余尿量比较

2.42组治疗后临床疗效比较 观察组和对照组总有效率分别为92.9%和69.0%,组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组脑卒中尿失禁患者治疗8周后临床疗效比较 例(%)

2.52组安全性比较 2组治疗期间均未发生与经颅直流电刺激治疗相关的不良事件,也未出现血肿、断针、滞针、晕针等与针刺相关的不良事件。

3 讨 论

尿失禁是脑卒中患者十分常见的并发症之一,据统计其发生率为32%～79%,其中14 d内发生率约40%,3个月后约19%,1年后约15%,2年后约10%[10-11]。现代医学研究认为脑卒中后尿失禁的发生机制主要与排尿通路受损、脑缺氧缺血导致β内啡肽水平升高及认知障碍有关,排尿通路受损阻断了高级和低级排尿中枢之间的通路,膀胱外括约肌失去了阴部神经的控制;或脑卒中发生后,脑组织缺氧缺血,β内啡肽水平升高,损害患者正常的神经觉醒周期;或脑卒中发生后引起认知障碍,导致患者丧失了排尿主动性[12-14]。经颅直流电刺激是一种通过头皮传递直流电信号的无创神经刺激法,其能够改善目标大脑皮质兴奋性,发挥神经调节作用,现已引起运动神经康复领域的重视。本研究结果显示,对照组使用经颅直流电刺激治疗后,ICIQ-UI SF评分明显降低,I-QOL评分明显升高,72 h排尿日记、膀胱最大容量及残余尿量均明显改善,治疗总有效率为69.0%,证实了经颅直流电刺激治疗脑卒中后尿失禁的有效性。

脑卒中归属中医“中风”范畴,各代医学家认为其病机主要为气机逆乱,阴阳失衡,瘀、痰、风、火等实邪侵犯脑窍,致其经络不通,或血溢脉外而发为本病。尿失禁归属中医“小便失禁”“遗溺”等范畴,其病位主要在膀胱和肾脏,膀胱主藏溺,若其固摄之气失常,开阖失衡,则会出现小便失禁或小便不利症状;肾为先天之本,与膀胱相为表里,膀胱气化功能依赖肾气调节,若肾气亏虚,失于固摄,则膀胱不约,导致尿液外溢。另外,排尿功能与脑髓盈虚也有重要关联,脑卒中发生后,大脑元神受损,神机失用,从而引发尿失禁。如许明军等[15]认为,中风后尿失禁的发生主要是因脑神失养,膀胱开阖不利,导致小便失禁。郑淑云[16]指出,中风导致大脑受损,脑神经失去了对小便的控制,致下关不固,诱发尿失禁。总之,脑卒中后尿失禁病机以肾虚为本,兼有神机失用。针灸作为传统中医治病的重要手段之一,在脑卒中后尿失禁的治疗中发挥重要作用。根据本病“肾虚为本,兼有神机失用”的病机,临床多从腰骶部、腹部选穴,这是因为腹部为膀胱在体表的投影区域,是针刺治疗尿失禁的重要区域,常用穴位为中极和关元穴。中极穴同时为任脉和足三阴经之交会穴以及足太阳膀胱经之募穴,有补肾调经、培元益精之功,能够有效调节膀胱功能,增强其固涩之能;关元穴是任脉上的要穴,位居下腹部的膀胱附近,关系机体元气升发,有补肾固涩、培补真元之功[17]。关元、中极穴下方分布髂腹下神经分支,施以针刺法能够刺激盆神经和阴部神经,抑制膀胱传入神经冲动,促进尿道外括约肌肌肉收缩,进而缓解尿急、尿频及尿失禁症状[18]。腰骶部取穴以膀胱经腧穴为主,针之能振奋膀胱经之阳气,调理膀胱经之气机,并且腰骶部下方布有能够传入神经冲动的神经节段,与腹下神经和盆神经进入相同或相邻的脊髓节段,对膀胱排尿功能产生重要影响[19]。肾俞、膀胱俞为腰骶部取穴的常见穴位,二穴皆属膀胱经之腧穴,针刺之能够有效调节膀胱气化功能。另外,除强调局部穴位近治作用,膀胱的控尿和排尿功能主要受中枢神经控制,大脑皮质旁中央小叶是排尿的高级中枢。足运感区位于头部前后正中线中点旁开各1 cm,该穴区在头顶部,与督脉相邻,能通督脉之气,另外,该穴区还与肾和膀胱相通。因此,针刺足运感区向上能调神导气、濡养脑髓,向下能振奋肾阳、调节膀胱的气化功能,促使开阖有度。因此历代医学家经常选择针刺足运感区治疗中风后尿失禁[20]。以上诸穴相互配伍,共奏调神固摄之功,能促使膀胱开阖有度,固摄有权。

本研究结果显示,观察组治疗后ICIQ-UI SF评分、I-QOL评分、72 h排尿日记、膀胱最大容量及残余尿量改善情况均明显优于对照组,治疗总有效率高于对照组,2组治疗期间均未发生与经颅直流电刺激和针刺治疗相关的不良事件。提示固摄补肾针刺法配合经颅直流电刺激治疗脑卒中尿失禁具有更满意疗效,能够明显改善患者膀胱功能,从而改善患者生活质量,不失为一种有效治疗方法。

利益冲突:所有作者均声明不存在利益冲突。