手术内固定辅以散瘀止痛续骨汤在老年肱骨近端粉碎骨折中的应用

张 宁,尚红涛,张永占,刘子豪,李明艳,李 煜,董桂贤,刘玉民

(1. 衡水市人民医院,河北 衡水 053000;2. 秦皇岛市第一医院,河北 秦皇岛 066000)

肱骨近端骨折是骨科临床常见损伤,是指肱骨外科颈以远1～2 cm 至肱骨头关节面之间,包括肱骨干近端、大结节、小结节及肱骨头四部分的骨折,该损伤常伴有肩袖、周围神经血管损伤[1]。目前,全球老年化趋势明显,高龄肱骨近端骨折患者数量在不断增加[2]。老年患者骨密度低下,骨皮质变薄,在创伤下极易造成粉碎骨折,占整个肱骨近端骨折的5%～10%,老年复杂粉碎骨折的外科治疗一直是较为棘手的问题[3-4]。虽然多数采用保守治疗就能达到较好临床效果,但由于制动时间长,复位不良,畸形愈合及不愈合可能性大,多遗留严重肩关节功能障碍。手术内固定治疗可早期功能锻炼,减轻肌肉萎缩及关节粘连。但临床中笔者发现,由于患者多伴随骨质疏松,术后骨折迟缓愈合或不愈合风险高;虽然术后可早期锻炼,但因伤口周围软组织肿痛不适,仍有部分患者存在肩关节粘连、活动受限。中医药治疗骨折有上千年的历史,积累了丰富的经验。本研究观察了手术复位锁定板内固定辅以中药散瘀止痛续骨汤治疗老年肱骨近端粉碎骨折的疗效,现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1纳入标准 ①有明确的外伤史,如摔伤、高处坠落伤及车祸伤等所致闭合骨折;②患者肩部疼痛明显,主、被动活动受限,局部肿胀、压痛,可有骨擦感及反常活动;③肩关节正、侧位X射线片,CT三维重建等明确骨折为Neer分型Ⅲ型和Ⅳ型(粉碎骨折);④年龄60～80岁;⑤受伤前患侧肩关节活动无异常;⑥同意参与本研究并签订知情同意书;⑦依从性好,严格遵守试验方案要求,坚持治疗,按时复诊。

1.2排除标准 ①病理骨折、开放骨折,或有软组织缺损及感染者;②伴有重要血管神经损伤者;③手术后无口服中药条件者;④伴严重的并发症,需要采取综合治疗救治者;⑤合并心功能不全、肝肾功能及凝血功能异常、内分泌系统等严重原发性疾病及精神病患者;⑥病情危重,难以对药物的有效性和安全性作出确切评价者。

1.3剔除标准 ①受试者中途退出者;②违反试验方案者;③因不良反应而终止治疗者。

1.4一般资料 选择于2019年1月—2022年5月在衡水市人民医院住院的老年肱骨近端粉碎骨折患者共123例,均为新鲜闭合骨折,在伤后3～15 d内行手术治疗,平均时间6.5 d。随机分为2组:观察组61例,男21例,女40例;年龄60～79岁,平均67.7岁;Neer骨折分型:Ⅲ型38例,Ⅳ型23例。对照组62例,男19例,女43例;年龄62～77岁,平均65.5岁;Neer骨折分型:Ⅲ型40例,Ⅳ型22例。2组患者性别、年龄、Neer骨折分型比较差异无统计学意义(P均>0.05),具有可比性。本研究经衡水市人民医院伦理委员会审核通过(2019-2-007)。

1.5治疗方法 术前所有患者均行肩关节CT重建术,以进一步明确骨折情况。

1.5.1手术方法 麻醉成功后,沙滩椅仰卧位,采用三角肌胸大肌入路。切口起自喙突,沿着三角肌胸大肌间隙向远端延伸。切开皮肤,用骨剥分离三角肌胸大肌间隙,找到头静脉并牵向内侧加以保护。显露肱骨近端骨折,保护关节囊、肩袖组织及与骨折块相连的软组织,清除骨折端的血肿及软组织,助手牵引远端进行复位后,用克氏针予以临时固定。在放置钢板前,应透视确认骨折块已经复位,选择长度合适的钢板置于骨折处的肱骨外侧,上端不超过肱骨大结节。先在骨折近端钻孔,一般拧入3～4枚螺钉,之后再在远端拧入数枚螺钉。C臂透视观察钢板及螺钉的固定情况,确保螺钉不穿出关节面,活动肩关节无异常后,冲洗术口,彻底止血,下引流管1根,依次缝合闭合伤口。

1.5.2术后处理 对照组术后常规使用抗生素48 h预防感染,密切观察患肢末端的感觉、运动和血运等情况,抬高患肢,以促进血液循环,加快消肿。麻醉消失后可主动屈伸腕及手指关节等长收缩前臂肌肉。术后第1天,患肢用三角巾悬吊保护下地活动,并指导患者循序渐进地开展肩关节外展、前屈、后伸、内旋、外旋等功能恢复训练。观察组在对照组处理基础上,术后第1天能进食开始口服散瘀止痛续骨方,每日1剂,分2次口服,连续4周。散瘀止痛续骨方组成:乳香8 g、没药8 g、地鳖虫10 g、赤芍15 g、川芎10 g、桂枝8 g、延胡索10 g、木香8 g、枳壳6 g、羌活6 g、防风6 g、骨碎补12 g、续断12 g、泽泻10 g、车前子8 g、白术10 g、熟地6 g、当归6 g、党参10 g、黄芪20 g、甘草6 g。 辨证加减:如局部肿胀明显,酌加重利水消肿之药物,如茯苓、薏苡仁等;消化不良者加鸡内金、焦神曲、焦麦芽;出血多、体弱者可增加党参、黄芪、熟地。

1.6观察指标 ①观察2组术后肿胀消退时间。②术后4周、8周、12周摄X射线片观察骨折愈合情况。其骨痂生长情况按Lane-Sandhu X射线评分标准进行评价[6]。0分:无骨痂生成,可见完全清晰骨折线;1分:骨痂占25%,骨折线比较清晰;2分:骨痂占50%,骨折线模糊,部分可见;3分:骨痂占75%,骨折线基本消失;4分:骨痂占100%,骨折线完全消失。③比较2组骨折临床愈合时间。骨折临床愈合标准:局部无压痛,无纵向叩击痛;局部无异常活动;X射线片示骨折线模糊,有连续性骨痂通过骨折线;在解除外固定前提下,下肢能连续徒步步行3 min;连续观察2周骨折处不变形,则观察的第1天即为临床愈合期。④术后12周釆用Neer肩关节评分系统对2组患者术后肩关节功能进行评分。 Neer评分系统[7]的内容主要涉及4个方面,即疼痛、功能、活动、解剖,对应的分数分别为35分、30分、25分、10分。总分为100分,肩关节功能分数90～100分为优,肩关节功能分数80～89分为良,肩关节功能分数70～79分为可,肩关节功能分数在70分以下为差。优良率为优率与良率之和。

2 结 果

2.1治疗结果 123例患者均获随访,时间6～15个月,平均9.5个月。2组术中均未发生神经、血管损伤,未发生切口感染及肱骨头坏死,观察组无药物变态反应,2组骨折全部愈合。

2.22组术后肿胀消退时间、骨折愈合情况比较观察组术后肿胀消退时间、骨折临床愈合时间明显短于对照组(P均<0.05)。2组术后4周Lane-Sandhu X射线断端骨痂生长评分比较差异无统计学意义(P>0.05);观察组术后8周、12周骨痂生长评分均明显高于对照组(P均<0.05)。见表1。

表1 2组老年肱骨近端粉碎骨折患者肿胀消退时间、Lane-Sandhu X射线断端骨痂生长评分、骨折临床愈合时间比较

2.32组术后肩关节功能比较 术后12周按Neer肩关节评分,观察组临床优良率为88.52%,显著高于对照组的66.13%,2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组老年肱骨近端粉碎骨折患者治疗12周临床肩关节功能比较 例(%)

3 讨 论

肱骨近端骨折是临床骨科中较为常见的一种骨折类型,具有较高的发病率[8]。青壮年的肱骨近端骨折多因严重创伤所致,常表现为肱骨近端粉碎骨折伴盂肱关节脱位,年老患者因肱骨上端骨质疏松,轻微外力即可表现为粉碎骨折,在人口老龄化趋势不断加剧的大背景下,肱骨近端骨折的发病率有了一定上升[9]。相较于年轻患者而言,老年肱骨近端骨折患者的情况比较特殊。一方面,老年患者通常伴有不同程度的骨质疏松症,血液循环比较差,骨折愈合的难度比较大;另一方面,老年患者往往合并高血压、高血糖等慢性基础性疾病,容易对骨折愈合产生一定的负面影响[10]。另外随着社会的进步和医学的发展,人类的平均寿命明显延长,许多老年人仍需要良好的肢体功能去从事一定的体力活动,患者已不再仅仅满足于骨折的愈合,因此寻找一个合理有效的治疗方式,最大限度恢复肩关节功能是临床医生面临的巨大挑战。

手术治疗可直视下复位锁定钢板内固定,早期功能锻炼,增加对抗外力的能力,有效促进骨折愈合,因此,接受手术治疗的患者越来越多。但是近年来临床研究发现,内固定术后患者的肩关节功能恢复效果并不是非常理想。手术联合中医药早期干预治疗肱骨外科颈骨折逐渐被采用,在一定程度上满足了人们对术后肩关节功能恢复的要求。中医对于老年肱骨近端骨折的治疗坚持活血行气、补肾壮骨的原则,贯彻辨证施治的理念,力求通过各种药物的作用,促进骨折的愈合,同时增强骨质[11]。中医认为“瘀不尽,骨不长”[12],骨折早期的病理特征主要为气血亏虚、气运无力、气滞血瘀,它既是创伤的主要病理产物,也是伤后活动减少、气血运行不畅所致,正所谓“瘀血不去则新血不生”,骨折愈合缓慢,所以,在治疗过程中当重视对瘀血的治疗。临床中发现,骨折早中期(2～6周)应用活血化瘀类中药方剂可明显促进骨折愈合,比中后期补益肝肾更为重要[13]。

散瘀止痛续骨汤是我院骨科经验方,全方以化瘀止痛为主,兼具益气养血、续筋接骨之功效。方中乳香、没药、地鳖虫活血散瘀止痛,延胡索、木香、枳壳行气开郁,活血止痛,续断续筋接骨,骨碎补强筋脉、活血脉,现代医学还发现其能提高血中钙、磷的沉积,促进成骨细胞的表达,因而具有促进新骨生成的作用[14]。熟地、当归、党参、黄芪补气养血,泽泻、车前子利水消肿。全方具备活血散瘀、行气止痛、补气养血、续筋接骨功效。

本研究结果显示,观察组肩关节功能恢复优良率和各项治疗指标的改善或消失情况均明显优于对照组,充分说明了锁定钢板内固定和中药内服联合治疗的效果要比单一手术治疗效果更明显。

综上所述,采用手术内固定辅以散瘀止痛续骨汤治疗老年肱骨近端粉碎骨折,能促进消肿和骨折愈合,还兼有预防粘连、缓解疼痛、改善关节活动度等作用,值得临床上推广应用。但本研究样本量不够大,在今后工作中还需继续收集病例,深入研究,从分子生物学机制来分析中药促进骨折愈合的机制,以便更好地指导临床应用。

利益冲突:所有作者均声明不存在利益冲突。