项针治疗脑卒中后咽期吞咽障碍疗效观察

张世强,朱路文,,李宏玉,,梁碧莹,王 雪,唐 强,

(1. 黑龙江中医药大学,黑龙江 哈尔滨 150040;2. 黑龙江中医药大学附属第二医院,黑龙江 哈尔滨 150000)

吞咽障碍是脑卒中后的常见并发症,在脑卒中后幸存患者中,吞咽障碍的发生概率可达19%～81%[1]。脑卒中后吞咽障碍常发生在吞咽的口腔期、咽期,或两期均出现障碍,分期不同临床表现也不同,临床上发现咽期障碍发生率更高,主要表现有吞咽启动延迟、腭咽闭锁不全、舌骨前移与喉上抬无力、声带闭合不能、舌驱动力减弱、环咽肌失弛缓等。脑卒中后吞咽障碍可能会导致患者出现误吸、营养不良、肺部感染等各种并发症,严重减缓了患者的康复进程[2]。研究发现,在临床上如果能够及时筛查脑卒中患者的吞咽功能,发现吞咽障碍,并给予对应的康复治疗,可以降低患者患吸入性肺炎的相对危险度,改善预后[3-4]。目前,脑卒中后吞咽障碍的常用治疗手段主要包括中医范畴的针刺疗法以及现代医学范畴的吞咽训练,二者均具有一定的临床疗效[5]。项针疗法在吞咽障碍的治疗中应用尤为广泛,目前关于项针疗法与吞咽康复训练治疗脑卒中后咽期吞咽障碍患者疗效比较的研究报道很少,因此本研究基于吞咽评估量表和超声检查,观察比较了项针疗法与吞咽康复训练治疗脑卒中后咽期吞咽障碍患者的效果,为临床应用提供参考。

1 资料与方法

1.1病例来源 招募2019年12月—2022年3月于黑龙江中医药大学附属第二医院康复科就诊脑卒中后咽期吞咽障碍患者。本研究经院医学伦理委员会审核批准(中医大二院伦[2019]100号)。

1.2诊断标准 脑卒中诊断标准:依照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[6]、《中国脑出血诊治指南(2019)》[7];全部病例经脑CT或MRI确诊。吞咽障碍诊断标准:经电视透视吞咽造影检查(VFSS)结果分析确诊为吞咽障碍。

1.3纳入标准 ①临床上确诊为首发单侧大脑半球脑梗死或脑出血;②符合吞咽障碍诊断标准;③经VFSS结果分析为咽期吞咽障碍;④患者生命体征平稳,简易智能精神状态检查量表评分≥21分;⑤年龄40～75岁;⑥病程7～90 d;⑦受试者自愿参加,并签署知情同意书。

1.4排除标准 非单侧部位病灶;有吞咽困难病史者;存在严重并发症者;有神经精神病史或神志不清或存在严重认知障碍,不能正常配合检查与干预者;咽喉部有病变者,如甲状腺疾病、喉部有严重溃疡或有出血倾向者。

1.5中止标准 依从性差,中途不遵从治疗方案者;研究过程中突然出现严重不良反应或并发症,不宜继续接受研究者。

1.6剔除和脱落标准 受试者主动要求退出者;观察资料不全或数据收集不完整而影响评估者。

1.7研究方法

1.7.1样本量估算及依据 以标准吞咽功能评估(SSA)量表作为脑卒中后吞咽障碍临床疗效观察的主要结局指标,参考陈飞宇等[8]“项针”联合康复训练治疗脑卒中后假性球麻痹临床观察的研究结果,2组患者治疗后SSA评分分别为(20.58±3.51)分、(23.51±4.40)分;采用PASS 15.0软件,设置检验水准为α=0.05,把握度1-β=0.80,带入SSA参考值计算得出治疗组和对照组各需要样本量为31例,同时考虑临床试验过程中脱落、剔除等,按脱落率为15%,最终计算得出治疗组和对照组需要的样本量为36例,因此,本临床研究预计共纳入的总样本量为72例。

1.7.2随机分组方法 采用计算机SAS 9.3软件生成72个随机号,并按照1∶1的比例将随机号分2组,每组各36个,按纳入患者的入组顺序分配随机号,然后根据随机号分为试验组和对照组。

1.7.3盲法 采用单盲设计,对评估者设盲,所有量表评估均由同一名康复评定专业人员在不知情患者分组情况下进行,VFSS及超声检查均由同一专业技术人员在不知情患者分组情况下进行。

1.7.4治疗方法 纳入者均依照脑卒中诊疗指南给予常规基础治疗。在此基础上,试验组加以项针治疗:腧穴取风池(双侧)、供血(双侧)、吞咽2、提咽、廉泉、外金津、外玉液、治呛、吞咽1、发音、治反流;以上腧穴均参照《高氏针刺十绝》[9]中标准进行取穴和具体针刺操作。治疗均由同一专业针灸师进行。采用华佗牌30 mm×40 mm针灸针,消毒棉球常规消毒后进针,进针过程中随时与受术者沟通。风池、供血、吞咽2、提咽穴留针30 min,留针时患者出现头晕、恶心等不适症状立即停止针刺;廉泉、外金津、外玉液、治呛、吞咽1、发音、治反流,刺入后捻转10 s后出针。治疗时间:1次/d,6 d/周,共干预3周。对照组加以吞咽康复训练治疗:舌训练;腭咽闭合训练;温度刺激训练;直接摄食训练:选择黏稠、密度均匀的食物进行摄食训练;呼吸训练:引导患者用鼻深吸气并双肩上提,缩口呼气并放松;门德尔松手法等。治疗均由同一专业吞咽治疗师进行,治疗师根据受试者吞咽障碍情况选择相应训练方案,30 min/次,1次/d,6 d/周,共治疗3周。

1.8观察指标 干预前、干预3周后进行以下指标观察。

1.8.1SSA评分 SSA量表分为临床检查、观察患者吞咽5 mL水时的状况、吞咽60 mL水时的状况三大项,共包含18项内容,评分为18～46分,评分越高说明受试者吞咽功能越差。

1.8.2吞咽生命质量(SWAL-QOL)评分 该量表包括进食时间、食物选择、心理健康、语言交流、吞咽症状、睡眠等11个分类,44个项目,评分越高提示受试者生活质量越佳。

1.8.3VFSS评分 准备稀流质、浓流质和糊状3种不同浓度的含硫酸钡食物,采用VFSS观察患者吞咽一定量(约5 mL)食物时在口腔期和咽期吞咽情况及误吸程度,然后采用VFSS吞咽评价量表进行评分。该量表主要包括口腔期、咽期、误咽程度三部分内容,口腔期为0～3分,咽期为0～3分,误咽程度为0～4分,评分越高说明受试者吞咽功能越好。仪器设备、试验材料:岛津平板数字胃肠机,北京岛津医疗器械有限公司;硫酸钡(Ⅱ型)干混悬剂,青岛红蝶新材料有限公司;softia S增稠剂,日本。

1.8.4超声检测 采用全数字化彩色多普勒超声诊断系统(ARIETTA 70型超声诊断仪,大为医疗有限公司),对受试者吞咽时咽侧壁活动的运动时间、运动幅度、运动速度进行动态观察,记录数据。检查方法:检查前让被受试者饮少量矿物质水湿润口腔为做空咽动作做准备,1 min后让被检查者做空吞咽动作,进行动态观察,保存图片,截取并记录数据。

2 结 果

2.1纳入病例情况 本研究共纳入72例受试者,研究期间共脱落7例患者(试验组3例、对照组4例),其中4例因入组治疗3 d内出现新发病灶,病情加重,转至他院,另外3例因患者本人依从性差,入组2 d内出院或转院。因此本试验对试验组33例和对照组32例受试者进行统计分析,2组患者的一般资料比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表1。

表1 2组脑卒中后咽期吞咽障碍患者一般资料比较

2.2SSA评分、SWAL-QOL评分比较 治疗前2组受试者的SSA评分、SWAL-QOL评分比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。治疗后2组受试者SSA评分均较治疗前明显降低(P均<0.05),且试验组受试者SSA评分明显低于对照组(P<0.05)。治疗后2组受试者SWAL-QOL评分均较治疗前明显升高(P均<0.05),且试验组受试者SWAL-QOL评分明显高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组脑卒中后咽期吞咽障碍患者治疗前后SSA评分、SWAL-QOL评分比较分)

2.3VFSS吞咽评价量表评分比较 治疗前2组患者进食3种不同性状食物时的VFSS评分比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。治疗后2组患者进食3种不同性状食物时的VFSS评分均较治疗前明显升高(P均<0.05),且试验组受试者在进食3种不同性状食物时的VFSS评分均明显高于对照组(P均<0.05)。见表3。

表3 2组脑卒中后咽期吞咽障碍患者进食不同性状食物时治疗前后VFSS评分比较分)

2.4超声下咽侧壁运动参数比较 治疗前2组患者空吞咽时咽侧壁运动时间、运动幅度、运动速度比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。治疗后2组患者空吞咽时咽侧壁运动时间均较治疗前明显缩短(P均<0.05),运动幅度均较治疗前明显增加(P均<0.05),运动速度均较治疗前明显增快(P均<0.05),且试验组受试者空吞咽时咽侧壁运动的时间、运动幅度、运动速度改善情况较对照组明显(P均<0.05)。见表4。

表4 2组脑卒中后咽期吞咽障碍患者超声下咽侧壁运动参数比较

3 讨 论

近些年脑卒中的发病率一直呈不断攀升的态势,造成卒中后吞咽障碍患者的人数明显增加。吞咽障碍常造成患者出现饮水呛咳、食物反流等,容易产生误吸、营养不良等问题,降低了患者的生活质量,影响预后[10]。正常的吞咽过程可以分为口腔期、咽期、食管期3个分期,脑卒中患者咽期吞咽障碍的发生率较高[11]。在临床上,早期介入吞咽治疗有助于降低患者发生误吸等不良事件的发生率[12]。近些年,对于吞咽障碍患者的中西医康复治疗方法不断发展,各有优势和特点。

有循证学将SSA量表推荐为检查吞咽障碍的首选量表,SSA对吞咽障碍患者的误吸诊断具有良好的可靠性和灵敏度[13];SWAL-QOL量表是评估脑卒中后吞咽障碍患者生活质量的常用量表,可以较为全面地评估患者的生活质量[14];VFSS是检查吞咽功能的“理想方法”,它能全面动态地观察患者在口阶段、咽阶段、食管阶段的吞咽情况,同时可以判断患者的吞咽分期,检查有无残留、误吸、渗漏等情况,然后通过VFSS评分量表评估患者吞咽功能状态[15];超声检查作为临床上的一种检查手段,具有无创、无辐射的优势,可以实时动态观测患者在吞咽过程中肌肉和骨骼的运动能力,从而评估患者的吞咽功能[16],因此本研究采用以上指标进行疗效评估。

脑卒中后吞咽障碍的恢复是受损神经反射弧再次建立及功能逐步恢复的过程[17]。针刺疗法对脑卒中后吞咽障碍患者的神经功能、血液流变指标、脑血流动力等均具有明显调节作用,其机制是多方面、非特异性、多元性的,或是诸多因素综合作用的结果,可在多系统、多层次水平上发挥作用,从而改善患者的吞咽障碍[18]。本研究结果显示试验组受试者的SSA评分下降更明显、VFSS评分提高更明显,同时试验组受试者咽侧壁的运动幅度更大、运动时间更短、运动速度更快,说明针刺疗法对治疗咽期吞咽障碍患者疗效更好,这可能与本研究所取穴位大多在面神经、舌咽、迷走神经的支配区内,通过针刺这些腧穴,所产生的兴奋可传至大脑皮质及延髓,大脑对传入兴奋进行整合、分析,然后发出冲动至吞咽相关的肌群,使吞咽相关肌群发生反应,从而提高了吞咽功能。同时研究发现,脑卒中后病变部位的脑血流改善与神经组织功能的恢复具有显著的正相关性[19],针刺风池、供血等穴可以提高椎动脉的血流,以改善脑部的微循环,从而改善患者的吞咽功能。此外试验组患者的SWAL-QOL评分提高更明显,说明项针疗法改善吞咽障碍患者日常生活活动能力方面的疗效要优于吞咽康复训练,这可能与针刺治疗在改善患者吞咽功能的同时还发挥了改善受损神经功能等作用,从而对人体其他功能障碍产生恢复作用[20],但吞咽康复训练作用更多地局限在改善吞咽功能上。

根据大脑结构和功能的可塑性理论,吞咽康复训练可以诱发神经功能受损的代偿机制,促进血液循环代谢,提高舌肌及咽部肌肉收缩的功能,增强吞咽相关肌肉的力量、敏感度和协调性,恢复或重新建立吞咽反射,从而提高吞咽功能[21]。众多研究发现,吞咽康复训练可以促进吞咽功能的恢复,降低误吸等不良事件发生率,并且对口腔期吞咽障碍的康复疗效更佳[22]。本研究结果显示,吞咽康复训练对咽期吞咽障碍也具有康复疗效。因此在临床中应针对脑卒中患者不同分期吞咽障碍的情况,因人而异选择最优治疗方案,或将二者联合应用,以提高疗效,加速患者的康复进程。

综上,项针疗法改善脑卒中患者咽期吞咽障碍的疗效优于吞咽康复训练,可以为临床提供一定的指导价值;但因本研究样本量过小、评估手段有限及脑卒中自发性恢复等因素影响等局限性,本研究结论仍需进一步扩大样本量,增加疗效评估层面以进一步验证。

利益冲突:所有作者均声明不存在利益冲突。