回顾性调查眼科日间手术取消原因及改进措施

杨小晓 马张芳 刘敬花 张宛侠 张岩 于佳 刘晴 薛智伟 周丽娟

日间手术是指患者在24 h内完成入院、手术、出院的操作,不包括门诊手术[1]。日间手术在发达国家发展较为迅速,20世纪80年代以来,欧美等国日间手术占总手术量的比例高达80%以上[2]。随着医疗技术的进步和患者的需求逐渐增加,日间手术在我国逐渐开展起来[3]。眼科疾病如白内障、青光眼等,手术操作复杂程度相对偏低,具备施行日间手术的良好条件。随着日间手术量的增多,手术的临时取消现象也愈发多见。目前国内各中心报道的日间手术取消率5%～40%[4]。手术的临时取消不但会造成医疗资源的浪费,影响日间病房的高效运转,还会给患者带来经济压力,甚至会延误患者治疗,进而引发医患矛盾[5]。目前,针对眼科疾病开展的日间手术的情况分析,缺少大宗的临床病例研究,且尚无对疾病取消的原因进行归纳总结。为进一步降低眼科日间手术取消率,本研究总结分析首都医科大学附属北京同仁医院眼科中心日间病房2018年6月至2021年5月手术取消情况,总结分析其取消原因,将其归纳为可控因素和不可控因素。针对可控因素提出了相应的改进方案,并评估这些改进措施的有效性,为临床相关科室提供参考。

1 对象与方法

1.1 调查对象 我院眼科日间手术中心成立于2012年,手术量逐年稳定增长,并成为眼科手术的主流趋势,总量远超于非日间手术。手术由最初的单一病种(白内障),逐渐拓展到眼科多专业常见疾病[6]。从2012至今,日间手术总量高达 208 298例。其中,2018年6月至2021年5月眼科日间手术总量为78 352例,取消量为4 013例(5.12%)。2021年6月至11月手术总量为15 419例,取消量为730例(4.73%)。

1.2 方法

1.2.1 收集资料:回顾性分析了我院2018年6月至2021年5月眼科日间手术患者的手术取消情况。调取此时段眼科日间手术患者列表,统计完成手术及取消手术患者;通过现场问询、电话追访等形式了解患者手术取消的原因。数据录入至Excel软件,统计取消手术患者术前准备情况,分析手术取消原因。参照澳大利亚卫生保健委员会标准,将手术取消原因分为医疗因素、患者因素、管理因素[7]三大类20小类进行统计分析。同时考察国际疾病分类标准(ICD-10)中常见眼科疾病的手术取消率、并对排名前5位病种的手术取消情况进一步细化统计,以分析了解病种、手术取消原因等各因素之间的关系。在此基础上进一步将手术取消原因归纳为可控因素与不可控因素,并对其可控因素制定相应的改进措施。

1.2.2 方法:针对影响眼科日间手术取消的可控因素制定相应的改进措施。患者因对疾病的认知及重视程度不足,加强科普宣教力度,运用HEALS宣教助手,增加与患者沟通与交流的机会。全麻患者术前电话回访,再次提示患者术前注意事项,在一定程度上降低因患者术前准备不充分而导致的手术取消。针对术前过度焦虑的患者采用静默疗法联合正念呼吸的方法帮助患者转移注意力,缓解紧张情绪。

1.2.3 总结分析:总结改进后的半年(2021年6～11月)眼科日间手术取消情况,并与改进前(2018年6月至2021年5月)的数据进行比较。

1.3 统计学分析 应用SPSS 24.0统计软件,计数资料采用χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2018年6月至2021年5月眼科日间手术取消量为4 013例,取消率为5.12%。取消情况按疾病种类进行分类,排名前5位的分别为:白内障(2 627例,65.47%)、视网膜疾病(561例,13.98%)、青光眼(257例,6.41%)、斜视(172例,4.29%)、眼整形相关疾病(105例,2.63%)。见表1、2。

表1 眼科日间手术按病种排名手术取消情况

表2 常见病种手术取消原因分析

2.2 2018年6月至2021年5月,主要包括患者因素(3 030例,75.50%)、医疗因素(916例,22.83%)以及管理因素(67例,1.67%)等。将取消原因分为可控因素与不可控因素两种。其中可控因素有:爽约、放弃/拒绝手术、准备不充分、未遵医嘱、血压高、医生不熟悉、机器故障、要求更换术者/晶体、无效预约等,可归纳为知识缺乏和应激反应。不可控因素主要为患者的病情变化和疫情影响。针对可控因素,我们采取了相应的措施,使取消率由原来的5.12%降为改进后的4.73%,差异无统计学意义(χ2=3.647,P=0.056)。见表3。

表3 改进前后日间手术取消率比较 例(%)

2.3 进一步对取消手术中各种原因占比进行分析,将各种手术取消原因分别归纳为可控因素及不可控因素,处理组在可控因素与不可控因素分布方面与处理前组有明显差异(χ2=34.925,P=0.000)。处理组可控因素占比与处理前相比有明显降低。而相反,不可控因素的占比在处理组中明显升高。可控因素中,患者放弃/决绝手术,术前血压高2个因素在处理组中占比明显降低(χ2=1236.86,P=0.000;χ2=4.283,P=0.028),而准备不充分因素在处理组中占比明显升高(χ2=51.685,P=0.000)。不可控因素中,疫情,医生取消,全身疾病因素,无家属陪同,转住院手术5个因素占比均明显升高(χ2=37.129,P=0.000;χ2=6.148,P=0.013;χ2=7.632,P=0.006;χ2=4.079,P=0.043;χ2=4.704,P=0.030),其余因素占比变化均无明显统计学差异。见表4。

表4 改进前后日间手术取消因素比较 例(%)

3 讨论

3.1 眼科日间手术取消情况系统解析 随着日间手术总量的逐渐增多,手术临时取消现象也成比例提高。欧美等发达国家报道的日间手术取消率约为1.5%～9.7%[8],国内日间手术取消率约为5%～40%[4]。从流程管理、病房及手术室管理和人员配比等方面,目前国内与欧美等发达国家尚有一定的差距。我院眼科日间手术的取消率为5.12%,较国内同行报道的日间手术取消率相对偏低,但Olso等[9]提出日间手术取消率控制在2%以内是日间手术中心良好运行的一项重要指标。经过分析我院眼科日间手术取消的因素发现,有很多可控因素是可以通过医护人员的努力来进行控制的,从而进一步降低手术取消率。因此,我院眼科日间手术运行效率仍有很大的提升空间。

3.1.1 眼科日间手术取消原因分析:根据澳大利亚卫生委员会标准,影响日间手术取消的原因主要有患者因素,医疗因素和管理因素。综合分析我院眼科日间手术取消情况,患者因素仍占位主导,总占比约为55.27%。由于对疾病的认识及重视程度不足,患者主动放弃/拒绝手术(1 319例)、爽约(895例)为主要原因。与Pohlman等[8]报道一致。此外,由于日间手术的特殊性,患者在院时间短,围手术期得到的直接照顾较少[10],术前应激反应也导致一定比例的手术取消。

3.1.2 取消原因按疾病种类系统分析:①白内障:占比最大,为65.47%(2 627例)。我院白内障日间手术患者中,84.6%>60岁,由于医护人员与患者及其家属的沟通时间不足,患者对疾病知识缺乏,致其认为此病不致盲也不影响生命安全,本着“凑合”的态度,爽约或放弃手术。是改进的重点。②视网膜疾病:该类疾病手术复杂,患者在术前排队等候时间3～6个月,紧张、焦虑等情绪往往在术前集中体现,引发血压异常。此外,本病大部分为异地患者,较为昂贵的医疗费用、住宿费用、往返交通费用导致的爽约也是临时取消手术的原因。③青光眼类疾病:病症致使患者眼压升高,伴有剧烈的头疼、恶心、呕吐等症状[11],难以忍受的不适感让患者无法继续等待,到外院进一步治疗。④斜视类疾病:患者大部分为儿童及青少年,以全麻手术为主,手术取消的原因与围术期上呼吸道感染密切相关。⑤眼整形相关疾病:此类患者求医心理预期也比较高,由于担心手术预后与预期效果不符,故而爽约或拒绝/放弃手术。

3.1.3 手术取消原因:基于以上原因分析,我们将其归纳为可控因素和不可控因素。①不可控因素包括患者病情发生变化、预约等候时间过长等。患者的病情变化是不可预见的,此外,由于我院眼科患者流量较大,手术室及工作人员有限,在一定程度上造成了患者预约的手术时间较晚,等待时间较长。②可控的因素有:患者主动放弃/拒绝手术、爽约、术前高血压、未遵医嘱等。通过深入研究,我们将上述各种可控因素归纳为两方面:术前应激反应和知识缺乏。

姚雪芬等[12]指出,大部分患者术前均会存在不同程度的焦虑、抑郁等不良情绪,日间手术患者尤为明显。术前出现一过性的血压升高,糖尿病患者血糖不稳,进而导致手术取消,这些都可归结于术前的应激反应。然而,知识缺乏表现为以下方面:①大部分取消手术的患者对疾病的认知及重视程度远远不够,存在认知偏差,患者认为日间手术为非急症择期手术,手术往往会让位于其他事件,术日出现主动放弃/拒绝手术、爽约的现象发生;②由于患者对疾病的了解程度不足,产生抗拒和焦虑的心理状态;③部分患者遵医行为较差,术前眼药出现未点、少点或错点等现象。

在手术取消率相对较低的欧美发达国家,强调多学科合作,构建围手术期优质护理专科团队[13],运用医护互补式的术前评估方法[14],高质量地术前访视患者,避免因一些低级错误造成手术取消。因此,针对应激反应和知识缺乏等导致眼科日间手术取消的可控因素,我们采取了以下改进措施降低手术取消率。

3.1.4 手术取消因素分析:本文结果发现,在可控因素中,患者放弃/决绝手术,术前血压高2个因素占比明显降低,而准备不充分因素占比明显升高。不可控因素中,疫情、医生取消、全身疾病因素、无家属陪同、转住院手术5个因素占比均明显升高。这提示了改进措施实施之后,可有效降低可控因素,但对不可控因素的控制效果欠佳,甚至使得不可控因素占比显著升高。考虑原因,可能是改进措施注重对患者自身意愿以及血压水平的干预,从而有效降低上述两项可控因素占比,但忽略了对医务人员准备工作的改进。而在改进措施实施后的2021年6～11月,国内疫情不容乐观,全国各地均有发病,继而增加了医疗人员的工作负荷,突发情况较多,从而可能导致手术取消率增加。故此,在临床实际工作中,应加强对不可控因素的重视程度,通过制定并实施相关改进方案,以达到降低手术取消率的目的。

3.2 改进措施

3.2.1 医护共同合作,加强疾病科普宣教。这是控制手术取消的核心改善项目,也是整体护理工作中的重要环节[15]。患者因对疾病的认知及重视程度不够,会有部分患者在手术当日爽约、放弃/拒绝手术。我院日间病房已着重开展科普宣教,采用口头宣教配合HEALS宣教助手里的视频宣教,对于部分老年不会应用手机的患者,给予纸质版疾病宣教单,让患者了解疾病的相关知识,提升认知程度。且重视“医患”共商,提高彼此的交流程度。

3.2.2 个性化的宣教模式,围手术期针对性的指导。在预约手术时,充分评估患者,了解其需求。伴有内科疾病的患者进行用药与饮食指导,注重对慢性疾病的管理。全麻及有特殊卧位要求的患者由护士电话回访,再次进行关注与提醒。文献显示手术取消与季节也有一定的相关性[16],冬季(特别是2月份)天气寒冷,患者易出现上呼吸道症状,造成手术取消的比例最高。温馨提示患者关注天气,及时增减衣服,注意保暖等,也可在一定程度上降低手术取消率。

3.2.3 静默疗法联合正念呼吸法改善患者术前焦虑。大多数患者对手术存在严重的焦虑与恐惧[17],日间手术更有其特殊性,患者在院诊疗时间较短,加之手术患者数量多,流动性较大,医护人员很难给病人做具体的心理疏导,因而日间手术患者的心理护理,往往容易被忽视[18]。因此,人文关怀及心理护理显得尤为重要。此外,对于术前出现一过性的血压升高的患者,在手术当日我们为患者运用“静默疗法”、“正念呼吸”等辅助治疗的方法,帮助患者转移注意力,有效地缓解日间手术患者术前心理应激水平,减轻患者焦虑、恐惧等不良情绪,进而降低手术取消率[19]。

3.2.4 提高医护人员综合素养。医护人员定期参加专科培训,增长专业知识,对患者提出相关内容进行答疑解惑,及时解决患者存在的问题;加强对患者的责任心,贯彻“以患者为中心”的“一站式”管理理念等,也有助于减少日间手术的取消率。

3.3 试验成效 与之前3年的数据相比,我院2021年6～11月眼科日间手术取消率较前期有所降低,已初见成效(P<0.05)。在运用上述改进措施后,可控因素中占手术取消首位的患者因知识缺乏导致爽约、放弃/拒绝手术的现象较前有大幅度下降;因术前血压高、医生不熟悉、机器故障等情况导致手术取消的现象有所降低。但在患者遵医行为、术前准备不充分和错误预约方面仍存在不足,有待未来进一步改善。在不可控因素方面,患者因上呼吸道感染而导致取消手术的情况比例有所降低,与疫情期间加强防护有关。但在其他不可控因素方面,还需进行长期的追踪与随访。

3.4 局限性 本研究有一定的局限性,比如采用的是回顾性分析的方法,部分资料会有缺失;未对患者性别、职业、家庭收入、家庭成员关系、基础精神疾病状态等进行分析,在一定程度上造成结果可能存在偏倚。但该研究可为其他中心开展眼科日间手术并提高日间手术中心的工作效率,提供重要的参考。

本研究对我院眼科日间手术取消原因进行了系统的回顾性分析,并针对导致手术取消的可控因素制定了相应的改进措施。在实施改进措施后,我院眼科日间手术取消率已有一定的降低。针对影响手术取消的不可控因素,我们今后会在临床实践中进一步摸索,以期找到更好的解决方案,从而降低日间手术的总取消率。