口服阿片类药物病人个案信息化管理模式的应用研究

芮小燕,阚亚楠,戚 俊,蒋 露,王莉敏

癌性疼痛(简称“癌痛”)是恶性肿瘤病人常见且痛苦的症状之一[1-2],50%～90%的癌症病人有过疼痛经历,严重影响病人生命质量[3]。临床证据支持阿片类药物作为治疗癌痛的金标准[4-5],由于病人需长期服用阿片类药物,因此首选口服给药的方式[6]。尽管临床越来越重视癌痛治疗,但仍有50%～80%病人的癌痛未得到完全缓解[7]。研究表明,个案管理模式可缓解病人疼痛,降低疼痛评分[8]。但目前癌痛病人的个案管理多在院内开展,尚缺乏对病人出院后的长期随访,且对病人口服阿片类药物服药准确性关注较少。同时,目前结合癌痛病人对信息技术需求高的特点[9]实施个案管理信息化的研究较少。因此,本研究将个案管理模式与信息化技术相结合,构建了口服阿片类药物病人个案信息化管理模式,并探索该模式的应用效果,旨在为临床医护人员管理癌痛病人提供新思路和新方法。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用便利抽样法选取2020年1月—2020年12月于江苏省某三级综合医院肿瘤科住院的180例癌痛病人为研究对象。纳入标准:①符合恶性肿瘤的诊断标准且病人知晓病情;②存在癌痛,正在接受阿片类药物治疗;③年龄≥18岁,生活能够自理;④文化程度小学及以上,能够正确使用智能手机;⑤有经验丰富的医生全面评估病人,预计生存周期≥12个月。排除标准:存在精神障碍、视听障碍或无法语言沟通。本研究的所有研究对象均自愿加入,签署知情同意书。本研究已通过我院伦理委员会审核。采用随机数字表法将180例研究对象分为试验组和对照组,每组90例。试验组病人年龄(54.73±12.59)岁;男46例,女44例。对照组病人年龄(55.87±12.02)岁;男52例,女38例。两组病人一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 研究方法 住院期间,两组病人均给予个案管理,接受个案管理团队的授课,内容围绕阿片类药物和癌痛知识开展,同时由肿瘤科护士充分评估每位病人的疼痛管理情况,及时发现问题,并与病人共同制订个性化的疼痛管理方案。

1.2.1 对照组 出院后病人接受常规的个案管理,由肿瘤科护士执行随访工作。

1.2.2 试验组 出院后病人接受个案信息化管理,具体如下。

1.2.2.1 组建个案信息化管理团队 包括肿瘤专科护士2人,主任医师1人,药师1人,肿瘤科护士2人。团队成员学历均为本科及以上,临床工作均在5年以上,拥有丰富的临床工作经验和疼痛管理经验。每日安排至少1名肿瘤科护士负责个案信息化管理的实施工作。

1.2.2.2 完善个案信息化管理工具 依托微信公众号构建个案管理平台,包括护士端和病人端两个端口。通过护士端可查看病人的基本资料和癌痛资料,包括“账号管理”“健康指导推送”“服药记录”“疼痛管理”“随访管理”“随访配置模板”“病人管理”“留言管理”“评价管理”9个部分。账号管理包括个案管理团队成员的账号;“健康指导推送”用于每周推送癌痛相关文章和视频;“服药记录”包括病人的一般资料、服药状态、服药时间,用于记录病人服药情况,若病人出现漏服药的情况,系统则会自动发出服药提醒;“疼痛管理”用于记录病人的疼痛评分,生成疼痛评分曲线,当疼痛评分>3分时,系统则会自动发出预警,提醒病人用药或及时就诊;“随访管理”包括疼痛评估的内容,如疼痛部位、性质、用药情况、不良反应、伴随症状等;“随访配置模板”用于生成癌痛随访模板;“病人管理”包括病人的疾病相关资料;“留言管理”和“评价管理”用于收集病人对个案管理信息平台的意见和建议。病人可根据自身需求在线咨询用药、不良反应、疾病管理等多方面问题,并由个案管理团队成员给予及时解答。团队每月根据病人癌痛曲线和爆发痛(病人突然出现剧烈不可忍受的疼痛)发生情况调整阿片类药物用量,必要时建议就诊。

1.2.2.3 规范个案信息化管理流程 ①接触病人:由肿瘤专科护士负责熟悉经评估存在癌痛的病人,评估病人个案信息化平台的使用能力,为病人介绍个案信息化管理的意义和内容,取得病人信任和同意后建立合作关系。②全面评估:全面评估病人,评估内容包括癌痛情况、治疗和实验室检查结果、心理社会状况等。③制订计划:根据评估结果由个案管理团队与病人及其家属共同制订个案管理计划,包括随访时间、内容、频次等。④实施管理:个案信息化管理模式实施过程中由管理团队及时跟进,定期督促病人,提高其依从性,并完成随访信息的记录。

1.3 评价方法

1.3.1 阿片类药物正确执行率 将病人的用药医嘱作为评估标准,观察病人服用的药物名称、剂量、时间、频次及方法中存在一项错误均为未正确执行,完全正确为正确执行[10]。阿片类药物正确执行率=正确执行的例数/总例数×100%。

1.3.2 爆发痛发作次数 根据爆发痛的诊断标准[11]判定病人过去24 h内发生爆发痛的累计次数。

1.3.3 疼痛相关知识得分 自行设计疼痛相关知识调查问卷,该问卷共20个条目,包括疼痛一般知识(4个条目)、疼痛对机体的影响(4个条目)、疼痛处理方法(4个条目)、镇痛药知识(8个条目),题目类型均设计为判断题,回答错误不得分,回答正确每题得5分,满分为100分,得分越高表示疼痛相关知识掌握程度越高。本研究中该问卷的Cronbach′s α系数为0.785。

1.3.4 满意度 采用自行设计的满意度调查表进行满意度调查,该问卷仅1个条目,用于了解病人对个案管理的满意程度,计分为0～100分,分数越高表示满意度越高。

1.4 资料收集及质量控制方法 研究者在病人入组时收集一般资料,在干预前和干预12个月后评估病人阿片类药物正确执行情况、疼痛相关知识得分和满意度得分,在干预前和干预后3个月、6个月、9个月、12个月时收集病人爆发痛发生次数。由经过统一培训的调查员进行资料收集,确保资料收集的准确性。对照组采用电话随访的方式收集资料,试验组从信息平台调取相关资料。实施期间,为保证研究的顺利推进,组建个案管理团队微信群,便于成员在群内及时沟通和反馈;按时维护信息平台,根据个案管理团队成员和病人的需求及反馈对信息平台界面进行调试;护士长每周检查各项制度、流程及工作内容落实情况,及时发现问题并进行持续质量改进。

2 结果

2.1 两组病人阿片类药物正确执行率比较 在本研究中,试验组脱落10例,对照组脱落16例,脱落率为14.4%,最终完成研究并资料收集完整者共154例,试验组80例,对照组74例。试验组病人接受个案信息化管理后阿片类药物正确执行率由35.6%提高至82.5%,比较差异有统计学意义(P<0.01);干预后,试验组病人的正确执行率(82.5%)高于对照组(48.6%),比较差异有统计学意义(P<0.01)。见表1。

表1 两组病人干预前后阿片类药物正确执行状况比较 单位:例(%)

2.2 两组病人爆发痛发作次数比较 两组病人基线时、干预后3个月爆发痛发作次数比较差异无统计学意义(P>0.05),干预后6个月、干预后9个月和干预后12个月比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组病人爆发痛发作次数比较 单位:例次(%)

2.3 两组病人疼痛相关知识和满意度得分比较 干预后试验组病人疼痛相关知识和满意度得分均高于对照组,比较差异有统计学意义(P<0.01),疼痛相关知识和满意度得分组内干预前后比较差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组病人干预前后疼痛相关知识、满意度得分比较 单位:分

3 讨论

3.1 个案信息化管理模式有利于提高病人阿片类药物正确执行率 癌痛是中晚期癌症病人的常见症状,发生率达66.4%。研究显示,即使新诊断的癌症病人治疗过程中也可能出现持续的疼痛,发生率为39.3%～55.0%[12]。癌痛给病人带来极大的痛苦,目前药物是治疗癌痛的主要手段,如阿片类药物可有效缓解疼痛[13-14],然而多数病人并未能严格按照医嘱服药,从而严重影响癌痛的控制效果[15]。如何改善病人的服药偏差和控制疼痛症状一直是学者不断探讨的课题。本研究结果表明,对癌症病人实施个案信息化管理的延续护理模式有利于提高病人口服阿片类药物正确执行率。干预12个月后,试验组病人阿片类药物正确执行率由基线的35.6%提高至82.5%,试验组病人的正确执行率(82.5%)高于对照组(48.6%),比较差异均有统计学意义(P<0.01)。表明癌症病人出院后接受个案信息化管理可提高病人口服镇痛药的规范性,强化病人对癌痛治疗的配合度,与单独接受个案管理相比,个案信息化管理具有一定的优势。分析可能的原因:首先,试验组构建的信息平台每日会监测病人服药情况,若病人未报告服药,则系统会自动发送服药提醒,进而减少病人发生用药偏差。其次,病人可将用药疑问反馈至信息平台,从而获得专业团队针对服药及疼痛管理方面的知识,一方面可提高病人服药的准确性,另一方面还可提高病人疼痛管理的规范性[16]。此外,研究过程中有病人反馈,每日进行多次的服药报告增加了病人工作量,未来需简化病人服药报告流程,探索准确与可操作性强的服药监测路径。

3.2 个案信息化管理模式有利于减少病人爆发痛的发生次数 以往研究结果显示,个案管理对减轻癌痛病人的疼痛具有一定的优势[8]。本研究结果显示,个案信息化管理在减轻病人疼痛的基础上,还有利于减少病人爆发痛的发生次数,干预后6个月、干预后9个月和干预后12个月试验组病人爆发痛发生次数明显少于对照组,比较差异有统计学意义(P<0.05)。首先,本研究设计的个案信息化管理平台可减少病人的用药偏差,对病人按照医嘱服用药物有一定的规范作用。其次,该平台还可记录疼痛评分,生成疼痛曲线,有助于医护人员根据病人报告的疼痛曲线进一步调整用药,从而减少爆发痛的发生。

3.3 个案信息化管理模式有利于提高病人疼痛相关知识掌握度和满意度 本研究构建的信息平台会定时发送与癌痛管理相关的推文,包括文字、图片、视频等多种形式,在一定程度上可提高病人对癌痛管理的认知水平,在潜移默化中改变病人的自我管理行为[17],有利于减少爆发痛的发生,这也是提高病人疼痛知识水平的原因之一。此外,信息平台可为病人提供24 h的实时沟通,及时解答病人疑问,在提高癌痛管理质量的同时,病人也可感受到医护人员的关心,进而提高了病人的满意度[18]。

综上所述,癌症病人出院后接受个案信息化管理模式有利于提高病人用药的正确执行率,减少爆发痛的发作次数,提高病人疼痛知识水平和满意度。该模式可为癌痛病人提供个体化、连续性和专业性强的口服阿片类药物服药管理。但本研究因样本量小,未系统收集阿片类药物相关不良反应的数据,因而存在一定的不足和局限性,未来可加大样本量做进一步探讨。

(作者贡献:芮小燕进行文章构思与设计、数据整理、统计学处理;芮小燕、阚亚楠进行研究的实施与可行性分析;戚俊、蒋露进行数据收集;芮小燕、阚亚楠进行论文撰写;王莉敏进行论文修订、整体质量控制及审校。本文无利益冲突。)