医护人员对腰椎间盘突出症中医护理体验的质性研究

吴丹 王翠娟 封燕琴

[摘要] 目的 探討腰椎间盘突出症中医护理方案临床实施后医护人员的体验，为腰椎间盘突出症中医护理方案优化提供参考依据。方法 采用目的抽样法，选取杭州市6家三级甲等中医医院及中西医结合医院熟悉腰椎间盘突出症中医护理方案的14名骨科及针灸推拿科护士长、中医护理骨干、高年资中医师进行深入访谈。运用Colaizzi分析法分析、提炼主题。结果 方案实施过程中，医护人员呈现正性和负性两种体验。正性体验主要是护士普遍认为该方案对腰椎间盘突出症临床护理指导意义重大，可提升中医护理能力以及提高疾病的关注度；负性体验包括辨证施护存在困惑、技术选择有不确定感、具体实施存在困难、技术应用有利益关系，以及统计评价带来护士的排斥。结论 需要进一步总结优化中医护理方案，提高其临床应用可操作性，简化统计流程，提高效果评价科学性，提升临床护士的中医护理能力并得到医生的配合，从而更好地落实腰椎间盘突出症中医护理方案。

[关键词] 腰椎间盘突出症；中医护理方案；质性研究

[中图分类号] R472      [文献标识码] A      [DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2023.14.020

A qualitative research on medical staffs experience of traditional Chinese medical nursing program for lumbar disc herniation

WU Dan， WANG Cuijuan， FENG Yanqin

Department of Orthopedic， Hangzhou Traditional Chinese Medicine Hospital， Hangzhou 310007， Zhejiang， China

[Abstract] Objective To explore the experience of medical staff after the clinical implementation of traditional Chinese medical （TCM） nursing program for lumbar disc herniation， and to provide reference for the optimization of the TCM nursing program. Methods A purposive sampling method was used to select 14 nurse leaders， TCM nursing cadres and senior TCM practitioners from orthopaedic and acupuncture and massage departments familiar with TCM nursing for lumbar disc herniation in six tertiary-level A Chinese medicine and combined Chinese and Western medicine hospitals in Hangzhou for in-depth interviews. The themes were analyzed and refined using Colaizzi analysis. Results During the implementation of the program， health care workers presented both positive and negative experiences. The positive experiences were mainly that the nurses generally felt that the program was significant in guiding clinical care for lumbar disc herniation， enhancing TCM nursing competence and increasing disease concern; the negative experiences included confusion in evidence-based care， uncertainty in technique selection， difficulties in specific implementation， interest in technique application， and rejection by nurses due to statistical evaluation. Conclusion There is a need to further summarize and optimize the TCM nursing protocol， improve the operability of its clinical application， simplify the statistical process， improve the scientific nature of effect evaluation， and enhance the TCM nursing competence of clinical nurses and the cooperation of doctors， so as to better implement the TCM nursing protocol for lumbar intervertebral disc herniation.

[Key words] Lumbar disc herniation; Traditional Chinese medical nursing; Qualitative research

自2013年国家中医药管理局发布《腰椎间盘突出症中医护理方案》至今，已有近十年时间，经过临床验证，该方案能进一步规范中医护理的临床应用，提供统一的专业指导，对临床护理工作有重要的指导意义，同时对提升护士中医护理内涵，培养中医护理思维，促进腰椎间盘突出症患者康复起到重要作用[1-2]。但在方案实施过程中也发现了一些问题，如地域性或医院配套设施的差异和文化的不同，导致开展中医护理技术方面也有差异，以及同一症状应用的中医护理技术过多、评价指标不客观、实施缺乏统一标准[3-4]等。因而临床护士对中医护理技术的应用和效果评价有很大困惑。所以，根据国家中医药管理局2013年同期发布的《关于加强中医护理工作的意见》[5]，在积极推广实施中医护理方案的同时，需及时对方案进行优化、完善。因此，本研究采用现象学研究方法，深入访谈医护人员在实施方案时的真实体验，了解方案的临床实施情况、中医护理技术应用情况以及效果评价方法，为中医护理技术合理有效的临床应用以及客观的效果评价提供参考。

1  资料与方法

1.1  一般资料

采用目的抽样法，选取杭州市6家三级甲等中医医院及中西医结合医院熟悉腰椎间盘突出症中医护理方案的14名骨科及针灸推拿科护士长、中医护理骨干、高年资中医师进行深入访谈。纳入标准：①工作时间≥5年；②熟悉腰椎间盘突出症中医护理方案；③言语表达清晰；④自愿参加本研究。根据样本量信息饱和原则，当访谈至13名时，主题开始饱和，最终访谈对象确定为14名，访谈对象一般资料见表1。本研究通过杭州市中医院伦理委员会审批（伦理审批号：2020LH001）。

1.2  方法

1.2.1  资料收集  采用现象学研究方法，以面对面、半结构化访谈收集资料。访谈前经过受访者知情同意，并介绍访谈目的、内容、方法，告知现场笔录、录音的必要性和保密原则，访谈地点选择在安静的会议室、治疗室或办公室。每次访谈时间为20～30min，全程录音。访谈期间，研究者同时用笔记录受访者的肢体动作、表情等，根据访谈情况及时调整问题，及时追问、回应。访谈提纲内容包括：“请谈谈對实施腰椎间盘突出症中医护理方案的感受”“实施方案过程中遇到过什么困惑吗？”“你觉得实施该方案后对护士、患者有什么影响？”“效果评价如何实施”“方案优化内容”等。

1.2.2  资料分析  访谈结束后24h内对访谈笔录、录音进行整理并反复听取录音，结合访谈笔记对肢体语言、表情等非语言信息进行补充，转录成文字稿后反馈于受访者，确认内容的真实性和有效性。采用Colaizzi分析法进行资料分析，共包含7个步骤：①仔细阅读所有访谈资料；②析取有重要意义的陈述；③对反复出现的观点进行编码；④将编码后的观点汇集；⑤写出详细、无遗漏的描述；⑥辨别出相似的观点；⑦返回参与者处求证。最终将获得的资料进行编码，并将共性部分归纳形成研究主题。

2  结果

2.1  方案实施正性体验

2.1.1  护士工作指导意义重大  14位受访者均表示该方案在临床实施过程中，对腰椎间盘突出症实施中医护理有指导意义。A护士：“低年资或者西医院校毕业的护士，可以根据方案的指引对患者进行整体的健康教育指导。”B护士：“给临床带来一个纲领性的指导性的建议，而且描述也比较清晰，可以实现护士的同质化护理。”H护士：“保守治疗患者中效果还是比较明显，给我们指明一个方向。”M医生：“方案整体还是比较规范、细致，对临床护理工作是有力的支持。”

2.1.2  中医护理能力提高  14位受访者中有9位表示能提升护士的中医护理能力。C护士：“我们在实施中医护理技术过程中，护士的自我技术和自信心方面也提升了。”H护士：“很多护士特别西医院校的护士来说，有了中医护理方案，会看一下患者舌苔大概是怎么样的，虽然不是很懂，但是大家会看一下，对中医方面也是一种熏陶。”I护士：“学习该方案的过程中，中医内涵和辨证施护的能力还是相对有提升的。”

2.1.3  护士疾病关注度提高  14位受访者中有7位表示，通过方案的学习与总结，不断提高和补充该疾病的专业知识，同时对患者关注度也会增加，对中医护理技术应用及时做好评价。A护士：“如果国家没有下发这个方案，大家也不会这么用心的去学习。”B护士：“能够促进患者快速康复，解决一些症状，对患者来说有一个积极的作用。”C护士：“对患者带来的好处，就是病程可能缩短了，症状缓解了，舒适性提高了。”E护士：“应用方案之后，对病情的了解可能更多一点了。”H护士：“既减少了患者的经济负担，又降低了患者的身体损伤。”I护士：“患者满意度会高一点，我们的人文关怀和关注度更高。

2.2  方案实施负性体验

2.2.1  辨证施护存在困惑  14位受访者均表示辨证施护是中医护理的核心内容，但如何正确辨证，做到辨证施护有一定困难。N医生：“辨证其实很复杂，要根据舌苔、脉象、症状、体征综合考虑。”F护士：“虽然是中医类院校毕业，也进行了中西医专科护士的培训，但很多时候我不知道怎么去辨证，到底是实证还是虚证，我不知道，心里害怕。”

2.2.2  技术选择有不确定感  14位受访者中有9位表示中医护理技术种类很多，需要根据医嘱来进行治疗。D护士：“技术有很多，但感觉都有效，但到底哪一种效果好，不确定。”G护士：“提到的一些中医的操作，平时用到的比较少，像中药塌渍、穴位注射，开展得比较少。”B护士：“医生开什么医嘱，就用什么技术。”J医生：“中药熏蒸是我们科室的明星技术，患者进来后都会进行这项治疗，别的技术一般不用。”I护士：“患者都希望用效果好、舒适感强且可以使用医保的中医护理技术，我不确定到底哪种技术效果好，所以，就多种技术联合应用，但会增加患者的住院成本。”

2.2.3  具体实施存在困惑  14位受访者中有9位表示，中医护理技术的具体应用在方案中并未详细说明，对临床工作造成困惑。C护士：“没有非常统一的标准，最好是有专家给我们一种建设性的意见，比如说艾灸多长时间，每天怎么做。”H护士：“临床中医护理技术种类较多，但究竟哪些治疗效果比较好，缺乏循证依据。”G护士：“具体操作应该把详细的取什么穴位，用什么药都要再罗列一下。”4位受访骨科医生均表示，由于刮痧、拔罐会在皮肤表面留下瘀斑，对术前皮肤准备有影响。M医生：“皮肤上都是瘀斑，我手术是没法做的，还是适当做一些熏蒸、热敷之类的对皮肤情况影响不大的操作。”

2.2.4  技术应用有利益关系  14位受访者中有6位表示，中医护理技术应用数量与科室的经济效益相关。A护士：“实施方案主要还不是为了方案实施，有的时候主要为了经济效益在实施，盲目增加中医护理技术。” F护士：“一方面，医院要求推广中医护理技术，增加科室效益，另一方面，医保没有配套收费项目，如果自费，患者负担太重。”

2.2.5  统计评价带来护士的排斥  方案主要由护士实施，9位受访护士均表示该方案在临床实施过程中，工作量较大，登记比较烦琐，效果评价过于主观，缺乏客观有效的标准。A护士：“我最大的感受就是给护士增加了很多工作量，统计比较烦琐，然后评价这方面可能不太科学。”D护士：“工作量实在是增加太多，真的是很多，还有一个就是效果的评价方式太复杂，不够直观，统计很烦琐。”G护士：“一些依从性满意、满意度，这种评价标准没有一个统一的标准，以护理人员的主观的一个评价比较为主，大大增加了护士的工作量。导致护士不愿意主动去实施方案，有一种无奈的表现。”

3  讨论

从访谈结果来看，护士对腰椎间盘突出症中医护理方案的实施有正性体验，因为方案为临床护士开展中医护理技术和进行中医护理的健康宣教起到很好的指导作用。方案内容比较详细规范，从辨证施术、辨证施药、辨证施膳、辨证施养等多个方面对腰椎间盘突出症的护理做了详细的阐述，体现了中医护理的特色，是一套相对全面、完善、实用的中医护理规范，为临床开展中医护理提供理论指导，尤其对一些低年资护士以及西医院校畢业的护士，提供统一的专业指导，对实现中医护理同质化有重要的指导作用。有研究显示，中医护理方案有助于腰椎间盘突出症患者缓解腰腿疼痛、麻木等症状，提升治疗效果，加快康复进程[6-7]，缩短住院时间，促进护患沟通，可有效提高患者对护理工作的依从性及满意度，充分发挥中医护理的特色和优势，从而提高专科中医护理质量[8-9]。

中医护理技术众多，由于各家医院各个科室都有各自的中医特色，硬件和软件的配置上有所差别，应用的中医护理技术也各有所不同。本研究访谈中，护士对方案的实施存在困惑，对中医护理技术选择有不确定感，辨证施护有困难，除了需要不断完善优化方案，还与护士中医护理知识不足、中医护理技术掌握不够有一定关系，需要通过系统培训中医基础理论、规范中医护理技术操作，同时还需要培养中医思维[10-11]，从而提升护士中医护理基础理论知识和辨证施护能力。

访谈的6家医院中，中药熏蒸、中药离子导入、艾灸、拔罐、中药热熨敷、穴位贴敷、耳穴贴压、刮痧这8项中医护理技术应用最为普遍。中药熏蒸、中药离子导入、艾灸、中药热熨敷舒适感强、即时效果明显，易被患者接受；耳穴贴压操作简单安全，即时止痛效果较好，费用低廉，临床应用较广泛。刮痧操作虽然疼痛感明显，但效果明显，目前中医护理门诊开展较多，但其“痧印”明显，影响医生进行术前皮肤准备，所以病房应用较少。另外，腕踝针、穴位注射属于三类中医护理技术，需要由经过专门培训且护理部备案的高年资护士操作[12]，穴位注射大多由针灸科医生操作，故临床应用相对较少。随着中医护理技术开展项目的增加，如何辨证施术，规范中医护理技术操作流程、保证技术的临床疗效，提高操作的安全性、舒适性，是护理人员最为关注的问题。

目前，方案中的中医护理评价指标过于主观，对护理效果只有“好、较好、一般、差”，缺乏量化指标和客观标准，护士只能凭借个人理解对护理效果进行评价，易造成结果偏倚。余佳等[13]在原评价表的基础上进行优化改良，有利于护士落实辨证施护和开展中医护理技术。也可以参考樊建楠等[14]的研究方法，制定出科学的腰椎间盘突出症中医护理方案效果评价体系，从而进行客观真实的效果评价。针对临床统计的问题，中国中医科学院广安门医院开发了一套适合中医医院的中医护理方案与效果评价系统，可对护理方案实施和评价工作进行一体化、精细化管理，开发、应用了中医护理方案结构化病历系统[15-16]，解决了护理操作与记录统一、标准化、可追溯等问题。由此可见，优化方案评价标准并推进信息化管理，有助于解决因评价统计导致护士工作量增加而影响方案实施积极性的问题。

提升临床护士中医护理能力是推广中医护理技术的关键，辨证施术是实施中医护理技术的核心，而辨证思维需要有一定的中医及中医护理的理论、知识和技术的积累。郑静霞等[17]通过问卷调查分析后发现，中医护理人才普遍缺乏，中医基础理论知识薄弱和技术操作不规范是目前存在的主要问题。因此，临床护理人员需要通过针对性的培训和学习来提高中医护理技术能力，以提高方案实施的效果。同时，现行中医护理骨干人才培养方式存在时间偏短、深度不够的问题[18]，需要建立长久的多渠道人才培养机制，进行多形式的理论培训，以促进中医护理在临床的开展。董玉红等[19]采用线上线下学习中医护理技术的模式，使得护士的中医理论知识和辨证施护能力明显提高；郁明明等[20]认为培训管理、规范标准和信息化建设能够改善中医护理人员的专业素质和应用技能，促使中医护理技术应用得到有效推广。

本研究通过访谈发现，护理人员对腰椎间盘突出症中医护理方案的可行性、合理性、可操作性都给予了高度的肯定，但在方案实施过程中也暴露了一些问题，如同一症状应用的中医护理技术过多，评价指标缺乏统一标准等。所以需要进一步总结优化方案，并提升临床护士的中医护理能力，并得到医生配合，从而更好的落实腰椎间盘突出症中医护理方案。

[参考文献][1] 高园， 何新荣， 孙玉勤. 新疆地区中医医院护理管理者对中医护理方案的认知调查[J]. 新疆中医药， 2018， 36（2）： 53–54.