标准化质量控制理念在超声医学科的应用研究

郑宇觐，刘 会，郭丹丹，张 波

中日友好医院超声医学科，北京 100029

近年来，超声医学发展迅速，在诸多疾病的诊断、治疗中发挥着重要作用，为临床医疗活动提供了有力支撑。与CT、MRI、PET/CT等影像学检查相比，超声检查的操作者依赖性更强，成像质量受患者生理特性、仪器参数调节等因素影响较大。因此，建立规范和完整的超声医学质量管理体系、运用科学合理的质量改进方法、开展相关质量管理研究，对提高医疗服务质量、保障患者医疗安全具有重要意义。北京协和医院超声医学科是国内最早建立的超声医学科之一，作为国家及北京市超声医学质量控制(下文简称“质控”)与改进中心的挂靠单位，建立了规范的质量管理体系，在临床实践中严格把控超声医疗质量安全，引领全国超声质控工作进程[1]。我院于2019年成为25家北京市超声质控中心首批哨点单位之一，本科室基于北京协和医院超声科 “医疗质量第一、医疗安全第一” “ PDCA持续改进” “全程质控、全科参与”的质量管理核心理念，建立了标准化质控体系并探究其应用效果，现将研究结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

本研究为回顾性分析，以中日友好医院接受超声检查的门诊、住院患者以及临床医师为研究对象。于预约中心收集2019年1—6月(质控体系建立前)、2021年1—6月(质控体系建立后)所有门诊、住院患者超声检查预约时间(由于2020年预约时间受疫情影响较大，该时段未纳入)，于医务处收集2019年1—6月(质控体系建立前)、2019年10月—2020年3月(质控体系建立后)超声科患者及临床医师满意度。同时收集2020—2021年超声医学科历次分层质控中深层质控环节涉及的所有患者超声检查报告、手术记录、病理学报告以及血管造影检查报告。

本研究已通过中日友好医院伦理审查委员会审批(审批号：2019-103-K71)，并豁免患者知情同意。

1.2 构建标准化质控体系

基于北京协和医院超声医学科质量管理核心理念(“医疗质量第一、医疗安全第一” “ PDCA持续改进” “全程质控、全科参与”)，构建中日友好医院超声医学科标准化质控体系。

1.2.1 “医疗质量第一、医疗安全第一”理念

医疗质量不仅是医疗机构赖以生存和可持续发展的关键所在，也是为患者提供优质医疗服务的基本保障[2]。北京协和医院超声医学科始终坚持“医疗质量第一、医疗安全第一”的宗旨，建设了“一套质量安全管理工作制度、一套报告标准规范、一支专业化队伍”的管理体系[1]。严格质控是把控超声医疗质量安全的重要防线，健全的制度是精细化管理的前提，本科室于2019年成立质控小组，由科主任总负责，小组成员逐步建立、完善质控制度及流程，科室全员参与质控工作，在全科树立“医疗质量第一”的核心理念，强化整体质控意识。

1.2.2 “PDCA持续改进”理念

美国质量管理专家休哈特首次将质量管理分为Plan(计划)、Do(执行)、Check(检查)及Act(处理)4个阶段[3]并提出“PDCA循环”这一概念，后由戴明进行宣传普及，故又称戴明环。20世纪90年代PDCA循环在医疗领域得以广泛应用，在改善临床疗效、降低成本、提高时效性等方面取得了良好效果。本科室以PDCA循环为基础，参照北京协和医院超声医学科质控模式，建立标准化质控体系，流程如下：

1.2.2.1 计划阶段(plan，P)

本科室面临的主要问题包括超声检查预约时间长、报告质量水平不一，导致患者及临床满意度均较低，原因可能是设备及工作站老化，预约及就诊流程复杂，缺少记录人员导致的检查效率低、人文关怀不足以及医师专业水平不均等，见图1。科室质控小组于2019年8月制定质控细则，开始实施分层质控(即从超声报告书写质量及超声诊断符合率两方面进行质控)。

图1 预约时间及报告质量相关影响因素

1.2.2.2 执行阶段(do，D)

(1)缩短预约及候诊时间

更新升级硬件：将诊室计算机统一化，维修、更换超声仪器。

加强信息化建设：优化超声工作站，报告系统实现一键引用、分类统计、结束计费、自助打印；启动自助预约及分时段预约，有效分流患者，减少患者候诊时间；预约叫号分诊一体，全面实现自动化。

优化服务流程：以减少甲状腺穿刺患者预约等候时间为例，通过增加自助缴费机、合并划价等方式减少患者排队次数，患者满意度显著上升[4]。

优化岗位设置：在尽量不增加科室人员数量的基础上增设床旁岗、会诊岗、造影岗、急诊介入岗、记录员岗等，设置急危重症及老幼孕等患者便捷通道，更好地满足临床及患者对超声造影、介入等项目的诊疗需求。

(2)提升报告质量

加强业务培训：超声检查的特点在于超声检查与出具诊断报告均由同一名医师独立完成，因此提升医师尤其是住院医师的诊断水平及报告质量尤为重要。对不同年资医师实施进阶式培训方案，严格进行岗前培训、考核合格后方能上岗。每周开展住培课程、住院医师读片、基于问题教学，每两周开展漏误诊病例学习、疑难病例讨论、英文文献汇报。利用国家远程医疗与互联网医学中心及“中日超声在线”微信公众平台开展远程教学，邀请国内外知名专家授课，内容包括专业课程、科研系列课程、超声前沿及超声新技术发展，以教带医、以教带研，全面提高各级超声医师的临床及科研水平，扩大社会影响力。

规范报告模版：结合临床需求及科室实际工作，由教学小组组织完善、更新报告模版，规范标准切面及报告描述，并根据日常工作动态调整。

1.2.2.3 检查(check，C)及处理(act，A)阶段

全科长期开展病例随访并进行深入学习，质控轮值小组每2周开展1次分层质控[5]，轮值小组成员包括副主任医师1名、主治医师1名、已完成规培的住院医师1名、在培住院医师1名及报告录入员1名。

分层质控包括基础质控及深层质控：(1)基础质控：从超声系统内随机抽取质控周期内每位上机医师(针对各部位肝胆胰脾、泌尿系、子宫附件、甲状腺、乳腺、血管)的超声报告4份，对报告书写质量进行质控；(2)深层质控：从电子病历平台/病理系统中查找质控周期内的病历(主要为泌尿外科、心脏血管外科)及所有病理报告，根据病理、手术记录或血管造影结果回溯相应超声报告，对超声诊断符合率进行质控。评估标准分为：A级(与电子病历/病理/血管造影结果基本相符)：提示X病变可能或X病变不除外、对病变风险程度进行划分等；B级(未定性诊断)：仅提示“占位”或“建议进一步检查”；C级(漏诊)；D级(误诊)。A、B级报告视为符合，C、D级报告视为不符合。

此外，针对产科筛查超声和危急值相关超声进行专项质控，前者重点评估标准切面图像留存是否合格，后者重点评估是否按要求及时上报危急值；针对疑难及误漏诊病例，作为科室业务学习的重点内容，定期进行全科汇报讨论；针对突发情况(如投诉或医疗纠纷病例)不定期进行总结、整改，质控结果由质控小组通过公共邮箱发给个人。

1.2.3 “全程质控、全科参与”理念

质控是一项系统工程，需要细化落实、形成闭环才能带动学科发展。本科室自2019年在超声仪器设备、转会诊、危急值报告、新技术准入以及应急预案等各个环节加强管理及制度建设，要求全科成员(包括医师、医辅人员及三生)参与质控，以实现全面、全员、全程持续督导。

1.3 评价指标

根据《超声医学专业质量管理控制指标专家共识(2018年版)》[6]及实际情况，对如下指标进行评价：(1)平均超声检查预约时间：指临床申请超声检查至患者接受检查的平均时间(在国家法定工作日的天数内进行计算)；(2)患者及临床满意度：每季度由医务处开展满意度调查，患者通过扫描二维码填写(评估指标包括候诊时间、服务态度、隐私保护、指导和解释)，临床医师由代表通过HIS系统填写(评估指标包括检查时间、检查项目、报告质量)，每项均为百分制，以平均分作为整体评分；(3)超声诊断符合率：计算方法见公式(1)，统计2020年、2021年历次深层质控中全部报告的平均超声诊断符合率(分层质控实施前无法统计超声诊断符合率)。

(1)

1.4 统计学处理

采用SPSS 26.0软件进行统计学分析，平均超声检查预约时间、患者及临床医师满意度符合正态分布，以均值±标准差表示，组间比较采用t检验；超声诊断符合率以百分数表示，组间比较采用χ2检验；采用线性回归分析超声诊断符合率与质量控制次数相关性，以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 质控体系建立前后超声检查预约时间比较

与标准化质控体系建立前(2019年1—6月)相比，体系建立后(2021年1—6月)的平均门诊及住院超声检查预约时间均缩短(表1)。

表1 标准化质控体系建立前后平均超声检查预约时间比较

2.2 质控体系建立前后患者及临床医师满意度比较

共纳入门诊患者3000例，住院患者1320例(包括33个病区，每个病区40例)。纳入33名临床医师(涉及33个病区，每个病区1名)。与标准化质控体系建立前(2019年1—6月)相比，体系建立后(2019年10月—2020年3月)的患者满意度、临床医师满意度得分均升高，差异均有统计学意义(P均<0.05)(表2)。

表2 标准化质控体系建立前后患者及临床医师满意度比较分)

2.3 质控体系建立后两年超声诊断符合率比较

共纳入16 367份超声检查报告，其中2020年共开展深层质控19次，纳入6641份报告，2021年共开展深层质控19次，纳入9726份报告。2021年超声诊断符合率高于2020年，差异有统计学意义(P=0.001)(表3)。标准化质控管理体系建立后两年平均超声诊断符合率达94%，以质控次数为自变量，超声诊断符合率为因变量绘制散点图，显示两者不存在明显线性相关(Pearson相关系数r=0.254，P=0.078)(图2)。

表3 2020年与2021年平均超声诊断符合率比较(%)

图2 质控次数与超声诊断符合率相关性散点图

3 讨论

超声医师需通过动态实时影像对疾病进行诊断，且报告质量依赖于操作者的水平，超声质控管理一直是医学质控的难点[6]。质控的规范化及标准化与患者诊疗的决策方向、目标、途径相关，我科基于北京协和医院超声医学科质控理念，建立标准化质控体系，在缩短预约时间、提高临床和患者满意度及超声诊断符合率方面取得初步成效。

首先，应坚持 “医疗质量第一、医疗安全第一”的核心理念，树立整体质控安全意识，在日常临床工作中以患者及临床需求为中心，明确岗位职责，注重服务质量。超声医学科作为平台科室，预约时间是一项重要的质量评价指标。与巨大的医疗需求相比，超声医师、超声诊室及超声仪器数量在全国范围内均处于短缺状态，全国超声医患比均值仅为0.26人/万人，且经济较发达地区短缺现象更为严重。本研究通过升级更新硬件、加强信息化建设、优化服务流程、增设合理岗位缩短了患者预约及候诊时间，至2020年底，本科室设备更换率达70%，仪器使用年限由(4.8±2.9)年降至(3.9±3.1)年，改造及新增诊室2间。田振等[7]采用信息化手段，改进预约模式、优化预约流程，减少了患者候诊时间及排队次数。随着科技发展，5G、人工智能等新型信息化手段层出不穷，促进质控管理向精细化、客观化、可视化发展以及质控工作的提质增效[8]。

其次，需合理使用质控工具使得质控过程更加全面、严谨、规范，其中以PDCA循环应用最为广泛，诸多研究证实PDCA持续改进可改善临床疗效、降低成本、提高满意度及效率[9-12]，其他质控工具还包括改进模型(model for improvement，MFI)、精益(lean)、六西格玛(Six Sigma)等，循环使用可持续提升管理及服务质量[13-14]。

超声诊断符合率是评价超声诊断质量的一项重要指标，可反映一段时间内超声科室的诊疗水平[6]。本研究通过加强专业培训，定期开展病例随访学习并不断总结，超声诊断符合率逐年上升，两年平均超声诊断符合率达94%，高于2019 年北京市水平(84%)[15]。陈俊君等[16]对随访病例进行细致、精确分类，并通过数据分析对容易误诊的疾病进行筛选，在超声诊断符合率数据基础上引入PDCA 循环管理，能够准确发现问题及存在的不足并进行改进。值得注意的是，准确充分的报告描述是超声诊断结论正确的前提，有助于超声医师鉴别诊断思路的训练以及临床医师全面评估病情，因此规范的报告书写是质控的基础。

最后，满意度是科室服务质量的综合体现，通过调查及反馈可及时获取临床诊疗中存在的问题以及患者和临床医师的建议，是质量安全持续改进的依据[10]。从耦合剂温度到专业水平，从候诊时间到隐私保护，医疗服务中的各个环节均可影响满意度评价[17-18]。超声质控不仅局限于规范图像及报告描述，也应对质控的全流程进行设计与布局，孙德胜等[19]除关注医疗安全外，还对各项核心制度的落实、流程的优化、教学与科研的推动及科室成员自主服务意识提升与科室文化认同等方面实施全程质量追踪管理及动态评估，提升了全员质控工作参与度，有助于形成常态、科学的长效机制，保持较高的患者及临床满意度。

本研究局限性：(1)在实际操作过程中，尤其是质控初期，部分数据记录不完整，且数据可靠性仍需不断提高；(2)缺乏针对不同年资医师、不同检查部位超声诊断符合率的分析。我国超声质控管理工作起步较晚，整体水平参差不齐，而本科室存在亚专业不足、质控体系及自动化不完善等问题，仍需在长期实践中不断探索、优化。

作者贡献：郑宇觐负责数据整理、分析及论文撰写；张波负责质控设计、督导及实施；刘会、郭丹丹负责质控细则制定及定期总结。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突