补益消徵方对晚期卵巢癌患者化学疗法“窗口期”免疫微环境的影响

丁忱欢，李 瑾，张 旭，李 鹤

上海交通大学医学院附属仁济医院（上海 200127）

卵巢癌病死率居妇科恶性肿瘤之首［1］。本病发病隐秘，早期症状不明显，确诊时通常已为晚期，且易对化学疗法（简称“化疗”）药物呈原发性耐药或继发性耐药，因此本病患者的5年生存率仅为30%～45%［2］。化疗联合免疫检查点抑制剂（immune check point blockade，ICB）等免疫治疗给卵巢癌的治疗带来了新的突破口［3］，然而单一的免疫治疗疗效不佳［4］。患者免疫功能处于严重抑制状态是导致免疫治疗失效的重要原因［5］。传统观念认为，化疗会抑制免疫系统，并干扰随后的免疫治疗。近年来研究［6］发现，化疗后肿瘤患者体内的免疫系统存在“窗口期”，即化疗导致的淋巴细胞减少可诱发机体免疫系统重建，淋巴细胞的减少启动了免疫自稳机制，在白介素-2（IL-2）、白介素-7（IL-7）等细胞因子的作用下，体内残余的淋巴细胞发生活跃增生，进而增强抗肿瘤的免疫应答。因此，化疗后免疫“窗口期”实施免疫治疗或许能发挥最佳疗效［7］。

上海市名中医秦亮甫教授认为卵巢癌患者因化疗药毒损阴伤阳，致五脏受累，正气虚弱，“癌毒”伏留难清，提出“增效减毒”的中西医结合治疗策略，临床上运用补益消徵方治疗卵巢癌化疗患者，取得了满意疗效。本研究通过观察补益消徵方对晚期卵巢癌患者化疗“窗口期”免疫细胞水平变化的影响，为中药降低化疗毒副作用，提高免疫治疗疗效提供科学证据。

1 资料与方法

1.1 病例选择

1.1.1 纳入标准 ①符合上皮性卵巢癌诊断标准［8］；②首次手术接受完全的分期及满意的肿瘤细胞减灭术，包括全子宫、子宫双附件、大网膜、阑尾切除及盆腹腔肿瘤种植灶切除（残留肿瘤大小≤1 cm），病理明确诊断为上皮性卵巢癌；③国际妇产科联合会（FIGO）卵巢癌分期标准［9］为晚期上皮性卵巢癌；④实施肿瘤细胞减灭术后进行传统化疗方案（紫杉醇+卡铂）；⑤ECOG 生活状态评分［10］0～2 分；⑥年龄18～80 岁；⑦入院7 d 内白细胞绝对计数>1.5×109/L，血小板计数>100×109/L，胆红素<1.25 倍正常值上限，丙氨酸转氨酶<2倍正常值上限，肌酐<142 μmoI/L或肌酐清除率>40 mL/min，心脏彩超射血分数（EF）正常；⑧患者及家属同意参加本研究，并签订知情同意书。

1.1.2 排除标准 ①按计划进行2 次剖腹探查术或行化疗后减瘤术的未复发者；②患有第2种肿瘤或其他肿瘤接受过手术治疗，其治疗与本次手术治疗复发卵巢癌相干扰，或影响本次手术治疗预后者；③已接受过其他化疗方案治疗者；④只计划进行姑息性手术治疗者；⑤合并疾病不适合手术和/或化学治疗者；⑥已接受过放射治疗、实验性治疗、激素治疗或生物制剂治疗者；⑦对临床试验过程中已知的任何药物有严重过敏史者；⑧既往病史表明存在严重合并症者。

1.1.3 剔除、脱落标准 ①依从性差，在治疗过程中使用方案禁止的药物，或中途要求更换治疗方案者；②发生严重不良反应，不宜继续接受治疗者；③治疗过程中随访中断，导致收集的资料不完善，无法对其治疗效果进行最终评价者。

1.2 一般资料 本研究病例均来自于2019年1月至2019年12月上海交通大学医学院附属仁济医院中医妇科收治的晚期上皮性卵巢癌患者，共计60例，随机分为治疗组与对照组，每组30 例。随机方法为采用SPSS软件随机区组分组，将随机数字秩次由小到大排序（秩次1～30 进入A 组，秩次31～60 进入B 组）分为 A、B组，每组30 例。本研究方案经上海交通大学医学院附属仁济医院伦理委员会批准（批准号：KY2019-133）。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 患者术后给予紫杉醇联合卡铂标准化化疗方案［8］。以1 个化疗周期为1 个疗程，共治疗6 个疗程。

1.3.2 治疗组 在对照组治疗措施的基础上，给予补益消徵方口服。药物组成：党参10 g，炙黄芪18 g，炒白芍10 g，炒白术10 g，半枝莲15 g，紫草9 g。中药均由上海交通大学医学院附属仁济医院药剂科制备，每日1剂，加水熬煮取汁400 mL，分装为2 袋，早晚分服。以1个化疗周期为1个疗程，共治疗6个疗程。

1.4 观察项目与方法

1.4.1 近期疗效 根据RECIST1.1 版［11］中的相关内容在治疗后第6 个月、12 个月评估临床疗效，分为完全缓解（CR）、部分缓解（PR）、疾病稳定（SD）和疾病进展（PD）。治疗有效率（%）＝（CR+PR）例数/总例数×100%。肿瘤控制率（%）＝（CR+PR+SD）例数/总例数×100%。

1.4.2 免疫细胞 分别于治疗前、化疗后7 d、化疗后14 d、化疗后28 d 检测所有患者的外周血免疫细胞水平，包括CD3+T 细胞、CD4+T 细胞、CD8+T 细胞、CD25+调节性T（Treg）细胞、CD4+T 细胞/CD8+T 细胞和自然杀伤（NK）细胞水平变化情况。

1.5 统计学方法 数据采用SPSS 22.0 软件进行统计分析。计量资料用±s表示，采用t检验，方差不齐时采用 Satterthwaite 法进行校正；等级资料采用秩和检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 试验完成情况及基线资料比较 试验过程中，治疗组脱落2 例（因严重化疗反应要求终止化疗1 例，随访中断1 例），对照组脱落3 例（均因严重化疗反应要求终止化疗），最终完成试验者55 例。治疗组28 例，平均年龄（58.85±2.00）岁；对照组27 例，平均年龄（61.19±1.57）岁。两组患者年龄差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 近期疗效比较 治疗组6 个月治疗有效率为53.57%、肿瘤控制率为85.71%，对照组分别为48.15%和77.78%，两组差异无统计学意义（P>0.05）；治疗组12个月治疗有效率为42.86%、肿瘤控制率为71.42%，分别优于对照组的33.33%和44.44%（P<0.05）。见表1。

表1 两组近期疗效比较（例）

2.3 外周血免疫细胞水平变化情况 治疗前，两组CD3+T 细胞、CD4+T 细胞、CD8+T 细胞、CD4+T 细胞/CD8+T 细胞、CD25+Treg 细胞、NK 细胞水平差异无统计学意义（P>0.05）。化疗后7 d 与治疗前组内比较，两组CD3+T 细胞、CD4+T 细胞、CD8+T 细胞、CD4+T 细胞/CD8+T 细胞、CD25+Treg 细胞水平降低（P<0.05）；化疗后14 d 与治疗前组内比较，对照组CD3+T 细胞、CD4+T 细胞、CD8+T 细胞、CD4+T 细胞/CD8+T 细胞、CD25+Treg 细胞水平降低（P<0.05），治疗组CD4+T细胞/CD8+T细胞水平降低（P<0.05）；化疗后28 d 与治疗前组内比较，治疗组CD3+T 细胞、CD4+T 细胞、CD8+T 细胞、CD4+T 细胞/CD8+T 细胞、CD25+Treg 细胞水平无明显差异（P>0.05），对照组CD4+T细胞、CD25+Treg细胞水平降低（P<0.05）。化疗后7 d 组间比较，治疗组CD3+T 细胞、CD4+T 细胞、CD8+T 细胞、CD4+T 细胞/CD8+T 细胞、CD25+Treg 细胞水平与对照组无明显差异（P>0.05）；化疗后14 d、化疗后28 d 组间比较，治疗组CD3+T 细胞、CD4+T 细胞、CD8+T细胞、CD25+Treg 细胞水平高于对照组（P<0.05）。见表2。

表2 两组外周血免疫细胞水平变化情况比较（±s）

表2 两组外周血免疫细胞水平变化情况比较（±s）

注：Treg细胞为调节性T细胞，NK细胞为自然杀伤细胞。与本组治疗前比较，*P<0.05；与对照组同期比较，#P<0.05。

NK细胞/%10.23±4.51 8.30±4.11 7.99±3.62*#12.11±3.89#9.93±3.57 8.10±3.72 6.09±3.22*8.41±2.89组别治疗组（n= 28）对照组（n=27）时点治疗前化疗后7 d化疗后14 d化疗后28 d治疗前化疗后7 d化疗后14 d化疗后28 d CD3+T细胞/%62.84±8.91 51.19±9.51*61.21±7.91#64.17±8.23#62.04±9.95 50.59±9.21*52.51±8.97*59.15±8.83 CD4+T细胞/%33.79±5.99 28.23±5.03*32.47±7.01#34.31±5.71#34.09±6.91 27.52±5.23*28.47±6.11*29.21±6.78*CD8+T细胞/%1.61±0.50 1.33±0.48*1.59±0.32#1.78±0.37#1.65±0.53 1.30±0.40*1.35±0.38*1.52±0.42 CD4+T细胞/CD8+T细胞2.44±0.32 2.01±0.39*1.84±0.41*2.62±0.43 2.54±0.41 2.11±0.39*1.60±0.43*2.32±0.42 CD25+Treg细胞/%20.12±5.81 14.44±5.23*19.31±5.32#22.01±4.92#19.32±6.07 13.74±5.87*14.81±6.32*16.17±5.92*

化疗后7 d 与治疗前组内比较，两组NK 细胞水平差异无统计学意义（P>0.05）；化疗后14 d 与治疗前组内比较，两组NK 细胞水平均下降（P<0.05）；化疗后28 d 与治疗前组内比较，两组NK 细胞水平差异无统计学意义（P>0.05）。化疗后7 d 组间比较，治疗组NK 细胞水平与对照组无明显差异（P>0.05）；化疗后14 d、化疗后28 d 组间比较，治疗组NK 细胞水平高于对照组（P<0.05）。见表2。

3 讨论

目前免疫治疗针对淋巴瘤等非实体瘤疗效显著，而实体瘤中除黑色素瘤、非小细胞肺癌等少数肿瘤外，大部分实体瘤疗效不佳［12］。尽管程序性死亡蛋白-1（PD-1）的单克隆抗体已经被批准用于微卫星不稳定性高及存在错配修复缺陷的包括卵巢癌在内的实体瘤的治疗［13］，但绝大部分肿瘤患者对单一的免疫治疗不敏感，故联合治疗逐渐成为提高免疫治疗疗效的重要手段。

紫杉醇和卡铂作为卵巢癌一线化疗药物，已有研究证实其与免疫治疗存在协同作用［14］。其原因在于化疗药物不仅直接作用于肿瘤细胞本身，还对效应性免疫细胞及固有免疫细胞的分化具有重要影响［15］。免疫治疗联合化疗能够显著增强T 细胞尤其是CD4+T 细胞的活化和树突状细胞的数量，促进具有抗肿瘤功能的免疫分子的表达，从而改善卵巢癌的生存结局。一项回顾性研究［16］显示，接受免疫治疗联合化疗的复发性卵巢癌患者，其生存时间显著延长，中位生存时间为18.3 个月。因此，如何对化疗后的免疫“窗口期”及时干预，改变免疫细胞的格局变化，使免疫治疗发挥最佳疗效可能是卵巢癌治疗的新思路。我们前期研究发现，卵巢癌患者化疗后12～14 d Treg 细胞水平显著下调，CD8+T 细胞分泌的细胞因子γ 干扰素（IFN-γ）明显增加，因此我们把化疗后12～14 d 定义为免疫“窗口期”，此时通过化疗诱导出现暂时性免疫重建，增强抗肿瘤免疫反应，很可能为免疫治疗提供了最佳时机［17］。

中医药在逆转卵巢癌患者耐药性，延长其生存时间，提高其生活质量等方面独具优势。补益消徵方为秦亮甫教授临床经验方，由党参、炙黄芪、炒白芍、炒白术、半枝莲、紫草组成。方中紫草味苦、性寒，主心腹邪气、五疸，善使血行而毒出，与半枝莲共奏清解癌毒之效，为君药；党参、炙黄芪益气健脾，为臣药；佐以炒白芍缓中止痛，炒白术和中益胃。本研究发现晚期卵巢癌患者化疗联合运用补益消徵方治疗具有良好疗效，可改善肿瘤免疫微环境。研究结果显示，治疗组CD3+T细胞、CD4+T 细胞、CD8+T 细胞、CD25+Treg 细胞水平在化疗后14 d 恢复至化疗前水平；对照组CD3+T 细胞、CD8+T 细胞在化疗后28 d 恢复至化疗前水平，CD4+T 细胞、CD25+Treg 细胞在化疗后28 d 仍未恢复至化疗前水平；两组NK 细胞水平均在化疗后14 d 开始下降，化疗后28 d 恢复至化疗前水平。上述提示中药能够促进CD3+T细胞、CD4+T细胞、CD8+T细胞、CD25+Treg细胞的分化，提升NK 细胞水平。由此可见，化疗后CD3+T 细胞、CD8+T 细胞水平随治疗时间延长而逐渐恢复；CD4+T 细胞、CD25+Treg 细胞水平随治疗时间延长而逐渐恢复，但难以恢复至正常水平；NK 细胞水平随治疗时间延长逐渐恢复。上述结果提示化疗后机体免疫系统经历了“淋巴细胞减少→淋巴细胞增生”的过程，说明化疗后出现淋巴细胞减少驱动的自稳性增殖。其可能的机制是化疗造成肿瘤个体免疫功能的低下或是免疫系统空间的释放，即免疫“窗口期”，为诱导特异性抗肿瘤免疫应答提供了可能。肿瘤化疗后选择合适时间点与免疫治疗（包括中医药疗法在内）联合应用，可诱导出优于单一免疫治疗的抗肿瘤效应。本研究结果提示，补益消徵方能够有效缩短各免疫细胞的恢复时间，提示中药存在正向调控化疗期间T 细胞、NK 细胞的作用，使得化疗后卵巢癌患者体内的免疫抑制暂时逆转，为进一步的免疫治疗提供良好的环境。