颅内蛛网膜囊肿手术治疗方法的探讨

胡小辉 杨珉* 许先平 张志强

颅内蛛网膜囊肿（intracranial arachnoid cyst，IAC）是一种存在于颅内的囊性病变，内含无色透明囊液，成分与脑脊液相同，发病率在儿童约2.6%、在成人约1.4%［1-2］。随年龄增长，囊液逐渐增多导致IAC 增大而产生占位效应，出现临床症状。目前，对于IAC 手术适应证、疗效及手术治疗方法的选择仍存在争论。本文回顾性分析32 例IAC 的临床资料，探讨IAC 的手术治疗方法、疗效及其适应证。

1 临床与方法

1.1 临床资料 收集2017 年8 月至2022 年8 月手术治疗的32 例IAC 患者的临床资料。32 例患者中，男22例，女10 例；年龄3～72 岁。病程5 d～10 年。常见症状为颅内压增高症状（头痛头晕、恶心呕吐、视乳头水肿）16 例，肢体轻度活动障碍5 例，频繁癫痫发作3 例，头围增大、智力障碍3 例，共济失调1 例，视力下降3 例，体检发现1 例。

1.2 影像学检查 所有患者均行头颅CT 或MRI 检查。IAC 在头颅CT 上表现为边缘清楚、比较均匀一致的圆形低密度影，与脑脊液密度相同，无明显增强效应。在头部MRI 上IAC 在T1 呈低信号，即黑色的，在T2 上是呈高信号，即白色的，与脑脊液信号完全一致，无明显增强效应。CT、MRI 均显示周围脑组织无明显水肿。囊肿直径为2～12（5.82±1.75）cm。位于侧裂区1l例，枕大池5 例，大脑半球7 例，桥小脑角3 例，鞍区3 例，小脑延髓池 1 例，脑室内2 例。

1.3 手术方法 32 例患者均在全身麻醉下行手术治疗。其中显微镜下囊肿切除术16 例，根据影像学检查，手术中取囊肿直径最大处开颅，显微镜下尽可能仔细分离囊肿壁至完全剥离，解剖开放邻近脑池，打通脑脊液回流通路。囊肿分流术7 例，术前CT 精确定位，钻孔后切开硬脑膜，打开囊腔，生理盐水缓慢反复冲洗囊腔，耳后枕部皮下安置分流泵，分流管远端经颈部、胸部皮下潜行至剑突下进入腹腔，置入腹腔内的分流管长度为20～40 cm。囊肿造瘘术9 例，据囊肿的位置设计切口，小骨窗后切开硬膜，显露囊肿，切开外侧囊壁，置入内镜，在囊肿与脑池或脑室最接近处尽可能多的切除囊壁造瘘，使囊肿腔与脑室或脑池充分交通。

2 结果

术后1～3 个月门诊随访1 次，复查CT 或MRI，明确囊肿有无缩小或复发、临床症状有无改善。此后每6～12 个月随访1 次，记录术后影像学上囊肿变化、临床症状改善情况。囊肿切除术16 例中，15 例术后囊肿缩小或消失，1 例术后囊肿无明显变化但症状缓解，16例症状缓解或消失；囊肿分流术7 例中，5 例术后囊肿缩小或消失，2 例术后因发生堵管导致囊肿复发再次行分流术，5 例症状缓解或消失；囊肿造瘘术9 例中，7 例术后囊肿缩小或消失，1 例术后囊肿无明显变化，1 例术后囊肿复发行囊肿切除术，8 例症状缓解或消失。

表1 不同手术组术后症状改善情况［n（%）］

表2 不同手术组术后囊肿变化情况［n（%）］

图1 颅内蛛网膜囊肿切除术

3 讨论

IAC 是脑脊液被一层蛛网膜包裹所形成囊状结构的先天性良性病变，少数为后天因素如颅脑创伤和炎性反应等所引起蛛网膜广泛粘连的结果［3］。头痛是IAC常见的症状，其他症状如头晕、恶心、呕吐、精神状态改变、共济失调、癫痫发作和视力下降等［4］，手术是治疗IAC 的主要方法［5］，目的是建立一个永久的囊腔-脑室或囊腔-蛛网膜下腔的通道，使脑脊液得以正常循环流动［6］。

手术治疗适应证：①出现颅内压增高表现（头痛、呕吐、视乳头水肿等）或导致局部脑组织受压移位出现局灶性神经功能缺损症状和体征；②伴有频繁癫痫发作，药物控制不佳；③囊内出血或严重脑积水；④虽无临床症状的儿童，但囊肿有增大趋势，影响脑发育；⑤无症状但囊肿直径大于3 cm 的儿童［7］。

手术治疗方法：（1）囊肿切除术：目前常用的手术方式，其目的在于清除囊液，切除囊壁，减少或消除囊壁细胞的分泌，打通脑池，建立脑脊液循环，解除其对脑组织的压迫，同时可行癫痫灶的切除。尽量全切囊肿壁、建立囊肿与脑池、蛛网膜下腔间的交通是预防术后复发的关键［8］。本组囊肿切除术16 例中，术后囊肿缩小或消失几率93.75%，术后囊肿无明显变化但症状缓解几率6.25%，症状缓解或消失几率100%。这种手术方式治疗IAC 疗效肯定，手术效果好，术后症状基本完全缓解。该手术有足够的操作空间、囊壁剥除完整，复发率低，止血彻底，并发症少，还可切除癫痫灶、控制癫痫［9］，可作为治疗颅内蛛网膜囊肿的首选方案。该手术使囊肿部位参与正常脑脊液循环，又切除病变、解除占位效应充分减压的优点，符合正常生理。但对于位置深、周围有重要功能结构、局部粘连紧密的病例常难以做到完全切除，手术创伤大、并发症多等。（2）囊肿分流术：是治疗IAC 一种简单有效的手术方法，使囊肿腔内的脑脊液通过分流而不断地缓慢流出，囊腔内压力逐渐降低，受压或移位的脑组织逐渐复位，最终囊肿脏层和壁层粘在一起，使囊肿消失，受压脑组织恢复，临床症状好转甚至消失。对于位置深，处于脑室内或脑重要功能区、位于颅底体积较小，囊肿暴露受限的IAC，立体定向下囊肿分流术尤为适用［10］。本组囊肿分流术7 例中，术后囊肿缩小或消失几率71.43%，术后因发生堵管导致囊肿复发再次行分流术几率28.57%，症状缓解或消失几率71.43%。与囊肿切除术比较，囊肿分流术后复发率较高，临床症状缓解率低，总体术后效果不如囊肿切除术好。该手术操作简便、创伤小，可避免突然减压所致的脑组织移位，但可能会有终身依赖分流的风险［11］，可能有过度引流、分流管堵塞、感染等并发症。其他不利因素包括分流管长期植入的排异反应和患者心理上的负担等，而且随着幼儿年龄的增长，存在还需要更换分流管的可能。（3）囊肿造瘘术：该手术方式主要是在神经内镜直视下切除部分囊壁，并将囊肿与邻近的脑室、脑池等造瘘打通，使其与蛛网膜下腔相通，相当于行内分流手术。本组囊肿造瘘术9 例中，术后囊肿缩小或消失几率77.78%，术后囊肿无明显变化几率11.11%，术后囊肿复发行囊肿切除术几率11.11%，症状缓解或消失几率88.89%。囊肿造瘘术后总体效果与囊肿分流术相当。该手术的优点主要有［12］：①单骨孔小骨瓣开颅，操作简便，属微创手术；②创面出血少，手术疗效可；③符合生理循环要求，不存在体内异物存留和堵塞等问题；④术后恢复快，减轻患者痛苦，缩短住院时间，降低费用。但也存在一定的风险：首先，神经内镜下手术止血困难，影响视野，通常还需要大量冲洗液长时间冲洗，易造成颅内积气导致颅内高压及诱发癫痫等，此外由于通道的限制，影响手术操作，可能因囊壁剥离或造瘘不充分导致囊肿复发［13］；其次，内镜手术造瘘口在术后一定时间内会逐渐闭合，囊肿缩小程度也有限，目前手术成功率还不如囊肿切除手术高，且对于癫痫症状控制并不明显，其长期随访结果仍逊于开颅囊肿切除术。

手术治疗IAC 旨在解除囊肿对脑组织的压迫并有利于脑组织发育或复位，使囊肿液纳入正常脑脊液循环，改善临床症状。手术方式的选择应根据患者年龄、囊肿部位、病程长短以及是否合并囊内出血、癫痫、脑积水等情况而定。对于有手术适应证的IAC 患者一旦确诊应尽早行开颅囊肿切除术，而对于部分囊肿切除术后复发、伴有脑积水、高龄患者不能耐受开颅手术或婴幼儿的治疗，则应考虑囊肿分流或造瘘手术［14］。总体而言，囊肿切除术治疗IAC，手术过程略复杂，手术创伤较大，但长期随访发现效果优良，复发少，并发症少［15］。因此，对于有手术指征的IAC 患者，囊肿切除术治疗IAC 应作为首选。